一起新生兒重癥監護室疑似醫院感染暴發調查與控制

周惠芳

摘要： 目的 探究一起新生兒重癥監護室由聚集性發熱引起的疑似醫院感染暴發的原因，查找傳染源與傳播途徑，為防控醫院感染的發生提供依據。方法 對某院新生兒（NICU）2018年8月1日～6日期間出現10例疑似醫院感染患兒進行流行病學調查及環境衛生學監測，并積極采取防控措施控制事態發展。結果 本次報送的10例疑似感染患兒7例出自NICU區域，3例由新生兒區轉入NICU。經調查確定其中3例為院內感染，其中2例是雙胎，且均為肺部真菌感染，另1例為肺部銅綠假單胞菌繼發感染，不屬于同種同源，新生兒醫院感染罹患率7.89%（3/38），流行期7d，發生醫院感染住院時間為12～25 d。通過現場環境監測，從洗手池、床箱表面、及空氣消毒機濾網、空調出風口濾網及空調出風口、醫務人員手等分別檢測出銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、毛霉菌等不合格結果，第一時間采取干預措施，8月7日后無新發病例，事件得以有效控制，最終排除醫院感染暴發，判定為一次疑似醫院感染聚集性事件。結論 NICU內環境積水潮濕、環境消毒不徹底、空氣及消毒設施維護不到位以及醫護人員手衛生依從性差為本次院內感染主要原因。

關鍵詞：新生兒;重癥監護室;醫院感染;疑似暴發;調查與控制

【中圖分類號】? R722.13【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--03

重癥監護病房大多為免疫力偏低、病情危重患者，對新生兒重癥監護病房而言，患兒多伴有肺部疾病、早產兒等，相比較成人而言，更易發生院內感染[1]。當患兒大量使用廣譜抗菌藥物及各種有創性檢查治療時，此時醫護人員或所處醫療環境存在致病菌，通過手媒介傳播下極易引起耐藥菌感染，造成一系列不良事件發生[2]。本文對某三級甲等綜合醫院2018年7月～8月入住新生兒（NICU）疑似院內感染10例病例進行分析，依據調查結果并采取一系列干預措施，有效控制感染暴發，將調查及控制經過如下報告。

1 對象與方法

1.1 臨床資料

2018年8月1日～2018年8月6日NICU相繼出現10例發熱患兒作為本次研究對象，患兒表現為發熱、呼吸困難、呼吸急促、肺紋理增多、血樣飽和度波動不平穩等。男4例，女6例，胎齡28～35周，平均（31.25±1.26）周，體重1.2～2.1kg，平均（1.86±0.26）kg。

1.2診斷標準

醫院感染的診斷依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》進行。

1.3醫院感染暴發判斷標準

依據《醫院感染暴發報告及處置管理規范（2009）》、《醫院感染暴發控制指南WS-T 524-2016》判斷。

1.4 流行病學調查 2018年8月3日 接到報告后該院醫院感染管理委員會立即組織多部門到新生兒病房開展病例篩查、救治、流行病學調查及干預措施等。

1.4.1環境衛生學調查：立即對NICU內可疑被污染物品表面（如暖箱、新生兒床、洗手池、呼吸機、監護儀、輸液泵、超凈工作臺、新生兒洗浴用品、電腦等辦公用品等），醫護人員（醫生、護士、健康助理員）手應用含中和劑的無菌洗脫液的棉拭子規范性涂抹隨機采樣，進行細菌鑒定與抗菌藥物敏感試驗，以便查找可疑傳播途徑。采樣方法及判定標準遵循《醫療機構消毒技術規范》（WS/T367-2012）及《醫院消毒衛生標準》（GB1582-2012），細菌鑒定以及抗菌藥物敏感試驗采用法國生物梅里埃細菌鑒定儀VITEK2 Compact進行。

1.4.2現場調查 通過回顧性查閱患者病程記錄、實驗室檢查及影像學資料、與主管醫生訪談、現場走訪等相結合的方式收集相關資料。

2 結果

2.1 一般資料

新生兒科病床數78 張，分6間實質性屏障房間，分別為隔離間、早1間、早2間、普通間、光療間、重癥間。其中醫生12名，護士32名，其中NICU 護床比僅為0.6：1，護理人員不足、根據《新生兒病房及NICU管理規范》要求，NICU護士人數與實際床位數之比應不低于1.5：1 ，保潔員2 名。

2.2 流行病學調查結果

2.2.1 人群分布

2018年8月3日新生兒病室共收治患兒38人，其中NICU 16人，新生兒22人，住院時長均超過2d。本次報送的10例疑似感染患兒7例出自NICU區域，3例由新生兒區轉入NICU（N19、N20、N23），N19、N20為雙胎兒，其中低體重兒7例，極低體重兒3例;男4例，女6例，胎齡28～35周，平均（31.25±1.26）周，體重1.2～2.1kg，平均（1.86±0.26）kg。入院診斷新生兒肺透明膜病合并新生兒肺炎6例，新生兒肺炎2例，敗血癥1例，肺透明膜病1例;PICC置管2例，呼吸機使用2例，均未留置尿管;痰培養大腸埃希菌及銅綠假單胞菌各1例，均為同一患兒;真菌血培養陽性2例，血培養均為陰性;均有白細胞及CRP、PCT增高、發熱、呼吸困難、血氧飽和度波動明顯等臨床表現，及抗感染治療。

2.2.2 時間分布

自201 8年8月1日出現第1例發熱患兒，白細胞總數及CRP、PCT 均 增 高，該患兒8月2日真菌1-3-β-D葡聚糖檢測結果提示有深部真菌感染可能，但后續經多次血、痰培養均為陰性。之后，分別于8月2、3、5、6日又陸續出現發熱及呼吸困難、血氧飽和度波動明顯的患兒，經深入調查發現8月3日一例真菌感染患兒及8月6日1例痰培養銅綠假單胞菌的患兒屬于院內感染。8月7日以后無新發病例，流行期 7d 。最終確定院內感染患兒3 例，7例為社區感染，新生兒醫院感染罹患率7.89%。發生院內感染的3名患兒入院前診斷均有新生兒肺透明膜病合并新生兒肺炎，其中 2例為低體重兒、1例為極低體重兒，1例有PICC置管、2例使用呼吸機，發生醫院感染住院時間為12～25 d 。感染患者的主管醫生集中于全科室12名醫生中的2名。見表1：2018-8-3日至6日新生兒院感疑似案例篩查情況一覽表

2.2.3 空間分布

10例疑似患兒分布區域較近，其中確診為院內感染的3例N19、N20、N24分布床位相對集中，N19、N20為肺部真菌感染，N24為肺部銅綠假單胞菌繼發感染。

2.3 環境衛生學檢測結果

2018年8月3日在新生兒（NICU）隨機采集 138 份環境標本進行微生物學檢測（在隨機采樣前，科室人員已經自行對病室環境進行全方位消毒處理），但仍有17份標本不合格，特別是病室洗手池、壁掛式空氣消毒機濾網、天花板空調出風口濾網、重癥間外置的空調水及接水盆等標本菌落數均嚴重超標。詳見表2。

3.討論

根據《醫 院 感 染 暴 發 控 制 指 南》（WS/T524-2016），醫院感染暴發是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。本調查結果顯示，N19、N20為肺部真菌感染，N24為肺部銅綠假單胞菌繼發感染，不屬于同種同源，排除醫院感染暴發，因此判定為一次疑似醫院感染聚集性事件。

本次對我院2018年8月1日～8月6日NICU新生兒患兒中，疑似10例發生院內感染，第一時間報告并開展多部門聯合調查及防控，包括患兒一般資料、流行病學調查（三間分布）、現場調查、針對危險因素提出有效控制措施等，并對新生兒（NICU）全環境開展事前、事中及事后多次環境衛生學監測，同時開展微生物培養、致病菌鑒定、藥敏監測試驗等，對其結果分析指出：10例中確診3例為院內感染，其余7例均為社區感染;而針對環境衛生學檢測結果顯示，病室洗手池、暖箱表面分別檢出銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，壁掛式空氣消毒機濾網、天花板空調出風口濾網均檢出無法計數的毛霉菌，空調水和接水容器以及滲漏的地板膠下方積水更是檢出無法計數的施氏假單胞菌、惡臭假單胞菌及門多薩假單胞菌，1例醫護人員手上檢出表皮葡萄球菌;從三間分布調查看，10例患兒分布區域接近，其中確診感染N19、N20、N24床位分布相對集中，且N19、N20為同母雙胎;現場查看新生兒（NICU）環境積水潮濕嚴重，環境溫濕度監控不足，空氣消毒機濾網、天花板空調出風口濾網等清潔維護不到多個綜合因素導致此次事件發生。依據調查結果，因NICU內環境積水潮濕、環境消毒不徹底、空氣及消毒設施維護不到位以及醫護人員手衛生依從性差為本次院內感染主要原因。8月3日多部門聯合現場調查發現：（1）室內嚴重積水潮濕。因業務需要，新生兒（NICU）于2018年初新擴建啟用，7～8月正值當地雨季，擴建區域與原病室之間外側墻面連接處密封處理不規范，遇到大雨時，雨水沿著墻面滲入室內，導致室內及地面塑膠下嚴重積水，同時病房多處天花板漏水（病房上層為設備層，因空調管道老化造成漏水），造成環境中空氣濕度增大，導致細菌滋生及傳播;（2）病室部分洗手池安裝不規范。盆太淺，洗手時水容易飛濺溢出造成地面水漬和空氣濕度增加，洗手池下方及周圍地面塑膠下方大量積水，整個新生兒處于潮濕環境中;（3）室內溫濕度監測不足。溫、濕度計已失靈，未及時更換，未常規監測并記錄每日溫濕度情況;（4）室內洗手池旁有明顯的霉菌生長，日常環境清潔不到位：（5）病室內（NICU、醫生辦公室）擺放盆栽及水養植物，助長室內細菌滋生與繁殖;（6）沐浴間未單間隔離，洗澡時產生的水蒸氣影響新生兒病房的濕度;（7）健康助理員在清洗新生兒暖箱時未做到每清洗一個暖箱更換全部手套，存在交叉感染隱患;（8）新生兒普通病區床單位間距不足，存在交叉感染風險（醫護人員在日常移床過程中有所忽略）;（9）空氣消毒機濾網未定期清洗，現場打開濾網上有嚴重的絮狀物沉積;（10）空調出風口濾網未定期清洗，空調出風口濾網有嚴重的絮狀物沉積等。

因此，在對新生兒（NICU）感染防控方面應更加注意細節管理，如新生兒新建、擴建及改建工程中，應事前充分征求醫院感染管理科、新生兒科的意見和建議，特別注意防水滲漏及窗戶雨水飄入等措施。條件允許的情況下建議新生兒重新建設后整體搬遷，不建議在使用中反復改擴建。選址應避開設備層下方，避免滲水或其他維護導致污染。中央空調應設置有單獨除濕、溫濕度監測等功能。室內洗手槽的體積大小及安裝位置也應注意，避免人為的造成室內用水外溢[3-4];各種消毒設施的日常維護是常常被忽略的問題，未來打造沒有空氣消毒機的醫院應該是一種必然趨勢;進一步加強對新生兒室的保潔員及健康助理員等工勤人員的培訓和督導，創新管理機制，可從個性化薪酬、職業前景等方面建立管理長效機制，有效調動人員積極性及保持隊伍的穩定性[5];醫院感染控制貫穿于護理工作的各個環節，醫院感染管理工作是否能有效持續的發展和提高質量，一名有較強責任心和學習力及溝通協調能力的護士長起著非常重要的作用，建議醫院感染管理部門也參與對護士長的選拔任用工作[6]。在迅速采取上述綜合控制措施后，院感科分別于8月5、7、9日進行了多次環境衛生學監測，檢測結果均合格，在院的新生兒未再出現發熱等感染癥狀，其中8例患兒情況均好轉并陸續治愈出院，自行要求轉院治療的2例患兒，后續追蹤該均已好轉并治愈出院。NICU于2018年8 月10日恢復正常診療秩序，重新開始收治患兒。在多部門聯合處置下，此次疑似聚集性感染事件得以迅速有效控制。

醫院感染管理是當前醫院管理工作的一項重大課題，是醫院質量與安全管理的重要組成部分，需要臨床醫護人員和感染管理人員共同努力，充分溝通協助才能共贏[7]。本次調查確診的2名肺部真菌感染患兒，經多次血、痰培養均未能培養出具體致病菌，在標本采集及檢驗技術等方面均有待于進一步加強和完善。重視重點部門環境布局及設置、物體表面清潔消毒工作、加強工作人員手衛生管理，提高手衛生依從性，是避免醫院感染暴發的重要措施。合理配備醫護人員，是預防醫院感染暴發的重要保障。

參考文獻：

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基金項目：廣西省百色市科學研究與技術開發計劃項目

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