消化內鏡在小兒普外科疾病中的應用進展

趙紅梅 張文婷 游潔玉

湖南省兒童醫院消化營養科，長沙 410007

自1984年兒童消化內鏡技術首次開展以來，其診療水平飛速發展，兒童消化內鏡操作已由最初的胃腸鏡擴展至小腸鏡、超聲內鏡及膠囊內鏡，由單純的診斷性檢查進階到治療性操作[1]。許多既往需要外科手術治療的疾病，如食管良性狹窄、賁門失弛緩癥、先天性肥厚性幽門狹窄、消化道息肉、單純性闌尾炎等均可通過消化內鏡進行治療，且療效顯著、安全簡便、治療費用下降，帶來了良好的社會與經濟效益。但由于兒童年齡小，配合困難，且腔道狹小、腸腔壁薄，操作風險較成人大，需要醫師熟練掌握內鏡檢查技術后方可開展治療性操作。本文系統闡述消化內鏡在小兒普外科疾病中的應用進展。

一、食管良性狹窄

兒童食管狹窄臨床較常見，以良性狹窄為主，分為先天性狹窄和后天獲得性狹窄兩種，如食管膜或者蹼引起的狹窄、先天性食管纖維肌肉性狹窄、食管腐蝕傷或異物引起的狹窄、外科手術后吻合口狹窄、食管氣管瘺以及嚴重胃食管反流引起的狹窄等。主要表現為吞咽困難、嘔吐、嗆咳等，嚴重者還可引起反復呼吸道感染、營養吸收障礙及生長發育遲緩，甚至死亡。目前已開展的內鏡下治療方式有：內鏡下擴張術(三級球囊擴張術、探條擴張術)、內鏡下切開術、內鏡下支架置入術、內鏡下磁吻合術及局部藥物注射治療等。由于內鏡下治療具有創傷小、可維持腔道結構完整、術后恢復快、并發癥少等優點，因而成為兒童良性食管狹窄的主要治療方法，僅有極少數內鏡下治療失敗或懷疑有惡性轉化者才考慮外科手術干預[2-3]。

(一)內鏡下球囊或探條擴張術

內鏡下球囊或探條擴張術是大多食管良性狹窄的首選治療方案。球囊擴張術通過三級球囊的徑向力擴張狹窄環周的病變組織，引起狹窄部一處或幾處撕裂，從而緩解狹窄，可使近90%的食管狹窄患兒獲得臨床緩解；而探條擴張除徑向力作用外還有向前的剪切力作用[4]。最近一項Meta分析對比了在不同病因食管狹窄中使用探條和球囊擴張的情況，發現二者在緩解癥狀、12個月后復發率、術后出血或穿孔方面并無明顯差異[5]。但由于球囊擴張是在內鏡直視下完成，可避免反復放射線的輻射，故目前選擇內鏡下三級球囊擴張術更多。實施兒童三級球囊擴張術需注意以下幾點： ①球囊擴張器直徑大小的選擇需依據食管造影結果進行評估，擴張最終直徑以達到患兒拇指粗細即可，即“拇指原則”； ②為防止瘢痕大量增生，擴張間隔時間以1～2周為宜； ③擴張5次以上仍有反復狹窄者應考慮難治性食管狹窄，建議更改治療方式。內鏡下擴張術的主要并發癥有出血、穿孔、菌血癥、氣胸、膿胸、乳糜胸、縱隔氣腫、縱隔感染、膿腫及食管氣管瘺等，術前全面評估非常重要。另外，胸外科、普外科等多學科會診討論可為消化內鏡下治療保駕護航[6-7]。

(二)內鏡下狹窄切開術

既往對于難治性食管狹窄患兒多采取食管重建術，手術創傷大、并發癥多，且可能出現術后再狹窄或需要再手術。近年來，內鏡下切開術治療兒童難治性食管狹窄的報道越來越多，Tan等[8]使用內鏡下切開術治療兒童難治性食管吻合口狹窄，取得了較滿意的療效。Zhou等[9]近期報道了其對球囊擴張治療失敗的先天性食管狹窄、化學性燒傷及食管閉鎖術后狹窄患兒，采用內鏡下切開術、支架置入術或聯合治療，約73.3%的患兒獲得緩解。

(三)內鏡下支架置入術

內鏡下支架置入術也是難治性食管狹窄的重要治療手段。Wang等[10]對14例難治性食管狹窄患兒行全覆膜金屬支架置入術，取得良好療效。根據歐洲指南推薦支架置入適應證： ①食管中下段的短-中度狹窄，球囊擴張3～5次以上短期內仍反復狹窄； ②食管狹窄早期行球囊擴張治療，狹窄后擴張直徑>5 mm； ③有食管穿孔或食管瘺[11]。但目前尚無兒童專用全覆膜食管支架，需經消化道造影或CT及內鏡檢查評估后個體化定制。內鏡下支架置入注意事項包括： ①患兒年齡超過5歲； ②放置時狹窄段應位于支架中間，支架長度應比狹窄段長3～4 cm； ③置入時間不可過長，應根據患兒臨床表現及時調整；目前多數學者認為支架在體內放置時間以4～6周為宜，時間過長支架回收困難，時間過短難以達到滿意效果； ④支架置入術的主要并發癥為胸痛、嘔吐、支架移位、炎性息肉增生，遠期并發癥為再狹窄[11]。

(四)局部藥物治療

經內鏡于食管狹窄處注射藥物，常用藥物為激素和化療藥物，如曲安奈德、甲潑尼龍、絲裂霉素、博來霉素等。目前臨床應用較多的是曲氨奈德以及絲裂霉素；可與內鏡下擴張術、切開術聯合應用，以降低食管狹窄的復發率及所需擴張次數[12]。

(五)內鏡下磁吻合術

這是一種利用磁性材料之間的磁場作用力使受壓組織發生缺血壞死并脫落，同時使得相鄰組織與黏膜重新愈合的吻合方法。主要應用于狹窄處閉鎖或無法通過導絲接近閉鎖狀態的患兒。目前有少量關于內鏡下磁吻合術治療兒童食管狹窄獲成功的報道，但均存在病例數少、隨訪時間短的問題，遠期療效還有待進一步驗證[13]。

二、賁門失弛緩癥

賁門失弛緩癥(achalasia of cardia，AC)是一種罕見的原發性食管運動障礙性疾病，表現為食管下段括約肌松弛功能減退和食管蠕動減弱。目前AC的治療以降低食管下段括約肌壓力和緩解吞咽困難為主。傳統治療包括藥物治療、肉毒桿菌毒素注射、球囊擴張術以及Heller 肌切開術。國際食管疾病學會(International Society for Diseases of the Esophagus，ISDE)不建議將肉毒桿菌毒素注射作為兒童AC的首選，且認為內鏡下球囊擴張術療效有限，30%～75%的兒童后續需要手術治療[14]。外科Heller肌切開術因療效確切，被視為AC治療的標準術式，但創傷大、住院時間長、費用高，且可能出現穿孔、食管反流和狹窄等并發癥[15]。近年來，經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy，POEM)作為一種通過食管黏膜下隧道進行肌切開的內鏡微創技術，受到越來越多人的關注。2015年周平紅等[16]首次報道了我國應用POEM治療兒童AC的案例，手術成功率達96.3%，且無POEM相關并發癥發生；最長隨訪時間為38個月，癥狀緩解率達100%。劉超等[17]比較了腹腔鏡Heller術及POEM術在兒童AC中的療效，認為二者均可用于兒童AC的治療，療效確切，且術后均未發生食管狹窄及胃食管反流；而POEM術手術時間較短、出血量較少。ISDE指南已將POEM作為治療Ⅰ型和Ⅱ型賁門失弛緩癥的主要方法，以及Ⅲ型賁門失弛緩癥的優選療法。但存在重度糜爛性食管炎、嚴重凝血功能障礙、門靜脈高壓及既往曾接受過損傷食管黏膜完整性或導致黏膜下纖維化治療的患兒不宜行POEM[14]。POEM的并發癥主要有氣漏(皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、氣腹等) 、肺炎、發熱 (體溫≥38℃ )、嚴重術后疼痛、黏膜損傷、穿孔和反流等。氣體相關性不良反應在使用CO2供氣后發生率降低[27]。多數并發癥具有自限性，少數患兒予對癥處理后可緩解。胃食管反流是POEM的遠期并發癥。POEM術后初次療效評估通常在術后2～4周進行，包括主觀癥狀評估和胃鏡檢查，必要時復查食管測壓及鋇餐檢查等，之后每年復查1次主觀癥狀評估和胃鏡檢查[16]。

三、先天性肥厚性幽門狹窄

先天性肥厚性幽門狹窄(congenital hypertrophic pyloric stenosis,CHPS)是由于幽門環肌肥厚、增生，引起幽門管腔狹窄而導致的機械性幽門梗阻，是新生兒和嬰幼兒常見的消化道畸形之一。傳統治療方式多采用外科開腹和腹腔鏡下幽門環形肌切開術。腹腔鏡下手術相較于開腹手術，并發癥發生率大大降低，隨著經自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)的出現，POEM治療兒童AC以及經口內鏡下幽門環肌切開術(gastric peroral endoscopic myotomy，G-POEM)治療成人胃輕癱均有成功的報道[18]。2019年Kozlov等[19]首次報道了1例體重4 200 g的1月齡嬰兒行G-POEM，手術時間為65 min，術中無出血和(或)黏膜穿孔等并發癥發生。術后6 h即進食，次日出院，隨訪無幽門狹窄復發、肌切開術不完全等術后早期或晚期并發癥。近年來國內也逐步開展了G-POEM治療CHPS，張含花等[20]、Liu等[21]報道G-POEM可有效解除梗阻，緩解癥狀，術中無出血；雖部分患兒出現氣腹，但通過無菌穿刺針放氣、鈦夾封閉創面后緩解。術后隨訪患兒未再出現狹窄，且體重明顯增加。POEM可經黏膜下隧道直視下全層、完整切開肥厚、增生的幽門環肌，肌層切開深度精準，可有效解除幽門梗阻；由于保留了幽門管黏膜的完整，因而避免了繼發性幽門梗阻。CHPS多為6月齡以下小嬰兒，胃腔操作空間極有限、胃壁薄，因此要求行G-POEM的手術者具有豐富的內鏡手術經驗，術中應仔細選擇黏膜下隧道開口位置，縮短隧道長度，避免迷失方向。

四、胰膽道疾病

經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)在胰膽疾病的診治中具有重要作用。1976年首次使用成人十二指腸鏡成功對兒童行ERCP，隨后ERCP在兒童胰膽道疾病的應用逐步增加[22]。近年來MRCP對膽胰管疾病的診斷已具有較高的敏感度和特異度，取代了大部分診斷性ERCP。但在嬰兒中，MRCP可能無法顯示完整的肝外膽管，或者因患兒配合度欠佳而無法獲得清晰的圖像；在確診1歲以內嬰兒膽汁淤積性黃疸方面，ERCP更優于MRCP，可避免不必要的手術[23]。新生兒和嬰兒期膽汁淤積、膽道閉鎖不能通過影像學檢查明確時可選擇ERCP；1～6歲兒童ERCP最常見診斷是膽總管囊腫和膽總管結石；7～18歲ERCP 常見診斷是膽總管結石、胰腺炎和胰膽管損傷[24]。此外，ERCP在兒童膽道狹窄及膽管漏、胰腺分裂癥、先天性膽總管囊腫與胰膽管合流異常、胰管斷裂等疾病中的應用均已有報道，并取得了肯定的療效[25]。目前，兒童ERCP治療性操作中最常見的疾病是膽總管結石和慢性胰腺炎。ERCP取石包括內鏡下乳頭括約肌切開術、內鏡下乳頭括約肌球囊擴張術、網籃/球囊取石等，已成為治療膽總管結石的主流術式。對于胰腺炎，ERCP治療的主要目的是解除梗阻、引流胰液、緩解疼痛，包括內鏡下胰管括約肌切開術、內鏡下胰管擴張和胰管支架植入術等[26]。在行ERCP前應先排除胰腺炎的非解剖性病因，如感染、代謝疾病、全身性疾病、藥物誘發的胰腺炎和鈍挫傷。ERCP為有創性操作，其并發癥主要包括術后胰腺炎、出血、穿孔、應激性高血糖和感染等，以術后胰腺炎最多見，絕大多數患兒經過積極治療后可得到有效控制。國外兒童ERCP的并發癥發生率約10%，國內為7.2%～14.1%[23,27]。兒童十二指腸管腔小，操作空間有限、難度大，醫師操作熟練程度、術前嚴格評估、術式選擇可直接影響療效及并發癥發生的風險。文獻報道可根據患兒體重選擇相應十二指腸鏡，體重10 kg以下患兒首選兒童十二指腸鏡，體重10 kg以上患兒可使用成人十二指腸鏡，但需警惕壓迫患兒氣管，術中需動態觀察血氧飽和度[28]。

五、先天性十二指腸膈膜

先天性十二指腸膈膜(congenital duodenal membranes，CDM)是一種罕見病，發病率為1/40 000～1/9 000，表現為反復間歇性嘔吐，嘔吐物多為奶液或宿食，含或不含膽汁。CDM癥狀出現的早晚與隔膜孔大小有關，隔膜可位于十二指腸的任何部位，但以十二指腸第二段壺腹部多見[29]。CDM的傳統治療方式為開腹或腹腔鏡手術，雖療效明顯，但存在創傷大、術后恢復慢、腸粘連及梗阻的風險。日本學者Okamatsu等[30]于1989年首次報道胃鏡下電凝切除十二指腸膈膜，隨后越來越多的術式應用于CDM，如球囊擴張、切開、切除及激光等。國內外均有研究顯示內鏡下球囊擴張治療CDM有效，但單純球囊擴張存在狹窄復發的可能[31-32]。汪星等[33]報道采用內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)聯合或不聯合球囊擴張治療5例CMD，當膈膜位于十二指腸乳頭肛側時，在保護乳頭前提下可直接行ESD切除；當隔膜位于十二指腸乳頭口側時，則先行球囊擴張，使用超細內鏡通過膈膜孔探查乳頭開口位置，確定位置后再行ESD切除；5例均成功切除膈膜，且術中、術后無出血、穿孔等并發癥發生，隨訪26個月癥狀無反復。本中心已在內鏡下切除十二指腸隔膜6例，最長隨訪4年，癥狀無反復，生長發育良好。CDM內鏡治療的關鍵是識別膈膜與十二指腸乳頭的位置關系，以避免在治療過程中損傷十二指腸乳頭。膈膜?？拷改c乳頭，近2/3的患兒膈膜位于十二指腸乳頭肛側[34]。另外，鑒于兒童十二指腸空間有限且腸壁較薄，在膈膜切除前進行充分的黏膜下注射有助于避免切割過深，并確保病變安全切除。

六、闌尾炎

闌尾炎是小兒外科常見急癥，闌尾切除術是急性闌尾炎的首選治療方案，但無論是開腹手術還是腹腔鏡手術，術后都存在一定的切口疼痛、感染、切口疝、腹腔殘余膿腫、闌尾殘株炎、闌尾殘端瘺、出血、腸粘連及腸梗阻等風險。目前觀點認為闌尾并非無用器官，其具有分泌和免疫功能，并可能維持正常的結腸菌群。2012年我國劉冰熔教授首次提出了新的內鏡微創治療方案，即內鏡下逆行闌尾炎治療術(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)[35-36]。目前ERAT已成熟應用于成人急性單純闌尾炎患者，并取得良好效果。賈培麗等[37]比較了ERAT和腹腔鏡闌尾切除術治療兒童單純性闌尾炎的療效及安全性，ERAT組在術后進食時間、住院時間、費用及并發癥發生率方面均優于腹腔鏡闌尾切除術組，提示ERAT治療兒童單純性闌尾炎安全有效，且術后闌尾炎復發率低(6%)。ERAT主要適用于單純性闌尾炎，對存在壞疽、穿孔和闌尾周圍膿腫的復雜性闌尾炎目前仍需要外科干預。由于此前ERAT操作過程中需要X線輔助，增加了患兒放射暴露，對兒童患者不太適宜。因此國內專家在成人ERAT基礎上進行了改良，提出了超聲引導下ERAT同樣可以有效、安全地治療兒童單純性闌尾炎，且無放射性[38]。但操作者經驗、患兒體型及闌尾的解剖結構和位置可影響超聲檢查結果的準確性。成人ERAT操作一般無需麻醉，兒童由于配合度欠佳或無法耐受，一般需麻醉下進行。目前沒有ERAT專用的支架及網籃、球囊，操作時若存在糞石，可采取膽道用取石網籃/球囊，若糞石取出困難或闌尾腔狹窄梗阻，則可放置膽胰管塑料支架持續引流。術后當天即可進食并下床活動。術后1～2周可酌情復查闌尾超聲或行腸鏡評估，并根據情況取出支架[39]。ERAT的并發癥發生率低，主要包括闌尾插管失敗、治療后穿孔、支架自發脫出、復發性腹痛和復發性闌尾炎等。ERAT的困難之處在于內鏡下闌尾插管，兒童闌尾較成人細長，且位置特殊多變，與成人相比插管難度更高，因此對內鏡操作醫生的技術要求更嚴格。

七、消化道息肉及腫塊

胃腸道息肉是最常見的消化道良性腫瘤，內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)已成為胃腸息肉的首選治療方法。既往對于胃腸道巨大息肉(直徑≥3 cm)，尤其是十二指腸及小腸巨大息肉多采用外科手術治療[40]。外科手術雖然能夠有效切除病變，但創傷大、費用高。隨著兒童內鏡下治療技術的發展，內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)及分片黏膜切除術(endoscopic piecemeal mucosal resection,EPMR)逐步應用于兒童胃腸道息肉或腫塊的治療，大大提高了消化道巨大息肉內鏡下治療的有效性及安全性[41]。本中心回顧性研究發現，對于消化道巨大腸息肉，EPMR與外科手術療效相當，術中、術后并發癥少，術后禁食時間及住院時間顯著縮短，醫療費用大大降低[42]。尤其是對于十二指腸降段巨大息肉或腫塊，由于有乳突開口及鄰近胰膽等復雜結構，稍處理不當可能導致嚴重后果，即使外科手術也具有很大挑戰。但隨著內鏡技術的不斷改進，EMR、ESD、EPMR對兒童狹小腸道息肉或腫塊，甚至巨大息肉或腫塊也同樣安全、有效[43]。Huang等[44]報道了應用ESD成功切除1例5月齡嬰兒胃巨大息肉(直徑4.2 cm)，術中有少許出血予電凝止血后停止。由此可見，對于兒童巨大息肉，只要內鏡能發現的息肉幾乎都能在內鏡下切除，對于巨大息肉的切除方法，主要包括分片分段切除，并需加大電凝指數，采取長凝短切的模式，逐步套取。對于寬基息肉或腫塊，可采取EMR或ESD徹底清除。

八、經皮內鏡下胃/空腸造瘺

胃/空腸造瘺術曾是一項為了解決患兒進食通道的外科手術。自1980年經皮內鏡下胃/空腸造瘺技術(percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy,PEG/J)應用于臨床以來，由于其具有操作簡便及并發癥少的優勢，目前PEG/J在歐美和日本等國家已完全替代外科胃造瘺術，成為長期腸內營養支持患兒的首選方法，但國內醫務人員對該項技術的關注度并不十分普遍。該技術操作僅需熟練掌握胃鏡檢查即可進行，但操作前需掌握好適應證和禁忌證。PEG/J適應證： ①各種神經系統疾病導致吞咽困難，需要3個月以上營養支持； ②顱面部畸形，需要較長時間的營養支持； ③腫瘤伴有營養不良； ④重度胃食管反流，反復吸入性肺炎[45]。PEG/J絕對禁忌證： ①出凝血功能障礙未糾正前禁忌PEG/J； ②腹膜炎； ③口咽喉部梗阻無法置入胃鏡； ④嚴重疾病急性期。PEG/J相對禁忌證： ①嚴重腹水，各種原因造成腹壁透光點不明； ②間位結腸和肝臟，既往復雜手術后解剖變異； ③嚴重脊柱后側凸畸形； ④免疫缺陷病。隨著內鏡技術的發展，該項技術在兒童中的應用也逐漸開展起來，據報道，目前最小體重(2.3 kg)嬰兒已經成功進行了PEG/J[46]。

九、術中消化內鏡輔助及聯合內鏡治療

近年來，消化內鏡在兒童外科手術中的聯合應用越來越廣泛，尤其是不明原因的消化道出血、小腸多發息肉及無法定性的小腸病變，外科手術或腹腔鏡探查具有較大的盲目性及局限性，術中聯合消化內鏡檢查及內鏡下治療不僅能提高外科手術的陽性率及治療效果，更能減輕患兒創傷及并發癥的發生風險。本中心在診治Peutz-Jegher綜合征的過程中，對于消化道難治性息肉尤其是小腸深部多發息肉，應用腹腔鏡輔助小腸鏡下切除腸道深部多發巨大息肉取得了良好的效果，安全性高，并發癥少，有利于患兒更長時間處于無息肉狀態，是值得積極推廣的聯合微創技術[47]。

十、展望與思考

隨著內鏡技術的飛速發展，兒童內鏡下治療以及術中內鏡聯合的應用越來越廣泛[48]。借鑒成人內鏡診治的先進經驗，兒童消化內鏡技術正迅速發展，越來越多的兒童普外科疾病可以內鏡下經自然腔道治療。但是，目前很多技術如POEM、G-POEM、內鏡下治療CDM均只有小樣本的回顧性研究報道，如何把握適應證、評價安全性及術后長期療效，仍需大樣本、前瞻性、長期隨訪性研究來明確，進而形成適用于兒童的內鏡操作規范、共識或指南。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為趙紅梅、張文婷，論文撰寫為趙紅梅、張文婷，論文指導游潔玉