玻璃酸鈉在不同關節間隙膝骨關節炎患者中的應用分析

扶忠超 程小桂 姬靜 史冉庚

[摘要]目的 探討玻璃酸鈉在不同關節間隙膝骨關節炎患者中的療效差異及安全性。方法 選取2020年3月至2021年9月在深圳市羅湖區人民醫院風濕免疫科住院和門診治療的80例膝骨關節炎患者，按照膝骨關節炎X線的K/L分級標準分為三組。I級：關節間隙可疑變窄，設為A組（26例），II級：關節間隙輕度變窄，設為B組（30例），III級：關節間隙變窄較明顯，設為C組（24例）。三組均使用玻璃酸鈉治療5次，分析比較各組患者治療后的西大略湖和麥克斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分、有效率及不良反應。結果三組治療后4周有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05），但治療后12周的有效率差異有統計學意義（P<0.05），B組有效率更高，優于A、C組;三組患者治療后4周、12周較治療前WOMAC評分差異均有統計學意義（P<0.05），其中B組比A、C組關節功能改善更明顯（P<0.05）;三組患者治療期間不良反應均較少。結論玻璃酸鈉治療不同關節間隙膝骨關節炎均有效，關節間隙輕度變窄的效果比其他兩組更優，長期改善關節功能更佳，不良反應均較輕微。

[關鍵詞]玻璃酸鈉;關節腔;膝骨關節炎;疼痛

[中圖分類號]R684.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0044-04

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是臨床上最常見的嚴重影響患者生活質量的關節退行性疾病，是一大類致殘性疾病，給患者、家庭和社會造成巨大的經濟負擔。其典型臨床癥狀包括疼痛、活動受限及生活質量降低，甚至可導致殘疾，最終行膝關節置換手術治療[1]。然而目前治療KOA的藥物十分有限，內科保守治療，延緩膝關節退變的進程是目前研究的重點。臨床上關節內注射玻璃酸鈉（intra-articular hyaluronic acid，IA-HA）是一種可行方案，然而臨床經驗顯示并非所有患者均有效，且療效亦有差異。目前玻璃酸鈉（hyaluronic acid，HA）治療不同關節間隙的分級研究報道較少。是否一旦診斷KOA就應該或者可以使用HA治療呢？本研究就深圳市羅湖區人民醫院（我院）采用IA-HA治療不同關節間隙的KOA患者的療效及安全性進行分析。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年3月至2021年9月我院門診和住院收治的使用HA治療的80例KOA患者。根據X線平片K/L分級標準，按不同級別分為三組，I級：關節間隙可疑變窄，設為A組（26例），II級：關節間隙輕度變窄，設為B組（30例），III級：關節間隙變窄較明顯，設為C組（24例）。納入標準：1所有患者均符合KOA的標準[2];2膝關節活動無明顯受限;3全體受試者以自愿為原則，均簽署知情同意書，并能按時隨診;4年齡48～70歲。排除標準：1關節間隙嚴重變窄的VI級KOA;2合并其他膝關節病變;3合并嚴重疾病及有關節手術史的患者。A組26例，男8例，女18例，年齡48～65歲，平均（55.53±4.81）歲，平均病程（5.86±2.15）年;B組30例，男10例，女20例，年齡50～68歲，平均（57.75±5.43）歲，平均病程（5.77±2.06）年;C組24例，男8例，女16例，年齡51～70歲，平均（58.72±5.14）歲，平均病程（5.70±2.01）年。三組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審查通過。

1.2方法

三組均使用玻璃酸鈉注射液（日本化學工業株式會社高萩工廠，國藥準字H20140533）進行治療，無其他聯合用藥。具體方案：嚴格進行膝關節腔注射2.5mlHA，每周1次，共5次。

1.3觀察指標與評價標準

采用西大略湖和麥克斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分[3]對治療進行評分。WOMAC評分總分0～96分，分數越低，提示膝關節改善狀況越好。同時觀察并記錄不良反應，通過比較三組患者治療前及治療后4周、12周的WOMAC評分評估患者膝關節的改善情況。計算改善率（RIS）=（治療前-治療后）分值/治療前分值×100%，改善率>25%為治療有效，改善率≤25%為無效[4]，比較治療前后的有效率。

1.4統計學方法

本研究采用SPSS26.0統計學軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析比較，組間比較采用LSD-t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組有效率比較

治療后4周，三組的有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。三組治療后12周的有效率比較，差異有統計學意義（P<0.05）;A組與B組、B組與C組比較，差異有統計學意義（P<0.05），其中B組療效優于A組、C組（P<0.05）。三組治療后4周、12周的有效率組內比較，差異均無統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2三組治療前及治療后4周、12周的WOMAC評分比較

三組治療前WOMAC評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;三組患者治療后4周、12周與治療前WOMAC評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。其中B組較A組、C組關節功能改善更優（P<0.05）。見表2。

2.3三組不良反應比較

三組共有7例不良反應，其中B組1例，A組和C組各2例注射時疼痛加劇，B、C組各1例注射后局部腫脹，三組不良反應比較，差異無統計學意義（χ2=0.485，P=0.324），均無需特殊治療，2～3d后癥狀消失。

3討論

我國癥狀性KOA的患病率為8.1%，是發病率最高，對個體和社會損害最大的骨關節炎之一[5]。KOA患者中，身體功能和活動的限制導致殘疾與全因病死率呈正相關，使用藥物治療的益處有限，而風險似乎高于預期[6]。目前沒有理想的治療方法，許多晚期KOA最終選擇關節置換[7]。

HA除能改善關節液的機械性能外，還可通過逆轉促炎途徑來緩解膝關節癥狀[8]。IA-HA鎮痛效果持續時間長，功能改善好，可在一定程度上減少非甾體抗炎藥（NSAIDs）的用量，防止NSAIDs長期使用帶來的不良反應[9]。Bannuru等[10]分析HA與NSAIDs治療KOA的療效無顯著差異。對年紀大、胃腸道出血風險高的患者，HA更是一種替代治療。另外，IA-HA可延緩關節置換術的時間，降低醫療費用[11]。

國際科學協會推薦IA-HA作為KOA治療的一部分[12]，IA-HA對KOA療效的證據盡管有很多[13-14]，但療效不一致[15-16]。目前較少針對不同關節間隙的KOA患者進行對比研究。文獻報道不同骨關節分期可影響富血小板血漿關節腔注射的療效，K/L為I～II級骨關節患者效果較好[17]。本研究旨在探討IA-HA在不同關節間隙KOA中的療效差異，為不同類型KOA患者提供個體化治療依據。

本研究結果顯示，三組治療后4周的有效率分別為：A組65.4%、B組80.0%、C組62.5%，差異無統計學意義（P>0.05），可能注射后4周大部分患者癥狀有改善，所以三組總體有效率相似。治療后12周的有效率分別為：A組46.2%、B組83.3%、C組54.2%，差異有統計學意義（P<0.05）;經過組內比較，A組與B組、B組與C組差異有統計學意義（P<0.05），A組與C組差異無統計學意義（P>0.05），提示B組治療后12周的療效優于A組、C組，即關節間隙輕度變窄的患者使用HA的療效更持久。導致12周后有效率不一致，分析原因，A組患者本身病變較輕微，對疾病緩解的預期值較高，因患者關節間隙本身無明顯狹窄，注射藥物后長期效果不能達到患者預期，所以自我感覺療效差;B組患者較A組病情相對較重，但關節間隙變窄尚可，IA-HA使患者關節間隙有一定的支撐作用，患者骨摩擦減少，疼痛緩解較明顯，功能活動有較大提高;C組患者一般癥狀較重，曾經多次就醫，使用各種治療方案，關節間隙已狹窄較為嚴重，注射玻璃酸鈉后，間隙無明顯變化，骨贅摩擦仍明顯，疼痛緩解欠佳，故長期療效欠佳。因此，KOA早期或太晚期的治療效果均沒有關節輕度變窄時的效果好。選擇一個合適的時機注射HA對KOA長期功能改善較為重要。

根據三組患者治療后4周、12周的WOMAC評分得出關節功能情況均有改善，與?zkan等[16]研究IA-HA可以改善膝關節功能4～13周結果類似。且B組與同時間點A組、C組比較，差異有統計學意義（P<0.05），說明B組關節改善情況更優。原因可能與上述治療后12周不一致的有效率類似。本研究結果顯示并不是所有KOA注射HA后其功能改善都一樣，根據K/L分級，KOA屬于II級，即關節間隙輕度變窄患者的關節改善情況更佳。

IA-HA已被證明治療KOA安全有效[8]，有8.5%～10.0%的患者發生局部疼痛、紅腫和輕微腫脹[16]。本研究顯示共有7例患者出現不良反應，其中5例患者在注射時疼痛加劇，有2例患者注射后局部腫脹，共占比8.75%，與?zkan等[16]研究類似，均無需特殊處理。

IA-HA治療不同關節間隙的KOA是有效的，且不良反應少。值得注意的是關節間隙輕度變窄的治療效果更優，關節功能長期改善情況越好。對于關節間隙無明顯狹窄或狹窄較嚴重患者，可考慮配合其他治療方法以達到更佳療效。

[參考文獻]

[1]中國醫師協會.中國老年膝關節骨關節炎診療及智能矯形康復專家共識[J].臨床外科雜志，2019，27（12）：1105-1110.

[2]中華醫學會骨科學分會關節外科學組.骨關節炎診療指南（2018年版）[J].中華骨科雜志，2018，38（12）：705-715.

[3] McConnell S，Kolopack P，Davis AM.The Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index（WOMAC）： a review of its utility and measurement properties[J].Arthritis Rheum，2001，45（5）：453-461.

[4]楊茂修.玻璃酸鈉關節腔注射治療膝骨性關節炎探討[J].實用臨床醫藥雜志，2018，22（19）：46-49.

[5]王波，余楠生.膝骨關節炎階梯治療專家共識（2018年版）[J].中華關節外科雜志（電子版），2019，13（1）：124-130.

[6] Kloppenburg M，Berenbaum F.Osteoarthritis year in review 2019： epidemiology and therapy[J].Osteoarthritis Cartilage，2020，28（3）：242-248.

[7]李瑾，饒海軍，林學揚，等.玻璃酸鈉關節腔內注射治療膝骨關節炎患者的臨床效果[J].中國當代醫藥，2020，27（28）：127-130.

[8] Miller LE，Fredericson M，Altman RD.Hyaluronic Acid Injections or Oral Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs for Knee Osteoarthritis： Systematic Review and Meta- analysis of Randomized Trials[J].Orthop J Sports Med， 2020，8（1）：2325967119897909.

[9] Zhang Z，Huang C，Jiang Q，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of osteoarthritis in China （2019 edition）[J].Ann Transl Med，2020，8（19）：1213.

[10] Bannuru RR，Vaysbrot EE，Sullivan MC，et al.Relative efficacy of hyaluronic acid in comparison with NSAIDs for knee osteoarthritis： a systematic review and meta- analysis[J].Semin Arthritis Rheum，2014，43（5）： 593-599.

[11]中華醫學會骨科學分會.中國骨關節炎疼痛管理臨床實踐指南（2020年版）[J].中華骨科雜志，2020（8）：469-476.

[12]Cooper C，Rannou F，Richette P，et al.Use of Intraarticular Hyaluronic Acid in the Management of Knee Osteoarthritis in Clinical Practice[J].Arthritis Care Res（Hoboken），2017，69（9）：1287-1296.

[13]Belk JW，Kraeutler MJ，Houck DA，et al.Platelet- Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid for Knee Osteoarthritis： A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J].Am J Sports Med， 2021，49（1）：249-260.

[14]Ke Y，Jiang W，Xu Y，et al.Efficacy and safety of a single intra-articular injection of 6 ml Hylan G-F 20 compared to placebo in Chinese patients with symptomatic knee osteoarthritis： C-SOUND study， a 26- week multicenter double-blind randomized placebo- controlled trial in China[J].BMC Musculoskelet Disord， 2021，22（1）：428.

[15]Maheu E，Bannuru RR，Herrero-Beaumont G，et al. Why we should definitely include intra-articular hyaluronic acid as a therapeutic option in the management of knee osteoarthritis： Results of an extensive critical literature review[J].Semin Arthritis Rheum，2019，48（4）： 563-572.

[16]?zkan ?，Babayeva N，Torgutalp S?S?，et al.Pain during walking and ascending stairs before hyaluronic acid injection was common in patients with knee osteoarthritis： a qualitative study[J].Turk J Med Sci， 2021，51（2）：693-699.

[17]Guler O，Mutlu S，Isyar M，et al.Comparison of short-term results of intraarticular platelet-rich plasma （PRP） and hyaluronic acid treatments in early-stage gonarthrosispatients[J].Eur J Orthop Surg Traumatol， 2015，25（3）：509-513.

（收稿日期：2021-12-08）