皮膚鏡輔助CO2激光推疣法治療尋常疣臨床療效觀察

徐國梅，王虹虹，張 晶，聶 晶，閆 英，鮑身濤

尋常疣是皮膚科常見的病毒感染性皮膚病, 在日常生活中經常因影響生活質量和容貌，困擾患者。治療方法多采用激光治療、冷凍治療、藥物腐蝕和外科切除術等。筆者認為，CO2激光治療損傷小、恢復期短，術后愈合快，遠期效果優等。為尋求更好的 CO2激光治療方法，北京中醫藥大學第三附屬醫院皮膚性病科于2018年1月—2019年12月將經過治療的尋常疣患者進行跟蹤總結，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

199例尋常疣患者均為本科門診患者, 要求進行CO2激光治療，符合以下標準：目標皮損基底部直徑＜0.8 cm， 治療前2周內未接受其他治療， 局部無明顯紅腫，無免疫性疾病，未并發其他皮膚疾患，無瘢痕體質者，皮損非掌跖部位及關節附近。其中試驗組123 例，女81 例，男42例，年齡3～65歲，平均37.6 歲，平均病程8.6個月；對照組76例， 女52 例，男24例，年齡4～57歲，平均26.7 歲，平均病程10.3個月。兩組患者的性別、年齡、病程、皮損數目及大小等均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對所有患者皮損（圖1）先進行皮膚鏡檢查，標記疣體角化與皮膚組織分界位置（圖2），操作由同一位有經驗醫生進行，檢測和評價則由另外的醫生進行。局部常規消毒后，行1%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉。試驗組患者在疣體基底部角化周邊1 mm處用 CO2激光脈沖模式從小劑量開始進行環形燒灼（圖3），再推動疣體，與正常組織鈍性分離，減少了 CO2激光對皮膚組織的燒灼損傷。往往在疣體中央有一血管滋養疣體生長，可以用 CO2激光進行封閉（圖4），疣體剝離后（圖5）進行創面消毒。對照組采用直接燒灼方法，直到疣體燒灼完整。兩組術后外用燒傷軟膏（商品名：龍珠軟膏，馬應龍藥業集團股份有限公司）。

圖1 尋常疣患者右手拇指皮損外觀

圖2 尋常疣患者右手拇指皮損皮膚鏡下標記

圖3 尋常疣患者右手拇指皮損CO2激光治療

圖4 尋常疣患者皮損CO2激光推疣治療鏡下表現

圖5 尋常疣患者疣體剝離后的外觀

1.2.2 療效判定標準 痊愈為疣體全部脫落，3個月內在皮損處無新發皮損；無效為3個月內疣體復發。所有患者均于治療結束后連續觀察3～6個月，6個月后判定目標皮損恢復情況。

1.3 統計學方法

所有數據均利用SPSS19.0系統進行數據分析，計數資料百分比（%）表示，組間計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 臨床療效

試驗組痊愈率與對照組比較,試驗組患者123例中痊愈121例（98.37%），對照組患者76例中痊愈71例（93.42%），兩組之間差異無統計學意義（χC2=2.088，0.05＜P＜0.1）。結果顯示 CO2激光配合推疣法治療尋常疣與 CO2激光進行疣體燒灼對疣體完全去除在清除疣體方面無明顯差別。

2.2 遠期療效比較

對試驗組痊愈的121例患者6個月后進行觀察，皮損無明顯肉眼可見痕跡（痕跡包括萎縮性瘢痕、色素增加、色素減退、瘢痕組織）者120例（99.17%），1例患者皮損位于脛前部，有瘢痕組織（與術后反復搔抓有關），但是不明顯。對對照組痊愈的71例患者6個月后觀察皮損痕跡，有8例患者（11.27%）有明顯痕跡，其中輕度萎縮性瘢痕3例，增生瘢痕組織5例，出現痕跡者皮損基底部直徑＞0.5 cm（χC2=8.706，0.01＜P＜0.05），兩組之間差異有統計學意義。采用 CO2激光聯合推疣法治療尋常疣明顯優于 CO2激光進行疣體燒灼，對術后皮膚損傷修復更好。未見明顯不良反應。

3 討論

尋常疣是人乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的疾病，因為尋常疣容易傳染，所以需要及早治療。以往采用CO2激光直接燒灼疣體，組織損傷大，容易出現萎縮性瘢痕或者增生性瘢痕，影響容貌，燒灼范圍很難界定。隨著患者對治療要求逐漸增高，需要采用更加安全損傷小的治療方法。借助于皮膚鏡有利于判定疣體邊界，增加治療范圍的準確性。推疣方法自古有之，但與 CO2激光進行結合少見報道。尋常疣的組織病理顯示尋常疣引起病變組織處角質層和棘細胞層角化過度和角化不全，肥厚的棘層向下延伸，臨近受累的表皮突向中央傾斜，呈抱球狀[1]。依據多年治療經驗，在疣體角化邊緣外1～2 mm處激光燒灼剝離，將疣體與正常組織分開，推動疣體，鈍性剝離，減少了激光對正常組織的損傷，有利于正常皮膚組織修復。這種操作復發率低，正常組織損傷小，一般不留瘢痕。

目前臨床上治療尋常疣的方法常有藥物、冷凍、電灼、激光及外科手術切除等。藥物主要是腐蝕劑和細胞毒素，作用緩慢需要反復多次治療，治療周期長。冷凍作為傳統治療尋常疣的方法，具有簡單、方便、表皮無破損等優點，但治療術后會有明顯的持續疼痛，術后局部水腫、水皰、大皰等影響患者生活和工作，局部常常有色素減退或者色素沉著。電灼類似于CO2激光治療，局部直接燒灼。外科切除創傷大,不為患者接受。

尋常疣感染的治療原則是清除疣體和誘導免疫反應。如何完整地清除疣體，推疣治療屬于鈍性分離法的一種，借助于 CO2激光將疣體與正常組織機械分離，隨后推動疣體底部有利于疣體和正常組織互相分離。推疣過程中能夠刺激機體識別疣體，刺激細胞免疫反應，而且臨床操作簡單。劉剛[2]和孫華梅等[3]使用藥物推疣法治療尋常疣，采用35%三氯化鐵酊或60%三氯醋酸的棉棒抵住疣體根部，推疣治療。由于藥物有腐蝕性，局部創面的損傷不能控制，容易留下瘢痕，一次治愈率88%～98%。施佳音和施和建[4]用刀片剝離疣體邊緣，推疣體即可除掉，治愈率66%，仍有1/3復發。其缺點是刀片與疣體直接接觸，刀片會作為載體接種疣體病毒的可能，剝離后的創面不好進行處理，以上是復發的原因。

筆者認為疣體復發與疣體去除不完整有關。復發往往發生于疣體與正常組織交界處。一般疣體不會很規則生長，皮膚鏡能夠提供更加清晰邊界，避免局部遺漏。皮膚鏡是一項非侵襲性、簡便的診斷技術。它使肉眼看不見的形態學特征得以顯現，從而將宏觀臨床皮膚病學與微觀臨床皮膚病理學緊密聯系起來[5]。用CO2激光燒灼疣體考慮CO2激光在皮膚表層吸收較少，而且穿透更深。此外，激光氣化所產生的孔道外周還有一層熱凝固帶，此熱凝固帶最寬[6]，有利于疣狀HPV清除。本文介紹的治療方法的優勢在于先確定疣體分離的位置，HPV侵及皮損與正常組織界限清楚，尋常疣體周邊有明顯角化帶，在尋常疣與正常組織交匯處偏正常組織處進行CO2激光剝離，隨后進行推疣治療，使疣體容易完整剝離，剝離創面上再進行點狀燒灼，可減少復發，且正常組織損傷少，術后恢復快，痕跡不明顯。