自貢市某三甲綜合醫院43例非計劃再次手術原因分析及對策

王珊 朱雨菲 余唯 李強 李偉

[摘要]目的 通過對43例非計劃再次手術發生的原因進行分析，制訂具有針對性的對策，降低非計劃再次手術發生率，保障醫療質量和患者安全。方法 對醫院2021年1—9月發生的非計劃再次手術病例資料進行回顧性分析。結果非計劃再次手術發生率前三位科室為神經外科（22.10‰）、消化內科（6.41‰）、胸心大血管外科（5.36‰）;導致非計劃再次手術發生的主要原因是術后切口或傷口出血、血腫（18.60%）、胸腹盆腔臟器術后出血（13.95%）、術后感染（11.63%）;從手術級別來看，四級手術非計劃再次手術發生率3.76‰，為所有手術級別中最高;從手術醫師職稱和患者年齡分布來看，以副主任醫師一級手術醫師（53.49%）以及45～74歲的患者為最多。結論非計劃再次手術的發生與手術難度、患者自身、操作技術和醫療核心制度的落實等因素有關，應重視科室醫療核心制度落實的監管，強化醫師技能培訓，減少非計劃再次手術的發生。

[關鍵詞]非計劃再次手術;原因;圍手術期管理;對策;醫療核心制度

[中圖分類號]R197.323

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）12-0104-04

非計劃再次手術是指同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手術，按照來源可分為醫源性和非醫源性[1]。目前，國外發達國家將非計劃再次手術作為衡量外科質量改進的指標進行監管[2]，中華人民共和國國家衛生健康委員會發布的《三級醫院評審標準（2020年版）》[3]中也明確指出了非計劃再次手術發生率為醫療質量安全的核心指標之一。一旦發生非計劃再次手術，將顯著增加患者的住院時間和住院費用，威脅患者安全，同時加深醫患矛盾[3]。因此越來越多的醫院將降低非計劃再次手術發生率納入醫療重點指標進行監管。本研究旨在通過根因分析，找出43例非計劃再次手術病例在圍手術期管理、醫療核心制度落實等方面存在的問題，提出相應對策，降低非計劃再次手術發生率。

1資料與方法

1.1一般資料

在自貢市某三甲綜合醫院HIS系統檢索2021年1—9月同次住院期間有兩次及以上手術次數的病例以及病案首頁提取患者診斷及手術、三級醫師、患者信息，再根據各臨床科室上報到醫務科的非計劃再次手術，由醫務科審核后共篩查出43例非計劃再次手術，人工錄入發生原因、手術名稱、科室等信息，匯總到Excel作為本研究資料來源。

1.2統計學方法

使用Excel軟件進行數據分析，描述性分析用率和構成比表示。

2結果

2.1基本情況

2021年1—9月，自貢市某三甲綜合醫院共開展住院手術21516人次，其中按照科室報告數據來看，共發生非計劃再次手術43例，發生率為2.00‰。其中首次手術患者術后48h內非預期重返手術室再次手術率為0.11‰，手術患者術后31d內非預期重返手術室再次手術率為2.00‰。

2.2非計劃再次手術發生率科室分布

2021年1—9月共發生非計劃再次手術43例，主要分布在全院13個科室，外科12個，內科1個，按照發生率排名，前三位科室分別為神經外科（22.10‰）、消化內科（6.41‰）、胸心大血管外科（5.36‰），見表1。

2.3非計劃再次手術手術類別及級別分布

43例非計劃再次手術中，首次手術為急診手術占比為25.58%，首次手術為擇期手術占比為74.42%。另外從手術級別統計來看，非計劃再次手術一級手術發生率為1.56‰，二級為1.8‰，三級為1.15‰，四級為3.76‰，可見主要集中在四級手術，見表2。

2.4非計劃再次手術手術醫師職稱及患者年齡、性別分布

43例非計劃再次手術，從患者性別分布來看，男25例，女18例;從年齡分布來看，45～59歲和60～74歲的患者比例高，均為27.91%，其次為30～44歲的患者，占比為25.58%;手術醫師職稱分布來看，43例非計劃再次手術共計涉及住院醫師、主治醫師、副主任醫師及主任醫師，其中主要集中在副主任醫師及以上，占比為83.72%。見表3。

2.5非計劃再次手術原因分布

從這43例計劃再次手術發生原因占比來看，前五位是術后切口或傷口出血、血腫（18.60%）、胸腹盆腔臟器術后出血（13.95%）、術后感染（11.63%）、顱內手術后顱內出血（9.3%）、術后梗阻（9.3%），見表4。

3討論

3.1與國內同級醫院比較

我國目前非計劃再次手術發生率基準值為4.4‰[4]，自貢市某三甲綜合醫院非計劃再次手術發生率為2.00‰，估計與數據來源有一定關聯。43例非計劃再次手術中神經外科、胸心大血管外科的發生例數居于前三位，這與國內相關研究[5]分析較為一致，廖祺等[6]分析該院前三位科室則為神經外科、胸外科、脊柱外科，因此可以看出四級手術多和手術難度較大的科室，出現非計劃再次手術的概率相對一般手術科室更大。

3.2醫療核心制度落實情況分析

通過根因分析及專家討論，認為存在以下問題：1術前討論制度和疑難病例討論制度落實不到位，43例非計劃再次手術中首次手術為急診手術的比例為25.58%，首次手術為擇期手術占比為74.42%;首次手術未進行術前討論的手術有7例，主要集中在一級和二級手術;43例非再手術僅有3例進行了疑難病例討論。應按照中華人民共和國國家衛生健康委員會發布的《醫療質量安全核心制度要點》的要求：“除急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論”，“非計劃再次手術納入疑難病例討論”[7]。2抗菌藥物管理制度不到位的情況，脊柱與創傷外科1例手術手術時間超過3h，術中未給予抗菌藥物加注一劑，以及預防使用抗菌藥物品種不適宜的情況。

3.3非計劃再次手術的原因分析3.3.1術后出血參考楊利謙等[8]對非計劃再次手術原因的分析，認為發生原因一般為術后出血/血腫，未達到效果手術再調整，術后瘺，切口問題，手術部位感染等。該院的非再手術發生原因與之較為一致。首先，術后出血是該院43例非再手術發生的第一位原因，占比達41.86%;其次，從術后出血的具體原因看，考慮與術中的操作、術后患者依從性、本身疾病出血風險有一定關聯，與鄒龐等[9]的研究一致。3.3.2患者自身因素非計劃再次手術主要發生在45～74歲年齡組人群中，與該年齡段患者多合并有肥胖、慢性阻塞性肺疾病、高血壓等慢性基礎疾病，導致容易誘發并發癥，術后傷口愈合能力較差有關[10]。3.3.3手術難度大從手術級別統計看，主要集中在四級手術，占比為53.49%，四級手術的非再發生率為3.76‰，高于三級及以下手術;從主刀醫生職稱看則主要為副主任醫師及以上職稱，這也說明了隨著手術難度的增大，出現非計劃再次手術的概率相對更高。

3.4非計劃再次手術的管理措施

3.4.1完善非計劃再次手術的報送目前采用的是臨床科室主動上報制度，缺少能夠通過系統自動查詢，不能有效做到實時監管。首先需要采取信息化手段，完善HIS和病案首頁系統，即通過系統識別同一患者再次或多次手術，自動提取手術各項信息，并將所有二次及以上手術做出統計。其次醫務部門可以根據比對信息，督促臨床科室再次上報;最后通過人工再次篩查、剔除計劃內手術，可較為準確完成對非計劃再次手術的統計[11]，及時監督科室分析原因。

3.4.2提高圍手術期管理水平常青等[12]指出非計劃再次手術發生率不與科室的手術量成正比，而與科室開展手術的類型以及難度、科室的技術水平、圍手術期的質量管理差異等密切相關，因此一是要提高技術水平、醫務部門做好手術資質的把關，動態監測醫生手術開展情況。二是強化圍手術期管理，非計劃再次手術發生的原因中存在術前準備不足、術后觀察不到位、引流管嵌頓的情況，需要醫護人員共同參與。三是強化科主任及主診醫師責任制，對于技術難度大，容易出現手術并發癥的手術科主任應仔細把關手術醫生資質，同時主診醫師嚴格把握手術適應證，確保手術質量[13]。

3.4.3強化核心制度落實按照國家衛健委醫療質量安全核心制度要點中對于術前討論制度和疑難病例討論制度的要求，每周固定時間對擇期手術病例進行詳細的術前討論，主刀醫師認真準備討論內容，科室充分討論，做好術前準備和評估;急診手術應當由上級醫師親自查看患者，病程記錄中詳細記錄上級醫師意見，并做好術前評估和準備后方能手術，發生非再手術的病例全部納入疑難病例討論。

3.4.4開展業務培訓，提高質量安全意識追蹤方法學在圍手術期的應用已被廣大醫務者所認可，因此針對突出問題，利用追蹤方法學對各個環節制訂專項整改措施也是行之有效的[14]。監管部門按照PDCA管理，制訂培訓計劃，組織相關培訓，監督科室落實核心制度，對于落實不到位的發出整改通知書，整改不到位的科室進行績效考核，不斷提高醫師的質量安全意識。

綜上所述，非計劃再次手術的發生嚴重影響了醫療質量和安全，屬于醫院應該重點關注的不良事件，同時也加重了患者及家屬的心理和經濟負擔，通過加強圍手術期的質量控制管理，醫療核心制度的落實以及業務培訓等，有效減少非計劃再次手術的發生[15]。另外督促科室運用PDCA原理開展質量追蹤，強化手術安全意識，發現問題及時整改，實現有效的持續改進。

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（收稿日期：2021-12-13）