多學科協作干預方案對預防胎齡<32周早產兒低血糖及低體溫的影響①

李月玲，黃 芳②，梁春燕，唐英姿，趙文飄，唐麗春

(廣西壯族自治區婦幼保健院a.護理部；b.新生兒科；c.產科，廣西 南寧 530000)

早產兒是指胎齡<37周的新生兒[1]，其由于體溫調節中樞發育不成熟，體內儲備糖原和脂肪少，易受內外環境影響，相對于足月兒更易發生低血糖及低體溫，且胎齡越小發生低血糖的概率越高[2]。國外調查顯示，胎齡<32周的早產兒低血糖發生率高達41%，低體溫發生率為30.0%[3-4]。國內研究顯示，早產兒中適于胎齡兒和小于胎齡兒低血糖發生率分別為6.9%、18.1%，低體溫發生率為6.29%～66.3%[5-7]。低血糖發病隱匿，早期難發現，若處理不及時，持續嚴重低血糖會造成大腦永久性受損，遺留認知障礙、癲癇、腦癱等嚴重后遺癥[8]。低體溫會增加低血糖、酸中毒、早產兒肺部疾病等風險[9]。因此預防低血糖和低體溫對改善早產兒生存質量有重要意義。要保持早產兒血糖和體溫穩定，產房、手術室、新生兒科間轉運各環節的管理十分重要。研究表明，多學科協作護理在心力衰竭[10]、慢性阻塞性肺疾病[11]以及重癥患兒[12]等領域應用均取得良好效果?；诖?，本研究旨在構建早產兒低血糖及低體溫多學科協作干預方案并探討其應用效果，為優化早產兒護理提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取在廣西壯族自治區婦幼保健院分娩的胎齡<32周的早產兒，其中2019年3月至8月50例為對照組，2019年10月至2020年3月50例為干預組。對照組男26例，女24例；順產17例，剖宮產33例；小于胎齡兒17例，適于胎齡兒33例，平均出生胎齡(30.1±1.3)周；平均出生體重(1365.6±266.9)g；1 min Apgar評分(9.3±0.8)分；出生后轉入新生兒科時間(33.4±6.7)min；入科時危重評分≥90分14例，<90分36例；母親有妊娠期糖尿病14例，無妊娠期糖尿病36例。干預組男22例，女28例；順產13例，剖宮產37例；小于胎齡兒15例，適于胎齡兒35例，平均出生胎齡(29.8±1.3)周；平均出生體重(1337.2±296.7)g；1 min Apgar評分(9.1±0.7)分；出生后轉入新生兒科時間(33.1±5.9)min；入科時危重評分≥90分16例，<90分34例；母親有妊娠期糖尿病15例，無妊娠期糖尿病35例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，本研究經本院倫理委員會審查批準。

納入標準：①出生胎齡≥28周，且<32周；②出生時血糖、體溫正常；③出生60 min內轉入新生兒科；④產婦或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①合并先天畸形；②代謝性疾??；③染色體病早產兒。

1.2 方法

對照組進行常規護理，包括：①保證產房、手術室室溫25～28 ℃，準備預熱輻射臺(32～34 ℃)和接觸早產兒的物品。②延遲臍帶結扎30～60 s(需要復蘇和胎盤循環不完整者除外)，用塑料薄膜包裹。③由助產士用轉運暖箱轉運。④提供袋鼠式護理；血糖<2.6 mmol/L時予以靜脈滴注10%葡萄糖，并于30 min后復查血糖，血糖>2.6 mmol/L時按醫囑處理及監測；按日齡、體重調節暖箱溫濕度，并保證所有操作在箱內進行；給予重力喂養或微泵泵奶。

干預組在對照組基礎上采用多學科協作干預方案，包括：(1)組建團隊。實行自愿報名招募成員，要求主治醫師(主管護師)及以上職稱。包括產科和新生兒科醫師各2人，手術麻醉醫師1人，新生兒科、產科護士分別為5人和4人，手術室護士、助產士各2人。由科主任及護士長負責定期進行團隊工作協調、整改與質控。(2)制訂多學科協作方案和培訓考核。通過查閱文獻結合臨床經驗制定低血糖及低體溫防治干預方案。采用集中講課、模擬演練方式進行全員培訓。內容包括早產兒低血糖相關新知識新技術、測血糖方法及保暖技巧。全員考核合格后開展干預。(3)實施協作方案。由產科醫師、手術麻醉醫師、新生兒科醫師及各科護士討論明確各科任務。①產科醫師：篩查孕婦高危因素，如妊娠合并糖尿病、高血壓等，提前告知產房、手術室、新生兒科護士做好預防新生兒低血糖、保溫準備。與助產士一起觀察分娩動態，參與剖宮產手術。與助產士/器械護士共同判斷臍帶結扎方案，如出生后活力好、胎盤循環完整的順產早產兒，醫生與助產士判斷無特殊者待臍帶搏動停止后結扎臍帶；剖宮產早產兒，無特殊者娩出后10～20 s由護士以輕擠壓方式將臍帶血輸送給早產兒，再行臍帶結扎；需臍靜脈置管者斷臍時保留臍帶7～10 cm；出生后活力差需要復蘇者馬上結扎臍帶。②手術麻醉科醫師：協助實施無痛分娩，剖宮產孕婦術前訪視，指導禁食方案，盡可能縮短禁食時間。③新生兒科醫師：存在高危因素的胎兒，新生兒科母嬰組醫師在胎兒娩出前15 min到產房/手術室待命，確保早產兒出生后即刻得到救護。根據早產兒體重設置轉運暖箱溫度，<1 500 g者箱溫35～36 ℃，>1 500 g者箱溫34～35 ℃。轉運過程中注意早產兒心率、血氧飽和度，從娩出至轉運到新生兒科用時<1 h。④產科助產士/手術室護士：產房、手術室根據孕周預設室溫28～30 ℃，并根據產婦感受給予保暖。提前1 h預熱輻射臺，溫度設為34～36 ℃。助產士指導糖尿病合并妊娠者分娩過程中的飲食管理。胎兒娩出后不擦干，立即置于輻射臺，用塑料薄膜包裹并佩戴絨帽。需搶救者配合醫生進行搶救，和新生兒科醫師一起轉運早產兒。⑤新生兒護士：提前準備暖箱等保暖措施，按體重使用不同規格鳥巢，鳥巢內放水墊，限制活動范圍，減少能量消耗，參與早產兒入科后救治。

1.3 觀察指標

觀察入新生兒科時、入科后4 h及8 h血糖和體溫，血糖<2.2 mmol/L為低血糖[13]，<36.0 ℃為低體溫[14]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 血糖水平

干預組入科時低血糖發生率為4.0%(2/50)，低于對照組16.0%(8/50)，差異有統計學意義(χ2=4.000，P<0.05)；兩組在入科后4 h、8 h低血糖發生率均為0。兩組出生時血糖比較無統計學差異(P>0.05)；干預組入科時、入科后4 h血糖高于對照組(P<0.05)；兩組入科后8 h血糖比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組血糖比較

2.2 體溫水平

干預組入科時低體溫發生率為6.0%(3/50)，低于對照組20.0%(10/50)，差異有統計學意義(χ2=4.332，P<0.05)。兩組在入科后4 h、8 h低體溫發生率均為0。兩組出生時體溫比較無統計學差異(P>0.05)；干預組入科時、入科后4 h體溫高于對照組(P<0.05)；兩組入科后8 h體溫比較無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組體溫比較

3 討論

低血糖是新生兒出生后48 h內常見的臨床代謝及護理問題[13，15]。足月兒尚可利用自身貯存的葡萄糖維持能量供給，但早產兒糖原儲備較少，出生后更容易發生低血糖[16]。另外，早產兒體溫調節中樞不成熟，體溫調控不穩定，保暖不當時體溫會迅速下降，增加基礎代謝，消耗大量糖原，引起低血糖[17]。如果低血糖持續時間過長，會導致早產兒出現神經損傷及全身性急性反應[18]。而維持早產兒體溫可以減少血糖消耗[19]，避免發生低血糖。因此，采取有效方法改善早產兒低血糖、低體溫，對預防早產兒神經后遺癥意義重大。

早產兒從出生至轉運到新生兒科，其生存環境變化大、環節流程復雜，易出現低體溫、低血糖，需要多部門相互配合。然而，目前國內在早產兒出生后連續管理方面還有待完善。多學科協作是指兩個以上相關學科發揮各自學科專業特長，優化整合學科資源，針對特定疾病為患者提供個性化、精細化、有效及合理的醫療服務[20]，可以通過技術優勢互補、人員培訓、質量控制系統不斷提高醫療質量和相關亞專業的水平。本研究采取多學科協作干預，使產房、手術室、新生兒科多部門達成整體，通過分析早產兒低血糖、低體溫的影響因素，制定干預方案，從早產兒出生前開始干預，出生后即刻科室之間轉運，新生兒科住院治療，每個環節提供有效保暖。采取嚴密的血糖監測、低血糖預防和護理，并定期進行過程管理和質控，為早產兒提供連續的體溫、血糖管理。

本研究結果顯示，干預組轉入新生兒科時低血糖、低體溫發生率低于對照組，入科時及入科后4 h血糖和體溫平均值高于對照組，入科4 h時干預組平均體溫已達到正常體溫水平(36.5～37.3℃)，但對照組此時平均體溫仍較正常值稍低，說明多學科協作干預方案對預防早產兒低血糖和低體溫的效果更佳。但兩組入科后8 h血糖、體溫比較沒有差異，可能由于該時間點兩組早產兒的干預措施均可以提供有效血糖管理和保暖，促使血糖和體溫逐漸趨于相對穩定的狀態。目前，朱曉莉、胡靜等學者[21-22]采用多學科協作干預，有效降低了產科病房新生兒低血糖、低體溫發生率，本研究結果與其相似，不同之處在于本研究納入對象為出生后轉入新生兒科的早產兒，并且對血糖情況進行了追蹤。

綜上所述，多學科協作干預方案形成產房、手術室、新生兒科連續無縫隙護理，注重早產兒健康指標管理，有效預防并控制早產兒低體溫、低血糖的發生，減少不良影響。本研究樣本量少，干預時間短，下一步將進一步擴大樣本量，開展多中心研究，并觀察低血糖對早產兒遠期生長發育的影響，優化早產兒低血糖的管理方案。