1例食中指全型再造術后10天反復血管危象的護理體會

唐幫坤　羅燕　鐘玲慧　史翠萍

【關鍵詞】手外傷;全型再造;血管危象;護理

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）11-0142-04

1病例介紹

患者，男，43歲，因機器擠壓致右手示中環小指缺如1月余。入院查體：右手示中環小指自近節指骨以遠缺如，四指殘端散在創面，結痂無滲液，壓痛（+），麻木感（+），右手示、中、環、小指MP屈曲60°，伸直-10°，拇指各向活動良好，可對各指殘端及對掌。手部屈肌腱肌力3+級。右手示、中、環、小指殘端淺感覺減退，伴麻木感。ADL輕度依賴。于2019年5月13日行“右手瘢痕攣縮整形加示中指再造加屈伸肌腱吻合修復、動脈、神經吻合加雙足髂腹股溝游離皮瓣轉移修復加小動脈移植吻合、雙足骨折復位內固定加髂骨取骨游離移植加石膏外固定術”，術后第十天發生動脈危象，并反反復復發生多次血管危象，其中前兩次予以手術探查并發現動脈吻合口栓塞，重新移植血管進行重新吻合，之后予抗凝、抗炎、抗痙攣、保暖、拆除縫線、按摩等綜合康復護理及治療，最終患指存活，并配合早期康復護理，患者住院2.5個月出院，術后隨訪，患指可與拇指完成對指，可獨立完成日常生活，感覺S3，靈活性較前明顯提高，功能恢復效果良好。

2護理

2.1術前護理

（1）心理護理。手外傷患者多為意外創傷所致，因缺乏對手術治療風險、功能預后等相關知識的認識，再加上患者對住院費用的擔憂，使患者情緒低落、悲傷絕望等，從而造成心理壓力大而焦慮不安。特別當了解到術后再造指體不一定成活時，患者及其家屬更是惶恐不安。因此，手術前醫生護士要針對患者的擔憂和焦慮，向患者及其家屬詳細介紹手術的相關知識和存在的安全風險，以及拒絕手術對患者日后日常生活的影響。醫護人員要多向患者介紹手術成功及術后患指功能恢復良好的案例幫助患者樹立戰勝疾病的信心，多關心和鼓勵患者。（2）足部皮膚清潔。為降低術后切口感染率及提高再造指體存活率，囑患者入院后每日溫水泡腳兩次，每次至少30 min，連續3d以上，并使用威力碘消毒劑及洗必泰清洗。（3）血管收縮準備.囑患者每日晨跑，并步行上下八樓兩到三次;指導患者行踝泵運動、局部按摩、直腿抬高練習等措施，增加血管彈性及收縮能力，為手術做好血管準備。（4）ADL技巧訓練。術前指導患者家屬協助患者床上擦身、洗臉刷牙、穿脫衣服等技巧指導，并教會患者輔助器具使用，如腋拐、單手杖、輪椅等使用，使患者術后早期獨立完成部分日常生活活動，減少對家屬的依賴，增強患者康復信心。（5）大小便指導。術前指導患者進行床上大小便練習，向患者及家屬介紹正確使用便盆及正確按摩腹部誘導排便的方法。（6）術后并發癥預防。術前術后指導患者進行呼吸功能練習，如縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球、吹口哨等，預防術后長期臥床引起肺部感染;指導患者踝泵運動及膝下壓枕、直腿抬高練習，預防因術后長期臥床引起深靜脈血栓;指導患者臀部減壓練習，避免壓瘡的發生。

2.2術后常規護理

（1）病情觀察。及時觀察和發現血管危象對再造術的成功非常重要，資料顯示血管危象發生于術后24～72h，尤以24h內為高發期，危象在2h內發現并得到處理，緩解率達84.00%，而超過4h緩解率只有43.76%。觀察手術部位情況，注意傷口有無異常的紅、腫、熱、痛以及有無分泌物等情況，發現異常時及時告知醫生進行傷口局部處理。

（2）疼痛護理。采用VAS評估技術評估手術當日及術后三天內患者疼痛情況，采用ERAS理念下的超前鎮痛模式，配合深呼吸、聽音樂、看電視等轉移注意力方式，觀察患者疼痛、活動及睡眠情況。因為疼痛會導致機體的應激反應，引起血管痙攣，并且通過神經體液因素使機體釋放許多損傷因子如茶酚胺、前列腺素使小血管強烈收縮誘發血管危象。

（3）積極預防血管危象。保持病房整潔，每日開窗通風多次，每次至少30min，保持空氣清新;另外，每日對病房進行紫外線消毒兩次，減少家屬探視時間和探視人員數量，避免交叉感染。為了減少溫濕度對再植指體的影響下，病房要保持合適的溫濕度，一般病房溫度處于24℃～26℃，濕度處于60%～70%，若溫度過低會因為寒冷引起血管痙攣，溫度過高會使組織耗氧增加，均會引起血液循環障礙。再植指體局部使用護駕烤燈進行保暖，病人及家屬避免隨意調整照射部位和照射高度，避免局部出現燙傷。嚴禁患者主動或者被動吸煙，因為煙草中的尼古丁會引起血管痙攣，造成再造手指血液循環障礙，影響再造指體的存活。術后合適的體位也非常重要，體位過高影響動脈供血，過低會影響靜脈回流，一般患肢稍微略高于心臟水平或者與心臟持平即可。另外術后七天絕對臥床休息，保持患肢制動，如患者坐起、下床等都會影響血流動力造成血管危象，影響血液循環，影響再植指體的存活。指導患者嚴禁患側臥位，避免壓迫造成動脈供血和靜脈回流障礙，影響血液循環。尤其是在術后3d非常重要，術后7～10d可以指導患者適當下床活動，要注意體位性低血壓，同時避免劇烈活動。如果處于冬季，室內外溫差比較大或者本身溫度比較低，患者需要佩戴手套或者使用其他的保暖措施，避免再造手指受到寒冷刺激，造成小血管痙攣，影響再造手指的血液循環。醫生每日換藥，減少血痂對指體的壓迫，保持大小便通暢。臥床病人的飲食需清淡，少食油膩的食物，防止冰冷、辛辣、刺激的食物。臥床患者由于活動量較少，腸道的蠕動相應減少，容易導致便秘，造成腹壓的改變，同樣會引起血液循環障礙。因此，臥床期間需要攝入富含粗纖維的食物。其次，臥床期間病人需要攝入含豐富蛋白質、脂肪、糖和維生素等營養物，尤其蛋白質的補充較為重要，可增加牛奶、雞蛋、豆腐、魚、瘦肉和禽類等食物?；颊吲P床期間會出現腰背部酸痛不適，指導患者臥床期間臀部減壓、健側臥位、不定時腰背部按摩，可以緩解患者酸痛不適，增減患者臥床期間的舒適性，都會提高再造指體的存活率。嘈雜的環境，不良的暗示語言，可影響患者的休息和睡眠，特別對于敏感患者情緒的波動也會造成血管危象，因此，穩定的情緒，安靜舒適的環境，高質量的睡眠都會提高再造指體的存活率。

（4）血管危象的護理?；颊咝g后10d出現再造指體的動脈危象。表現：動脈危象的臨床表現是再造指體顏色由紅潤變蒼白，皮膚溫度降低，指端及甲床毛細血管充盈反應變慢或者消失，指腹張力降低，指端放血不出血或僅有少量暗紅色血液緩慢流出。動脈血管危象的護理：發生血管危象立即通知醫生，同時安慰患者不要緊張，放松身體，同時詢問患者有無疼痛等不適，積極采取措施處理血管危象：病情觀察：每半小時觀察1次再植指體的顏色、溫度、毛細血管反應，必要時進行指端小切口放血觀察，并詳細記錄觀察情況，及時發現血管危象。補充血容量：患者術后已經一周，補液量較術后下降，發生血管危象時應及時補充血容量，晶體和膠體同時補充，防止血液的高凝狀態和小動脈的痙攣。解除壓迫：當患者出現血管危象時，解除敷料包扎，清除傷口血痂，減輕局部壓迫，保持血流通暢。局部按摩：解除敷料包扎后，帶上無菌手套，拇指自患指遠端指腹向近心端輕柔擠壓按摩，至指體出血顏色逐漸轉為鮮紅色，每30～60 min 1次，一般堅持2～3d。溫鹽水局部濕敷：配置溫度適合的溫鹽水，蘸取紗布，對再造手指局部濕敷，解除痙攣，促進血供恢復。局部用藥：抽取適量罌粟堿，沿著傷口縫線處局部用藥，同時全身使用罌粟堿擴張患指動脈，解除痙攣，促進血供恢復。保溫：適當調整烤燈距離，調整患者體位，將患肢體位放平，促進再造指體保暖，避免寒冷造成的血管痙攣。予肝素鹽水持續滴入，抗凝治療。根據患者的病情決定是否需要手術探查。

（5）心理護理?；颊咝g后絕對臥床，對家屬的依賴增加，加上手術創傷較大，患者心理負擔較重，擔憂疾病預后，且反復出現血管危象，造成患者焦慮，夜間精神高度緊張，影響夜間睡眠質量，造成再造手指不自主抽搐，增加血管危象的風險。醫務人員及家屬要多關心患者，安排善于溝通的護士與患者聊天交流，緩解其心理壓力，了解其生活需求，并及時給予解決，必要時予促進睡眠藥物口服，保證睡眠質量，降低夜間交感神經興奮。經過以上措施，在患者術后約一個月，再造指體存活。

（6）功能鍛煉。早期：術后4～6周。術后3周內，再造手指的功能鍛煉以醫生、護士或者治療師協助被動活動為主;術后10d內為急性期，各項治療均以確保再造手指存活為主，功能鍛煉主要以雙下肢及健側肢體為主，如：雙下肢的踝泵運動、膝下壓枕、直腿抬高等，健側肢體的靈活性、關節活動度、肌力等，另外單手完成日常生活能力的訓練也很重要。3周后肌腱愈合稍微牢固，再造指可以在醫護和治療師的指導下開始行主動屈伸鍛煉。另外未受損傷部位及肢體的功能鍛煉也非常重要，避免出現因固定造成廢用性功能障礙。中期：術后6～8周，肌腱愈合牢固，此時可加強再造指主動屈伸功能鍛煉，活動強度由小到大，次數由少到多，強度由弱到強，時間由短到長，5～10 min/次，3～5次/d。后期：術后8周后，肌腱已經完全愈合，可以將再造指參與日常生活，如：刷牙、洗臉、用筷子、寫字、穿脫衣物等，以恢復患手的靈活性和協調性。

3討論

此病例再造指體存活10d后反復出現血管危象，分析原因，排除血管吻合技術、年齡、基礎疾病、尼古丁刺激、溫度刺激、疼痛影響、體位改變、大小便等常見誘發因素后，可能與患者心理焦慮、一周后血容量不足等有關。

有資料顯示，再植再造成活后出現心理障礙的患者高達53.12%，明顯高于一般健康人群發病率的12%～14%?；颊哂捎谑艿揭馔獾膫?，使患者非常的害怕、緊張、焦慮;同時手功能的喪失讓患者的生活、學習、工作都是受到影響，患者會對未來感到恐懼、擔憂，一方面高昂的住院費用會讓患者擔心給家人造成負擔;另一方面患者迫切希望手術能讓患者功能恢復如初，多種情感交織會使患者出現負面情緒。通過心理一神經內分泌調節軸的作用，人體血液中腎上腺素、兒茶酚胺等縮血管物質水平顯著升高，血液黏度升高，凝血機制啟動，導致血管痙攣或栓塞，發生血管危象，從而影響再植指的成活。因此要做到如下幾點：（1）醫護人員應該耐心的向患者講解手術及后期康復相關知識，讓患者對自己的預后有一個初步的了解，減輕患者的焦慮及負面情緒;（2）良好的護患關系，可以給與患者心理支持，增強患者戰勝疾病及康復的信心，同時良好的護患溝通，有利于及時準確的了解患者的情緒變化，及時給予心理疏導，促進恢復;（3）家屬的支持尤為重要，家屬的陪伴、家屬的鼓勵、家屬的安慰可以增加患者戰勝疾病和康復的信心;（4）健康宣教，向患者詳細介紹斷指再植和再造相關知識以及康復鍛煉相關知識，減少患者對手術的恐懼，做好后期康復的準備，有信心、有毅力接受術后康復;（5）醫務人員要幫助患者創造良好的住院環境，幫助建立和諧的護患關系和病友關系，可以在精神上相關鼓勵、相關關心、相互陪伴;（6）個性化的心里護理，降低血管危象的發生率，對提高再造術后的成活率有重要的意義。

再造術吻合的血管屬于微小動靜脈，對低血容量反應非常敏感，低血容量下在血管吻合口局部很形成血栓。分析原因有幾個方面：（1）由于循環血量減少、小血管灌注壓降低，血流速度減慢;（2）血管灌注壓降低，刺激壓力感受器使交感神經活動亢進、釋放血管活性物質，周圍血管發生收縮;（3）同時在局部由于血管損傷，血液凝固機制被啟動，使局部的凝血因子成分增高;（4）纖維蛋白原的含量增高，小動脈吻合口易形成血栓，導致動脈危象。因此，臨床上斷指再植、再造患者的術前和術中、術后的補液量非常重要，提倡晶體液和膠體液同時輸入，防止血液的高凝狀態和小動脈的痙攣。

綜上所述，精心的手顯微外科護理，積極向上的健康宣教，個性化的心理護理及疏導有助于增加患者對疾病知識的了解，減輕對手術的焦慮和恐懼，減少術后的并發癥，提高手術成功率，縮短患者住院時間，減少醫療費用，減少醫療糾紛，提高患者滿意度等都起到積極的促進作用。