經顱直流電刺激聯合鏡像神經元療法治療腦卒中后非流暢性失語的臨床療效

楊威　過秀秀　夏思穎　曾杜純

[摘要] 目的 觀察經顱直流電刺激聯合鏡像神經元療法治療腦卒中后非流暢性失語的療效。方法 選取2020年6—11月于浙江省人民醫院康復醫學科就診的腦卒中后非流暢性失語患者60例，采用隨機數字分組法分為對照組、tDCS組和聯合組，每組各20例。常規治療組進行常規言語訓練。tDCS組在常規治療組的基礎上，由專業治療師進行tDCS訓練。聯合組在tDCS組的基礎上應用鏡像神經元療法訓練。治療前后采用西方失語成套測驗（WAB）對患者的自發語言、聽理解、復述及命名四個方面進行評估，并根據評估結果計算出失語商（AQ）;采用波士頓診斷性失語癥檢查（BDAE）評價患者言語功能狀況，根據治療前后評估結果列出顯效、有效、無效例數，計算總有效率以評估治療效果。 結果 治療前，三組患者的WAB評分、AQ評分組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療12周后，三組患者的WAB各項指標及AQ評分與治療前比較均明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后聯合組的WAB評分中自發語言、聽理解、復述及命名得分分別為（12.05±1.79）分、（88.30±21.26）分、（50.65±11.69）分、（39.65±8.47）分，AQ評分為（28.22±3.38）分，明顯高于tDCS組，差異有統計學意義（P<0.05），且tDCS組評分高于對照組（P<0.05）。治療后聯合組的BDAE評分總有效率為90.00%，明顯高于tDCS組及對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 經顱直流電刺激聯合鏡像神經元療法可有效改善腦卒中后非流暢性失語患者的言語功能。

[關鍵詞] 腦卒中;非流暢性失語;經顱直流電刺激;鏡像神經元療法

[中圖分類號] R454? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）15-0025-05

Clinical effect of transcranial direct current stimulation combined with mirror neuron therapy on non-fluent aphasia after stroke

YANG Wei? ?GUO Xiuxiu? ?XIA Siying? ?ZENG Duchun

Department of Rehabilitation Medicine， Zhejiang Provincial People′s Hospital， People′s Hospital of Hangzhou Medical College， Hangzhou 310014，China

[Abstract] Objective To observe the therapeutic effect of transcranial direct current stimulation combined with mirror neuron therapy on non-fluent aphasia after stroke. Methods A total of 60 patients with post-stroke non-fluent aphasia who were admitted to the Department of Rehabilitation Medicine of Zhejiang Provincial People′s Hospital from June to November 2020 were selected and divided into the control group， the tDCS group and the combined group by the random number grouping method， with 20 patients in each group. The routine treatment group was treated with routine speech training.The tDCS group was treated with tDCS training from professional therapists on the basis of the routine treatment group.The combined group was treated with mirror neuron therapy training on the basis of the tDCS group. Before and after treatment， the western aphasia test battery （WAB） was used to evaluate spontaneous speech， listening comprehension， retelling， and naming.The aphasia quotient （AQ） was calculated based on the results. The Boston diagnostic aphasia examination （BDAE） was used to evaluate the speech function of the patients. According to the evaluation results before and after treatment， the numbers of cases with significant effect， effective cases and ineffective cases were listed， and the total effective rate was calculated to evaluate the treatment effect. Results Before treatment， no statistically significant differences were observed in the WAB score and AQ score between the 3 groups（P>0.05）.After 12 weeks of treatment， all WAB indexes and AQ scores in the 3 groups were significantly improved compared with those before treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. After treatment，the WAB scores of spontaneous speech， listening comprehension， retelling， and naming in the combined group were （12.05±1.79）points， （88.30±21.26） points，（50.65±11.69）points，and （39.65±8.47）points， and the AQ score was （28.22±3.38）points， which were significantly higher than those in the tDCS group. The differences were statistically significant（P<0.05）， and the scores of the tDCS group were higher than those of the control group（P<0.05）. After treatment，the total effective rate of the BDAE score was 90.00%， which was significantly higher than those of the tDCS group and the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The transcranial direct current stimulation combined with mirror neuron therapy can effectively improve speech function in patients with non-fluent aphasia after stroke.6ACE5E14-6E80-4619-9230-9F3FCC1D63DC

[Key words] Stroke; Non-fluent aphasia; Transcranial direct current stimulation; Mirror neuron therapy

失語癥是腦卒中后腦器質性損傷常見的表現之一，21%～38%的急性腦卒中患者伴隨不同類型的言語功能障礙，其中32%～50%的失語癥患者功能障礙持續6個月以上甚至伴隨終身，對其日常交流及社會參與產生極大的影響[1-2]。非流暢性失語多是由于中樞神經損傷而導致言語加工功能障礙，主要表現為聽理解能力尚可，但語言表述困難，自發語言減少，發音不流暢等。近年來，各項新興的康復治療技術逐步被應用于腦卒中后言語功能的康復中[3]。經顱直流電技術[4]及鏡像神經元療法[5]因其非侵入性、治療針對性強、副作用小等優勢在失語癥康復中的應用逐步加深。本研究在常規失語癥康復的基礎上，應用經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）及鏡像神經元療法（mirror neurons，MNS），旨在探究失語癥治療的新思路，觀察tDCS聯合MNS對治療腦卒中后非流暢性失語的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6—11月于浙江省人民醫院康復科就診的腦卒中患者60例，均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[6]。納入標準[7]：①診斷為非流暢性失語且母語為漢語;②右利手;③首次發病;④左側單發病灶;⑤病史4周～6個月;⑥年齡40～70歲;⑦患者或患者家屬已簽署知情同意書。排除標準[8]：①合并嚴重認知障礙，無法配合完成治療者;②安裝有心臟起搏器或頭顱修補含有金屬物者;③嚴重視力、聽力障礙，無法接受指令的患者;④合并有精神障礙者。60例患者均已簽署知情同意書，項目經浙江省人民醫院醫學倫理委員會審查（2021KT005）通過后進行。將符合標準的60例患者按照隨機數字分組法分為對照組、tDCS組和聯合組，每組各20例。三組患者的性別、年齡、卒中類型和病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

三組患者在生命體征平穩且疾病不再進展后，對患者進行言語功能評估，針對患者的功能評估結果，由治療師一對一地進行聽理解、命名、復述等常規同質化言語訓練。

tDCS組在對照組的基礎上，增加tDCS刺激，tDCS設備采用IS200型智能電刺激器（四川省智能電子實業公司，成都），直流電刺激模式，刺激電極陽極置于左Broca區、左Wernice區及左背外側前額葉，陰極置于右側肩部肌肉，陽極電極定位采用國際腦電圖10～20標準方法[9]，使用電極定位帽確保電極定位準確，電極與頭皮連接處涂抹導電膏確保連接充分，刺激強度1.5 mA，每次治療20 min，每天1次，每周5 d，持續12周。

聯合組在tDCS組的基礎上，增加鏡像神經元療法聯合治療，治療設備選用鏡像神經元康復訓練系統（蘇州明斯特醫療科技有限公司），患者通過VR設備觀看系統中預設的視頻及音頻資料，設備設置選用言語組治療選項，治療以動作視頻模式，包括語音輸入、唇動作觀察、模仿、手動作觀察。按播放的先后順序依次為：①播放說出一個詞語的口型同時播放說出該詞音頻;②播放該詞語所表達的動作同時播放說出該詞語的音頻;③同時播放說出詞語時的口型及詞語所表達的動作并同時播放該詞語的音頻。治療時囑患者集中注意力觀看視頻并對口型及動作進行模仿，對語音進行復述。每次治療30 min，每天訓練1次，每周訓練5 d，連續治療12周。

1.3 觀察指標

在治療前及治療12周后，分別由同一名不知道具體分組情況的言語治療師對患者進行功能評估：①采用西方失語成套測驗（western aphasia battery，WAB）[10]，對患者的自發語言、聽理解、復述及命名四個方面進行評估，根據評估結果計算出失語商（aphasia quotient，AQ），AQ=（自發語言/20+聽理解/20+復述/10+命名/10）×2。各項得分越高說明患者單項完成度越好，AQ值是WAB評估量表前4項的加權后得分，主要反映患者言語功能的綜合情況，得分越高患者的言語功能越健全。②波士頓診斷性失語癥檢查（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）采用波士頓診斷性失語癥檢查評估患者的失語癥嚴重程度，分為0～5級，0級損傷最輕，5級損傷最嚴重[11]。療效評價標準：在經過12周的治療后，BDAE分級治療前提高≥2級則評估為顯效，較治療前評級提高1級為有效，較治療前未有提高或評級下降為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數×100%[12]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后的WAB評分比較

三組患者在治療前各項參數之間比較，差異無統計學意義（P>0.05），經過12周的治療后，三組患者的各項指標均明顯高于治療前（P<0.01），tDCS組及聯合組在自發語言、聽理解、復述及命名四個方面評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），其中，聯合組與tDCS組相比較，各項指標均優于后者，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.2 三組患者治療前后的AQ評分比較

三組患者在治療前各項參數之間比較，差異無統計學意義（P>0.05），經過12周的治療后，三組患者的AQ評分較治療前均有明顯提高，其中tDCS及聯合組的AQ評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.001），在進行聯合組與tDCS組組間比較時發現，聯合組的AQ評分明顯高于tDCS組，差異有統計學意義（P<0.001）。見表3。6ACE5E14-6E80-4619-9230-9F3FCC1D63DC

2.3 三組患者治療前后、BDAE評分總有效率比較

在進行12周的康復治療后，tDCS組的顯效例數和總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組的顯效例數和總有效率明顯高于tDCS組和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

言語功能障礙是腦卒中后常見的并發癥之一，多是由于大腦言語功能區受損導致，嚴重損害患者的信息傳遞與日常交流。而非流暢性失語是失語癥中常見類型之一，其損傷位置通常位于大腦優勢半球的Broca區，其主要表現為聽理解能力尚可，但言語不流利、發音與節奏欠佳，語速慢、說話費力，言語缺乏語調變化，語法結構簡單等[13]。目前臨床上主要通過發音訓練、唇齒運動訓練、模仿、復述等方法不斷地向中樞神經發出刺激，或通過對正確的運動模式的大量重復來促進腦相關功能區的恢復，以達到改善言語功能的目的[14]。隨著新技術研究的深入，各項新的治療理念被應用于失語癥的臨床治療中，本研究旨在探究tDCS結合MNS對非流暢性失語癥的療效影響。

本研究結果顯示，在經過12周的治療后，三組患者的各項指標較治療前均有明顯提升，進行組間對比時發現，tDCS組在自發語言、命名及AQ評分方面較對照組明顯提升（P<0.05），聯合組在自發語言、聽理解、復述、命名及AQ評分方面均明顯優于對照組（P<0.05），且聯合組較tDCS組各項指標亦有明顯提升（P<0.05）;聯合組BDAE評分的總有效率明顯高于tDCS組及對照組（P<0.05），表明tDCS聯合MNS可有效改善非流暢性失語的功能。

正常左右側大腦處于動態的競爭與合作關系之中，腦卒中后大腦半球受損，受損側半球皮層電活動減少，興奮性降低，導致各大腦功能區之間的協調與功能聯系發生紊亂，引起大腦各功能區發生功能異常[15]。tDCS是目前臨床應用較為廣泛的一種非侵入性顱腦神經調控技術，通過治療設備發出的直流電流（1～2 mA）直接且精準地作用于大腦皮層，可改善皮層細胞膜對鈉離子、鈣離子的通透性，提高皮層興奮性[16]。Liebetanz等[17]在研究后發現，tDCS可阻斷N-甲基天冬氨酸（NMDA）受體，調整谷氨酸能神經元的鈣依耐性突觸可塑性，影響NMDA介導的神經元靜息膜電位系統。此外，Pelletier等[18]在一項研究中發現，持續、穩定的直流電場可促進體外培養神經細胞的軸突修復、再生與生長。本研究結果顯示，在經過12周的治療后，患者的自發語言、命名、AQ評分及BDAE評分總有效率明顯優于對照組（P<0.05），顯示tDCS對患者的自發言語、命名及社交參與能力等方面有較為明顯的改善作用。肖露等[19]在一項針對Broca失語癥的研究中發現，左側Broca區接受tDCS陽極刺激的患者其圖命名平均正確率更高，Kerstin等[20]也指出，接收tDCS陽極刺激的試驗組在找詞能力、社會參與、言語交流等方面均有明顯改善，與本研究結果一致。因此，tDCS可通過直流電場直接影響大腦損傷區域的中樞神經，促進神經細胞的再生與修復，改善大腦皮層的功能。

鏡像神經元已被證實是人體重要的模仿、學習與再學習的神經元系統，其廣泛分布于大腦broca區，前額葉、額下回等區域[21]。鏡像神經元系統訓練法主要通過刺激與激活鏡像神經元，達到快速恢復言語功能的目的。通過觀察他人或正常側的行為動作并對其進行模仿而激活患側MNS系統，促進大腦對動作的觀察、理解、模仿和再學習。Maxurek等[22]在一項最新的研究中指出，人們在執行觀察與模仿動作時鏡像神經元的活動通常先于非鏡像神經元的活動，其可能處于動作執行的前沿。腦卒中后，患者的言語功能相關皮層區受損，通過對言語動作的觀察和發音的理解，對其進行相應的模仿與訓練，優先激活鏡像神經元系統，有助于患者語言功能障礙的再學習。

本研究聯合采用tDCS及鏡像神經元療法，結果顯示在經過12周治療后，tDCS組及聯合組在自發語言、聽理解、復述及命名等方面評分明顯優于對照組，表明其治療效果明顯優于單一治療組，其可能的作用機制為本次研究利用言語功能區別于鏡像神經元分布存在一定程度的重疊區域的生理特點。tDCS通過直流電場直接作用于皮層左Broca區、左Wernice區及左背外側前額葉，提高相應皮質區膜興奮性，降低其興奮閾值，使皮層處于容易激活的狀態[23]。在此之后聯合應用鏡像神經元療法，輸入大量的感覺及運動刺激，對易激活的皮層細胞膜電位形成正向強化作用，使其更易突破閾值電位，產生動作電位，活化皮層，促進腦功能的重塑[24]。

綜上所述，經顱直流電刺激聯合鏡像神經元療法治療非流暢性失語，操作簡單、療效顯著、副作用小，對非流暢性失語患者的自發語言、聽理解、復述及命名等方面有積極作用，且聯合療法比單一治療方法療效更為顯著，臨床值得推廣。

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（收稿日期：2021-08-09）6ACE5E14-6E80-4619-9230-9F3FCC1D63DC