氣管導管套囊的應用及存在的問題

李 群，陳治軍

(桂林醫學院，廣西 桂林 541004)

氣管插管是全身麻醉的重要輔助通氣措施，氣管導管套囊可以密閉呼吸道，固定導管位置，避免口腔分泌物和胃內容物誤入氣管，從而起到封閉下通氣道以及減少肺部并發癥的作用。而套囊壓力是使用過程中重要的影響因素，如果套囊內壓力管理不當，將會導致氣管黏膜局部缺血、出血、壞死，并可能出現反流誤吸性肺炎和氣管食管瘺等嚴重并發癥[1-2]。本文就氣管導管套囊類型、套囊充氣方式及壓力測量、套囊內壓力影響因素及并發癥、預防和處理措施相關問題進行綜述。

1 氣管導管套囊的類型

大多數氣管內插管時常規使用帶套囊的氣管導管，依據套囊內壓的大小可分為高壓低容積套囊、低壓高容積套囊、等壓氣囊[3]。

高壓低容積套囊具有低容量和低順應性的特點，套囊充氣后，套囊與氣管壁的接觸面積小，局部管壁黏膜承受的壓力有時可達50～100 mmHg，遠遠超過氣管黏膜毛細血管灌注壓(正常為25～35 mmHg)，這可能導致氣管黏膜缺血、出血以及潰瘍形成，最終導致氣管擴張、塌陷、氣管壁壞死、氣管狹窄，有些患者可出現氣管-食管瘺，因此，目前臨床已經基本不用高壓低容積套囊。

低壓高容積套囊有較高容量和較高順應性的特點，在正確的充氣方式下，套囊呈均勻性橢圓形膨脹外形，氣管壁受壓范圍較廣，套囊內壓力較低，氣管黏膜毛細血管血流受壓較輕。值得注意的是，氣囊內壓力應在25～30 cmH2O[4]，氣囊內壓力過大會導致氣管黏膜損傷、喉返神經麻痹引起的聲帶功能障礙和咽喉痛。因此，推薦使用測壓計監測氣囊內壓力。當復合N2O進行麻醉時，手術全程應定時測量氣囊內壓力，因為N2O會彌散入氣囊內造成壓力升高。低壓高容積套囊是目前普遍通用的套囊。

等壓氣囊的囊內壓力等于大氣壓，當氣囊口打開后，它能隨外界大氣壓力而自動充盈，并能按照導管與氣管壁的間隙來自動調節氣囊的充盈度，故對氣管壁的壓迫損傷較小[5]。

2 套囊充氣方式及壓力測量

理論上套囊充氣量應適中，合理的充氣量應該是既能控制囊內壓不超過30 cmH2O，這能保證完全防漏和防誤吸的效果。套囊內的充氣量不宜固定不變，臨床上應以在緩慢不間斷充氣，直至擠壓麻醉機貯氣囊時喉部剛剛聽不到漏氣聲為止。充氣方式有4種[3-4，6-7]。①觸摸法充氣，即指壓法充氣：用注射器從氣囊外接的壓力指示小氣囊進行充氣，麻醉醫生憑借手指感覺小氣囊內壓力，判斷套囊內的壓力，以氣囊的軟硬程度與正常人鼻尖相似為宜[8]。觸摸法充氣依賴于麻醉醫生的手感及經驗，有研究結果表明，不用的囊壁張力可影響觸摸手感和判斷，即使經驗豐富的麻醉醫生也不能做到百分百精確[9-10]。②最小漏氣技術充氣，即最小封閉壓力法：將聽診器置于患者的甲狀軟骨下或者氣管處監聽氣體泄漏情況，向套囊內注氣，直至聽不到漏氣聲為止，后抽出0.5ml氣體，聞少量漏氣聲后再緩慢充氣直到漏氣聲消失，或者當聽不到漏氣聲時完全抽空氣體，再以每次0.5～1ml開始重新注入氣體直到吸氣時聽不到漏氣聲為止[8，11]。最小漏氣技術充氣法明顯比觸摸法繁瑣，操作時間較長，臨床實際工作中較少應用。③測壓表充氣：氣囊接口連接PORTEX專用套囊測壓表上的充放氣裝置，使用注射器向套囊充放氣，調整套囊壓力至25～30 cmH2O即可，多項臨床研究對比，這種方法可以精確監測氣囊壓力，其有效減少黏膜的損傷和誤吸的發生率[8，10-11]。④麻醉機手控通氣系統充氣：將改良螺紋管末端(小兒氣管導管ID3.0型號的接頭連接人工鼻)連接三通接口，再對準氣管導管充氣端口，利用手控通氣系統中的限壓閥將APL調整至30 cmH2O，這是一種改良后的新充氣方法，通過麻醉機手控通氣系統為氣管套囊充氣提供準確的壓力保證，與觸摸判斷法相比，平均氣囊內壓力降低，呼吸潮氣量差值未見明顯差異，在手術人工氣腹下未出現漏氣[12]。

用專用壓力計測定套囊壓力，這雖然可提供客觀的數據，但套囊壓力值受患者的體位、氣管導管的位置、氣腹，以及氣道壓和胸腔內壓力的影響。理論上套囊壓力測量法是比較客觀的技術，但在常規測量中，間斷監測氣管插管袖套壓力是造成氣管插管壓力損失的主要原因?？倝毫p失包括從袖帶到壓力表的壓力泄漏，以及在每次測試期間連接和斷開壓力表和指示袖帶時的壓力泄漏。當袖帶內的壓力增加時，會造成更多的壓力損失。在臨床實踐中，這可能增加肺部吸入和呼吸機相關性肺炎的風險[13-14]。有必要進一步研究手持式壓力計的替代品，如自動連續袖帶壓力監測儀，它使用基于聲門下二氧化碳濃度測量的自動袖帶壓力控制，其中有一個額外的管腔用來監測聲門下的二氧化碳水平，結果是使用隨時間變化的二氧化碳滲漏曲線下面積(AUC)量化套囊周圍的滲漏[15]。

3 套囊內壓力影響因素

影響套囊內壓力的因素有很多，總結起來可以分為三類：患者自身因素、醫生因素以及圍手術期影響因素。①患者自身因素：有研究結果表明，BMI≥27 kg/m2是套囊壓力異常的危險因素。另外，肥胖也是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)的獨立危險因素[16]，肥胖會導致肺呼氣末容積下降，咽腔氣道的塌陷性顯著增加，從而導致上氣道阻力增加。也有相關研究證實了BMI與氣道峰壓和氣道阻力呈正相關[17]。氣道峰壓和阻力的增加，在置入相同型號氣管導管時，套囊受到的壓力可能會高，發生高套囊壓力的可能性更大。 另外，有研究證實吸煙、哮喘及慢性支氣管炎都會增加呼吸道阻力，降低肺動態順應性，從而影響氣管導管套囊壓力[18]。②麻醉醫生因素：臨床工作中，麻醉醫師一般是根據經驗來判斷套囊壓力的大小。低的套囊壓力會造成漏氣，一般可以通過參數和漏氣聲來發現，但是高的套囊壓力在臨床上不容易被發現。研究發現，如果用觸摸套囊的方法來判斷套囊壓力，在給全麻手術患者氣管導管充氣后，約1/4的患者套囊壓力在20～30 cmH2O，1/4的患者套囊壓力在20 cmH2O以下，3/10的患者在30 cmH2O以上，2/10患者在40 cmH2O以上[19]。由于低年資麻醉醫生對氣管導管套囊壓力相關知識了解較少，加上經驗不足，而致過多或過少的氣體注入套囊，造成套囊壓力達不到正常范圍值。一項針對麻醉醫生的研究結果表明[20]，隨著麻醉醫生工作年限的延長和經驗的增加，導管套囊過度充氣的情況少有發生。而另一項研究結果表明[21]，高職稱和高年資醫師人群對套囊壓力的理解度較高，為套囊充氣時可控制在正常值范圍內。③圍手術期影響因素：一是體位，國外一項專門針對體位改變對套囊壓力影響的研究表明[22]，當體位由半仰臥位變換為側臥位時，4/5的患者的套囊壓力有升高，少部分患者在改變體位時套囊壓力下降。來自骨科的研究發現[23]，行腰椎手術的患者，從仰臥位到俯臥位，約9/10的患者氣管導管的位置發生了變化。其中，約一半的患者導管的位置移動≥10 mm，接近9/10的患者套囊壓力發生了變化。二是胃管，有研究發現，在為接受心臟手術的患者插入食道經食道超聲心動圖(TEE)的探頭時，可能會增加氣管導管套囊壓力[24]。三是麻醉及手術操作，臨床已經證實，在用N2O手術的麻醉中，隨著手術時間的延長，氣管導管套囊內氣體會增多，套囊壓力會增加。頸椎前路椎間盤切除術的患者術中應用頸椎牽引器可以使氣管導管套囊壓力升高，氣道峰壓也升高[25]。在婦科腹腔鏡手術中，氣腹也會影響氣管導管套囊壓力[26]。研究發現[27]氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡手術或開腹手術的婦科患者，腔鏡手術套囊壓力和氣道峰壓在各個時間點明顯增加，而開腹手術患者氣管插管后，各個時間點氣管導管套囊壓力和氣道峰壓沒有明顯變化，與開腹手術患者相比，腔鏡手術患者術后咽喉疼痛評分也明顯增高。

4 套囊的影響及并發癥

臨床實踐過程中發現，帶套囊的氣管導管，充氣或者壓力不足都有可能會導致通氣不足，甚至會反流誤吸，過大的容量或壓力會導致氣管黏膜壁的缺血和損傷。氣管導管套囊對黏膜的壓力及氣管黏膜灌注壓之間的比例關系，是氣管導管套囊壓迫氣管黏膜上皮損傷的主要決定因素，壓迫時間也與黏膜損傷有關。有研究指出[28]，當氣管導管套囊壓力超過30 cmH2O時，氣管黏膜血流開始減少，達到40.8 cmH2O時黏膜血流明顯減少，呈現蒼白色，而達到68 cmH2O時，15 min內則可造成黏膜損傷、部分基膜剝離。Somri等[29]研究結果也表明套囊壓力與氣管黏膜損傷成正比。套囊壓力過高可影響氣管黏膜的血供，引起局部氣管黏膜及黏膜下組織缺血性損傷，甚至誘發潰瘍、出血及壞死，嚴重者可出現氣管食管瘺[30-33]。

5 并發癥的預防和處理措施

理想的氣管導管套囊壓，應該是既能確保良好通氣效果的同時對氣管黏膜損傷最小。目前所用的套囊多為高容低壓套囊，也是目前較理想的套囊類型。臨床常用的充氣技術則是手捏氣囊感覺法，這必然會產生高壓力的套囊壓力，進而引起咽痛、黏膜損傷等呼吸道并發癥。在沒有檢測壓力的情況下，麻醉醫生的手感和經驗發揮重要的作用，相應的處理措施對患者預后起到重要作用。

在預防機械通氣相關性肺炎方面，研究[34]發現改變套囊的材質可以有效地減少術后早期肺炎的發生率。在胸科手術患者中使用聚氨酯材料的套囊與使用聚氯乙烯材料的套囊相比，術后早期肺炎的發生率明顯下降。在使用N2O維持麻醉時，與填充空氣相比，向套囊內填充堿化利多卡因能夠防止高套囊內壓力的出現， 因此，使用堿化利多卡因填充套囊似乎比空氣填充套囊更加安全[35]。Farre等[36]用玻璃缸式空氣泵持續控制套囊壓力，無論氣管導管如何變化，該程序都能夠保持恒定的氣管導管套囊壓力。自動連續袖帶壓力監測儀是另一種簡便、客觀、直接的套囊壓力測量技術，值得大力推廣。上述研究結果均表明測量套囊壓力的必要性，以及術中即時調整套囊壓力對降低術后插管引起的相應并發癥的有效性。