基于護士的抗凝管理模式對肝素抗凝血液濾過患者效果的影響

葉婷 馬柱儀 李嘉欣

[摘要]目的探討肝素抗凝血液濾過在護士的抗凝管理模式下對患者效果的臨床研究。方法選取東莞市人民醫院重癥醫學科2018年12月至2020年7月收治的住院并實施肝素抗凝血液濾過治療患者200例。按照隨機數字表法將患者分為研究組和常規組，每組各100例。研究組針對患者積極實施肝素抗凝血液濾過方式治療，常規組均實施以醫師為主導的抗凝方式干預。比較兩組患者抗凝濾器使用壽命、尿素氮、凝血酶原時間、部分活化凝血酶原時間、血小板含量、紅細胞懸液、血漿等。結果研究組抗凝濾器使用壽命為（41.11±7.20）h，明顯高于常規組的（29.03 ±2.18）h，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組的肌酐為（102.27±11.58）mg、尿素氮為（5.78±1.68）mmol/L，低于常規組的（138.20±12.77）mg和（7.89±1.67）mmol/L，差異有統計學意義（P<0.05）。干預后，研究組凝血酶原時間和部分活化凝血酶原時間分別為（8.2 ±2.3）s 和（67.5±10.5）s，均短于常規組的（11.8±3.2）s和（82.6±12.5）s，差異有統計學意義（P<0.05），研究組血小板含量水平、紅細胞懸液水平及血漿水平分別為（162.1 土25.2）x 109/L（260.5±45.8）ml和（208.1 ±34.8）ml，均明顯高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），研究組護士的護理觀察、交流溝通、專業技術水平以及感染防護等臨床護理能力得分分別為（9.23±0.11）、（8.45±1.21）、（9.43±0.45）、（8.67±1.01）分，均明顯高于常規組護士，差異有統計學意義（P<0.05）。結論靜脈血液濾過抗凝可以延長濾器壽命，并提高溶質清除，同時增加紅細胞輸注量，促進患者臨床指標的改善以及身體康復，并且有效提高醫護人員的工作能力，值得臨床推廣。

[關鍵詞]臨床護理;抗凝管理;肝素抗凝;血液濾過

[中圖分類號]R473??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）05-0010-04

Effect of nurse based anticoagulation management model on patients with heparin anticoagulation hemofiltration

YE Ting??? MA Zhuyi??? LI Jiaxin

Department of Critical Medicine，Dongguan People's Hospital，Guangdong，Dongguan 523000，China

[Abstract]Objective To explore the clinical effect of heparin anticoagulant hemofiltration on patients under the anticoagulant management mode of nurses. Methods A total of 200 patients admitted to the Department of Critical Medicine，Dongguan People's Hospital from December 2018 to July 2020 and receiving heparin anticoagulant hemfiltration therapy were selected. Patients were divided into study group and routine group according to random number table method，with 100 cases in each group. The study group actively implemented heparin anticoagulant hemofiltration treatment for patients，while the conventional group implemented physician-led anticoagulant intervention. Filter life，urea nitrogen，prothrombin time （PT），partially activated prothrombin time （APTT），platelet content，erythrocyte suspension and plasma levels were compared between the two groups. Results The service life of anticoagulant filter in study group was （41.11±7.20）h，which was significantly higher than that in routine group （29.03±2.18）h，with statistically significant difference （P<0.05）. The creatinine and urea nitrogen in the study group were （102.27±11.58）mg and （5.78±1.68）mmol/L，which were lower than those in the control group （138.20±12.77）mg and （7.89±1.67）mmol/L，with statistically significant differences （P<0.05）. The prothrombin time and partial activation prothrombin time of the study group were （8.2 ±2.3）s and （67.5 ±10.5）s，respectively，which were shorter than those of the control group （[11.8±3.2]s and [82.6 ±12.5]s），with statistically significant differences （P<0.05）. The levels of platelet content，erythrocyte suspension and plasma in the study group were （162.1±25.2）×10/L，（260.5±45.8）ml and （208.1 ±34.8）ml，respectively，which were significantly higher than those in the routine group，with statistically significant differences （P<0.05）. The scores of nursing observation，communication，professional skill level and infection prevention in the study group were （9.23 ±0.11），（8.45 ±1.21），（9.43 ±0.45），（8.67±1.01），respectively，which were significantly higher than those in the conventional group，with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion Intravenous hemofiltration anticoagulation can prolong the filter life，improve solute clearance，increase red blood cell transfusion volume，promote the improvement of patients' clinical indicators and physical rehabilitation，and effectively improve the work ability of medical staff，which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Clinical nursing;Anticoagulation management;Heparin anticoagulation;Blood filtration

目前臨床實踐操作中，在針對腎臟疾病、重癥胰腺炎、重癥感染以及多臟器衰竭患者等實施救治過程中，血液濾過已經得到廣泛使用，且效果較為良好。既往在血液濾過之前實施抗凝管理，主要是以醫生為主，由醫生開具抗凝處方，指定肝素首要用量以及后續追加用量，護士嚴格按照醫囑完成操作，并由護士對后續干預過程實施嚴密監測管理，一旦發現異常，及時告知并配合醫生完成急救處理[1]。盡管這種方式具有明顯的效果，但醫護互動不足，因此還有極大的提升空間。肝素抗凝治療可在一定程度上改善患者的肌酐、血小板含量以及血漿水平，進而提升患者的臨床效果[2-3]。而應用抗凝管理模式可及時調整患者的治療用藥劑量，間接起到提升患者用藥效率的良好作用，使患者的肌酐、血小板含量以及血漿水平得到更明顯的改善。我院積極開展相關研究，現報道如下。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

選取東莞市人民醫院重癥醫學科2018年12月至2020年7月收治的住院并實施肝素抗凝血液濾過治療患者200例。納入標準：以泵入肝素稀釋液實現抗凝，且未同時實施魚精蛋白拮抗干預者。排除標準：①血小板數值明顯偏低;②具有相關肝素使用禁忌證;③干預過程中死亡及脫離研究病例。按照隨機數字表法將患者分為研究組和常規組，每組各100例。其中研究組男36例、女64例，平均年齡（63.4±10.3）歲;常規組男55例、女45例，平均年齡（66.1±10.2）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過本院醫學倫理委員會批準，參與研究者均簽署知情同意書。

1.2??? 方法

常規組均實施以醫師為主導的抗凝方式干預，醫師在開具抗凝處方過程中，明確肝素首劑用量以及后續具體追加用量。由護士負責，觀察并嚴格記錄血液濾過時的TMP值、靜脈壓數值以及濾器、管路凝血情況。

研究組針對患者積極實施肝素抗凝血液濾過方式治療，明確肝素首劑用量及其后續具體用量。由醫師牽頭，護士參與，嚴格依照不同患者的具體病情，科學研究制訂全血凝固時間（activated clotting time of wholeblood，ACT）抗凝目標，嚴格按照要求付諸實施，醫師積極主動指導，嚴格執行抗凝操作技術相關要求。按照患者的具體情況，按時檢測其ACT 值、跨膜壓（transmembrane pressure，TMP）靜脈壓數值、濾器及管路凝血實際情況，及時調整肝素泵入速率，保證所設ACT值以及肝素用量在科學有效范圍內。一旦發現非正常情況，及時告知醫生并緊密配合完成處理以及后續調整，防止發生嚴重后果。一旦TMP、靜脈壓超過指標限定值，則立即停止用藥，先行沖管，及時告知醫師，并配合醫師進行更改肝素用量等處理[4]。

1.3??? 觀察指標

①觀察兩組患者肌酐、尿素氮和抗凝濾器的使用壽命;②觀察兩組患者治療前后凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）的變化情況;③觀察兩組患者血小板含量、紅細胞懸液和血漿的變化情況;④采用自擬的臨床護理能力評分量表，觀察護士的臨床護理能力，主要分為護理觀察能力、交流溝通能力、專業技術水平以及感染防護能力等，滿分10分，評分越高，效果越顯著。本研究調查表信度系數Cronbach，s a=0.935，問卷回收率為100%。

1.4??? 統計學處理

2??? 結果

2.1??? 兩組患者肌酐、尿素氮和抗凝濾器的使用壽命比較

研究組抗凝濾器使用壽命明顯高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），研究組的肌酐、尿素氮低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2??? 兩組患者治療前后PT和APTT水平比較

干預后，兩組患者的PT和APTT水平均低于治療前，且研究組患者PT和APTT水平均低于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3??? 兩組患者血小板含量、紅細胞懸液和血漿水平比較

研究組患者血小板含量、紅細胞懸液及血漿水平明顯高于常規組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4??? 兩組護士臨床護理能力比較

研究組護士的護理觀察、交流溝通、專業技術水平以及感染防護等臨床護理能力明顯高于常規組護士，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3??? 討論

本研究結果顯示，兩組患者的肌酐、血小板含量以及血漿水平出現明顯差異，提示應用抗凝模式進行管理的一組患者相比于常規管理的患者肌酐、血小板含量以及血漿水平得到明顯改善。研究組抗凝濾器使用壽命長于常規組，差異有統計學意義（P<0.05），肝素抗凝的原理主要是在使用抗凝濾器時泵入肝素，應用肝素抗凝管理模式后，可使臨床醫師通過及時調整治療劑量，給予患者最佳的治療方案，進而使患者獲得最佳的臨床藥效，進一步降低患者血液在經過抗凝濾器及血管通路期間出現凝血現象的風險，從而延長了血管通路及過濾器中血液出現凝固狀態的時間，并延長抗凝濾器的使用時間，在一定程度上達到了節約資源的目的[5-7]。代明今等[8]研究提出抗凝濾器使用壽命可延長至40 h，不僅能提高治療連續靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH），也清除了人體蛋白質代謝的主要產物——血尿素氮，與本研究結論相符。肝素的運作機制主要是通過抗凝濾器泵人使其發揮自身功能，使進入身體內的血液不具有凝血作用，為患者出現各種出血并發癥起到了一定的預防作用[9-10]。使用部分抗凝CVVH治療后，患者體內凝血酶原時間與活化的部分凝血活酶時間明顯短于治療前，提示其對患者凝血功能有重要影響。因此，使用抗凝方案可對患者自身凝血功能產生積極影響，使用局部肝素抗凝治療的患者輸注紅細胞懸液量與未使用部分抗凝CVVH治療的常規組患者無明顯差異，提示局部肝素抗凝對降低患者出血的風險存在一定的影響[11-12]。本研究結果提示，應用肝素抗凝管理模式的研究組患者PT、APTT、紅細胞懸液3項指標水平均明顯優于常規組患者，提示在應用抗凝管理模式的基礎上實施抗凝CVVH治療有利于臨床醫師及時調整肝素抗凝治療方案，以達到為患者提供可獲得最佳臨床藥效的治療方案，促進PT、APTT、紅細胞懸液3項指標水平的改善。與以上研究結論相符。

在實施肝素抗凝管理模式的過程中，通過實時觀察患者的臨床指標水平變化情況進行臨床方案調整，在一定程度上提升了臨床醫師及護士的工作質量以及工作能力[13-14]。趙丹等[15]研究提示肝素抗凝管理模式發揮提高患者臨床療效、改善臨床指標等效果的途徑之一是提升臨床工作人員的工作能力。本研究中負責實施肝素抗凝管理模式的醫護人員相比于常規組具有更高的護理觀察能力、交流溝通能力、專業技術水平、感染防護能力水平，與以上研究結論相符。

綜上所述，靜脈血液濾過抗凝可以延長濾器使用壽命，促進溶質清除，同時增加紅細胞輸注量，促進患者臨床指標改善及身體康復，并且能有效提高醫護人員的工作能力，值得臨床推廣。本研究主要由護理人員主導，缺乏高年資醫師進行指導，有待在下一步研究中改進。

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