新生兒壞死性小腸結腸炎診治進展

龍雪峰

摘要：壞死性小腸結腸炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）是新生兒重癥監護室（neonatal intensive care unit，NCIU）常見的消化道疾病之一，主要是由各種細胞因子（IL-1、IL-8、IFN-γ等）大量釋放引起的宿主自身免疫性損傷，其疾病發生與病情進展均與免疫功能紊亂存在關聯性。NEC早期采取內科非手術治療，50%需外科干預，術后死亡率在20%～50%之間，累及全小腸者死亡率可高達100%。本病高危因素諸多，例如早產、低出生體重兒，窒息致缺血、缺氧，腸道喂養不當引起的腸道損傷、腸黏膜缺氧缺血等，宮內感染、新生兒感染，臍靜脈插管感染，其他如發紺性先天性心臟病等，具有較高的病死率。故臨床積極開展診治干預顯得尤為必要。

關鍵詞：新生兒;壞死性小腸結腸炎;臨床診斷;治療方案

【中圖分類號】 ?R516.1【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）13--02

壞死性小腸結腸炎（Necrotizing enterocolitis，NEC）屬于新生兒科嚴重的一種腸道炎癥性疾病，好發于早產兒;本病以腹脹、嘔吐、便血等癥狀為主要臨床表現，早期癥狀不明顯，常表現為腹脹或嘔吐，不易與消化道梗阻、消化道畸形鑒別，病情容易進展;隨著病程進展，可能出現消化道穿孔、休克等癥狀，對患兒生命安全構成嚴重威脅[1-2]。目前，臨床針對NEC常規采取的診斷方法為X線平片檢查與非特異的血清學檢查，但X線平片檢查對早期患兒癥狀顯示不明確，靈敏度、特異性偏低[3]。本文對近些年臨床探討的新生兒壞死性小腸結腸炎診治方案相關研究進行綜述，為今后新生兒及小兒外科醫師合理選擇診斷方法及手術干預時機選擇提供依據和參考。

1.NEC診斷及診斷技術

1.1臨床表現：如患兒存在NEC高危因素，同時患兒出現喂養不耐受、食欲減退、體溫波動、間隙性呼吸暫停、腹脹、嘔吐或血便，查體可見腹部膨隆、腸型、甚至腹部紅腫、觸痛反應、晚期可出現脈搏細弱、肢端冷，皮膚花斑等外周循環差的表現，要高度懷疑NEC。

1.2影像學技術

1.2.1腹部X線片

NEC患兒行腹部X線片檢查，能夠觀察到腸腔擴張、腸壁積氣、腸壁間隙增寬、腸袢固定、門靜脈積氣、腹腔積液、氣腹等征象[4]。但這種檢查容易受患兒胎齡及體重影響，導致結果出現偏差。因此，臨床通常將X線片檢查結果與其他檢測手段結果聯合參考，并密切結合臨床做出最終診斷。

1.2.2近紅外光譜技術

隨著研究的深入，有學者發現，NEC發病與患兒腸壁缺血缺氧存在密切聯系;因此，提出通過使用近紅外光譜技術對NEC患兒腸管血氧飽和度進行測定，可作為NEC臨床輔助診斷的重要手段[5]。近紅外光譜技術具有操作簡便、無創等優勢，目前在臨床各種實質性臟器的血氧飽和度測定中得到廣泛應用，其能夠通過探測患兒腸系膜血氧飽和度以判定腸道局部血流灌注情況。張敬華、張煉、梁紅[6]等人報道中指出，NEC組早產兒生后1周內腹部組織氧飽和度（StO2）均值明顯低于無NEC組;提示腹部近紅外光譜監測可能為預測NEC提供幫助。值得注意的是，該技術在進行數據測量期間，結果容易受患兒哭鬧，扭動等因素干擾;檢測人員在實際工作中需要協助家長共同安撫患兒，確保探頭與患兒腹壁貼合牢固，以獲得準確的測量數據。

1.2.3腹部超聲檢查

近年來，隨著影像學技術不斷發展、超聲探頭分辨率提高，腹部超聲以簡單便捷、實時性、動態等優勢在臨床NEC診治過程中逐漸得到廣泛應用。腹部超聲能夠有效避免X線片的放射性損傷，且對患兒腸道蠕動、腸壁灌注及腹腔液體情況進行反映[7-8]。李燕、于瑞娜、王嬌嬌[9]等人研究發現，腸道超聲能夠準確評估NEC患兒腸蠕動、腸壁厚度及血供、腹腔積液等征象，且腸蠕動、腹腔積液深度、腹腔積液性質3項指標聯合應用可對患兒是否需要行急性期手術進行預測。張寧、楊秀玲[10]等學者報道中也指出，腹部X線評分量表（DAAS）聯合腹部超聲檢查的診斷一致率、敏感度、特異性均在85%以上，診斷效能的曲線下面積高達0.98，能較好的識別NEC。

1.3實驗室指標

1.3.1沉默信息調節因子2相關酶1（SIRT1）

SIRT1是一種重要的抗炎、抗氧化應激蛋白，其具有維持穩態與細胞生存的作用，該指標與機體炎癥、氧化應激反應等存在密切聯系，臨床多項研究發現，炎癥性腸病患者機體SIRT1含量呈低水平，其在NEC疾病的發生及發展中發揮重要作用[11]。SIRT1抗炎、抗氧化的機制是通過去乙?；诤艘蜃樱∟F）-κB亞單位RelA/ p65中發揮作用，從而對NF-κB與核內炎癥基因的結合產生抑制;該物質也可保護人體免受各種慢性炎癥的持續性損傷。CHEN[12]等人研究發現，將SIRT1激動劑預處理方案實施于高應激狀態（如缺血、缺氧等）的患者，能夠有效緩解腦、心臟、腎臟等組織器官的損傷;且通過增加機體SIRT1的表達，還可對Caspase-3表達起到抑制作用，以減少心肌細胞的凋亡，有效保護心肌細胞。隨著NEC病情的持續加重，患兒腸上皮黏膜屏障不斷遭到損傷、破壞，容易導致機體大量分泌炎癥因子、產生氧化反應，上皮屏障穩定性遭到進一步破壞，導致NF-κB活化，從而抑制SIRT1的表達。劉欣、王群、陶旭煒[13]等學者也指出，NEC患兒血清SIRT1水平明顯下降，且該指標與NEC病情進展有關。劉剛、譚蔚、李世榮[14]等人報道顯示，SIRT1的敏感度高達94. 70% 、特異度為89. 50%，NEC的早期診斷有一定參考價值。

1.3.2尿腸型脂肪酸結合蛋白（I-FABP）與CBG聯合檢測

I-FABP主要分布于胃腸道黏膜，當人體胃腸道出現損傷時，可經腎臟排出體外;相關報道指出，尿液內I- FABP含量升高可導致NEC預后不良的風險增加，該指標對NEC具有一定診斷價值[15]。β-葡萄糖苷酶（CBG）屬于纖維素酶，主要分布于腸系膜，該物質能夠對纖維素發揮水解作用，形成葡萄糖;當腸道受擠壓或因缺氧缺血發生壞死時，CBG水平升高，檢測該指標異常提示腸道產生病理變化，其可對早期腸道損傷情況進行反映、特異性強。溫曉敏、張愛明、葉明陽[16]等人指出，尿液I-FABP與CBG聯合預測NEC的發生具有極高的特異性（100.00%）。此外，尿液采集不會對新生兒造成痛苦，新生兒家屬相較于血液檢查選擇度更高。77DFB8EE-BEFE-4C7F-A790-DB7EF8158322

2.NEC治療方案

2.1預防性治療

早產兒NEC發病與腸道微生態失調、潛在致病菌的過度生長存在密切聯系。相關報道指出，患兒經母乳喂養后，其腸道微生物群多為益生菌（如雙歧桿菌、乳酸菌等）;而患兒經配方奶喂養后，其腸道內容易發生非益生菌（如大腸桿菌、艱難梭菌等）定植[17]。故臨床指導家長為臨床存在NEC發病高危因素的新生兒提供母乳喂養，能夠一定程度上預防NEC的發生。此外，外源性益生菌補充，也能夠減少早產兒NEC、敗血癥等疾病的發生，從而降低新生兒病死率[18]。梅濤、李曉英、張琳[19]等學者研究結果顯示，觀察組（常規治療+益生菌）患兒治療后總膽紅素（TBIL）、二胺氧化酶（DAO）、D-乳酸水平以及NEC發生率（2.56%）低于實施常規治療的對照組（17.95%）、其治療后T淋巴細胞亞群水平[CD4+、CD8+、CD4+/CD8+]均高于對照組。

2.2禁食與胃腸減壓

禁食是臨床治療NEC的關鍵性措施，NEC發生后立即停止喂養，能夠有效減輕腸道內容物對患兒腸道造成的壓力[20]。但禁食具體時間臨床仍存在一定爭議，大部分學者認為NEC禁食時間在7～10d左右。也有報道指出，患兒禁食不足7d并不會增加NEC復發風險、腸道狹窄發生及病死率[21]。胃腸減壓干預可幫助患兒腸道休息，故臨床在早期為NEC患兒實施胃腸減壓，以促進腸麻痹癥狀緩解。

2.3藥物保守治療

奧曲肽是目前臨床針對NEC采取的常規治療手段，能夠對患兒腸道過度分泌產生良好抑制作用，并增強其腸道對水、鈉的吸收功能[22]。但NEC患兒往往伴隨腸道菌群失衡現象，導致致病菌過度繁殖，引發腸上皮細胞持續凋亡。奧曲肽單獨用藥療效欠佳，而在本藥品基礎上配合益生菌，可促進NEC患兒血清胃動素（MTL）的分泌，有助于其腸道功能恢復。趙爽、吳松、張良[23]等人研究結果顯示，針對NEC患兒，在奧曲肽的基礎上應用益生菌具有很好的臨床治療效果（總有效率高達96.00%），能夠顯著改其免疫功能及營養狀態，并增加患兒體質量。

2.4回腸造口術

保守治療方案開展后，患兒機體炎性指標及免疫球蛋白分子未見明顯改善，容易并發腸穿孔。腸穿孔是臨床NEC行外科手術的重要指征，即患兒出現腹脹、便血加重等癥狀;體格檢查發現患兒血壓偏低、腹部存在包塊;腹部影像學檢查觀察到患兒腹水、固定腸袢及腸蠕動均減少或消失;實驗室檢查顯示粒細胞、血小板明顯減少，C反應蛋白（CRP）或降鈣素原（PCT）大幅度升高，存在酸堿失衡、電解質紊亂現象。手術方案主要包括腹腔引流術與剖腹探查術，其中腹腔引流術對患兒造成的創傷較小，但其術后并發癥相對較多（如腸道狹窄等），不利于患兒存活。因此，該術式主要適用于無奈耐受剖腹探查術的患兒。剖腹探查術能夠將已發生壞死的小腸段切除、腸減壓，防止病情持續進展引發廣泛腸壞死或穿孔;并有效減輕患兒機體炎癥應激反應，促使其免疫功能改善，具有良好療效[24]。此外，回腸造口術選擇適當的位置與腹壁孔徑，能夠確保外段血供充足，避免發生腸瘺。符松、單偉、馬超[25]等學者報道中指出，手術組（回腸造口術）患兒IFN-γ、IL-6、TNF-α水平及病死率均低于常規組（常規支持療法）;其免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、補體3（C3）、補體4（C4）水平及療效（77.55%）明顯高于常規組（46.94%）。

3.小結

綜上所述，腹部超聲技術、血清SIRT1水平及尿液I-FABP與CBG聯合預測等診斷方式均具有較高的診斷價值，于實際臨床表現相結合，臨床醫師可綜合參考評估以得出最合理判斷已制定個體化治療方案;密切觀察病情，根據臨床表現及輔助檢查結果，及時手術干預是降低死亡率的關鍵，早產兒、低體重兒或合并多器官畸形患兒，小腸造口術是簡單快捷的搶救手術方案。更多診療技術仍有待臨床進一步探究。

參考文獻：

[1]GOOD， MISTY， CHU， TIANJIAO， SHAW， PATRICIA， et al. Neonatal necrotizing enterocolitis-associated DNA methylation signatures in the colon are evident in stool samples of affected individuals[J]. Epigenomics，2021，13（11）：829-844.

[2]付彬彬，王文芳，葉婷婷，等. 血清HMGB1及PCT水平檢測對新生兒壞死性小腸結腸炎診斷和病情評估的價值[J]. 現代檢驗醫學雜志，2021，36（6）：87-89，171.

[3]梁元豪，郭紅梅，梁燕勇，等. 超聲和X線片檢查運用于新生兒壞死性小腸結腸炎的診斷效果觀察[J]. 中外醫學研究，2021，19（5）：78-80.

[4]徐恩秀，沈清清，劉兆娥. 新生兒壞死性小腸結腸炎的X線表現及護理[J]. 醫學影像學雜志，2019，29（10）：1769-1772.

[5]毛建雄，肖東，羅燕，等. 近紅外光譜技術在測定新生兒壞死性小腸結腸炎腦血氧飽和度和判定腸壞死程度的探討[J]. 嶺南現代臨床外科，2020，20（5）：562-566，572.

[6]張敬華，張煉，梁紅. 腹部近紅外光譜監測與早產兒壞死性小腸結腸炎風險相關性分析[J]. 中華新生兒科雜志（中英文），2017，32（3）：209-212.

[7]李紹輝，張永峰，史鑫. 腹部超聲在新生兒壞死性小腸結腸炎中的應用價值分析[J]. 濰坊醫學院學報，2021，43（1）：49-52.

[8]張杰，莊嚴，劉凌萍，等. 分析合并PDA早產兒發生NEC的超聲高危指標[J]. 中國臨床醫學影像雜志，2021，32（7）：506-509.77DFB8EE-BEFE-4C7F-A790-DB7EF8158322

[9]李燕，于瑞娜，王嬌嬌，等. 腸道超聲在新生兒壞死性小腸結腸炎急性期手術中的預測價值[J]. 中華小兒外科雜志，2021，42（6）：526-530.

[10]張寧，楊秀玲. X線評分量表聯合腹部超聲可較好識別新生兒壞死性小腸結腸炎：89例前瞻性研究[J]. 分子影像學雜志，2021，44（3）：526-530.

[11]王濤，趙育弘，張文雅，等. 血清標志物在需手術治療的新生兒壞死性小腸結腸炎患兒中的變化[J]. 安徽醫學，2020，41（3）：277-280.

[12]CHEN， SHI， WANG， XUE-QIU， HU， XIAO-YU， et al. Meconium-stained amniotic fluid as a risk factor for necrotizing enterocolitis in very low-birth weight preterm infants： a retrospective cohort study[J]. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine，2020，33（19/24）：4102-4107.

[13]劉欣，王群，陶旭煒，等. 血清SAA、CRP、SIRT1水平與新生兒壞死性小腸結腸炎疾病進展的關系及其診斷價值分析[J]. 現代生物醫學進展，2021，21（10）：1849-1853.

[14]劉剛，譚蔚，李世榮，等. 新生兒壞死性小腸結腸炎血清SIRT1水平變化及其診斷價值分析[J]. 山東醫藥，2020，60（2）：57-59.

[15]王金虎，胡博，楊福江，等. 血清GLP-2、ITF3水平與新生兒壞死性小腸結腸炎病情嚴重程度的關系[J]. 山東醫藥，2021，61（35）：50-53.

[16]溫曉敏，張愛明，葉明陽，等. 尿I-FABP聯合CBG診斷新生兒壞死性小腸結腸炎的價值分析[J]. 中國實驗診斷學，2021，25（6）：853-857.

[17]李琳琳，張艷波，張稱心. NEC患兒腸道菌群的優勢菌屬及益生菌制劑療效分析[J]. 國際檢驗醫學雜志，2021，42（17）：2132-2134，2140.

[18]宮晨，楊琍琦，程雁. 益生菌對NICU早產兒的腸道菌群代謝功能及臨床疾病的影響[J]. 安徽醫科大學學報，2021，56（7）：1132-1136.

[19]梅濤，李曉英，張琳，等. 益生菌預防新生兒ABO溶血并發新生兒壞死性小腸結腸炎的臨床療效分析[J]. 中國婦幼健康研究，2021，32（11）：1644-1648.

[20]FATEMIZADEH， ROXANA， MANDAL， SOMA， GOLLINS， LAURA， et al. Incidence of spontaneous intestinal perforations exceeds necrotizing enterocolitis in extremely low birth weight infants fed an exclusive human milk-based diet： A single center experience[J]. Journal of Pediatric Surgery： Official Journal of the Surgical Section of the American Academy of Pediatric， the British Association of Paediatric Surgeons， the American Pediatric Surgical Association， and the Canadian Association of Paediatric Surgeons，2021，56（5）：1051-1056.

[21]BASERGA， MARIANA， REICH， BRIXEN， BRASKI， KATHERINE. Abnormal Splanchnic Regional Saturations in a Preterm Infant That Developed Necrotizing Enterocolitis Following a Red Blood Cell Transfusion[J]. Advances in neonatal care： official journal of the National Association of Neonatal Nurses，2020，20（5）：401-405.

[22]王春暉，楊潔，杜春艷，等. 奧曲肽聯合深度水解配方奶粉在新生兒壞死性小腸結腸炎中的應用效果及對血清PA、MTL水平的影響[J]. 臨床醫學研究與實踐，2021，6（35）：31-33.

[23]趙爽，吳松，張良. 益生菌聯合奧曲肽治療新生兒壞死性小腸結腸炎的臨床觀察[J]. 解放軍預防醫學雜志，2019，37（5）：93-94.

[24]朱旭光，朱君麗，周麗霞，等. 新生兒壞死性小腸結腸炎病原菌與外科手術治療效果分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2020，30（4）：591-595.

[25]符松，單偉，馬超，等. 新生兒壞死性小腸結腸炎回腸造口術對應激指標和免疫球蛋白的影響[J]. 局解手術學雜志，2020，29（4）：321-325.77DFB8EE-BEFE-4C7F-A790-DB7EF8158322