縣域醫共體內三級綜合康復管理模式分級推廣及應用實踐

廖慶紅 支建峰 徐文文 何宇波 諸丹維

[摘要]目的探討醫共體模式下適合縣域三級醫院康復規范化診療技術的推廣運行和管理模式，促進構建腦卒中慢病醫防結合新融合，加快推進醫共體建設。方法選取2020年3月至2021年3月于嘉善縣第一人民醫院醫共體內就診的200例腦卒中患者進行研究，按照隨機數字表法將其分成對照組和觀察組，每組各100例。對照組實施常規康復管理，如三級康復干預。觀察組在對照組基礎上實施縣域醫共體內三級綜合康復管理模式。于管理后4個月評價兩組醫療質量和患者康復效果，調查兩組患者對康復管理模式的滿意度。結果觀察組患者管理、康復管理、健康宣教評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者干預后各項功能均明顯優于干預前，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者干預后康復效果（日常生活活動能力、運動功能、生活質量）明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者對康復管理模式的滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論縣域醫共體內三級綜合康復管理模式不僅可提升縣域醫院管理質量，同時還可提高患者康復效果，實現醫患雙贏的局面，值得推廣。

[關鍵詞]縣域;醫共體;腦卒中;三級綜合康復管理模式

[中圖分類號]R197.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-0616（2022）11-0163-05

腦卒中是神經系統的多發病和常見病，具有發病率、病死率、致殘率高的特點。腦卒中所致運動功能障礙、認知功能障礙等嚴重影響了患者的日常生活功能，降低了患者的生存質量[1]。為最大限度降低腦卒中致殘率，積極開展早期康復治療，對腦卒中后患者提供完善康復流程至關重要[2]。我國近年來掌握了一套行之有效的神經康復治療方法，逐步建立了腦卒中三級康復網絡[3]。然而在腦卒中三級康復實施中還存在著一系列問題，如基層康復人員水平有限、社區康復尚不完善、患者及家屬的意識不足等。面對基層腦卒中規范三級康復治療的嚴峻形勢，嘉善縣第一人民醫院（我院）開始分級推廣腦卒中規范三級康復治療適宜技術。本研究旨在探討縣域醫共體內三級綜合康復管理模式的實踐價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2020年3月至2021年3月在我院醫共體內（包括嘉善縣第一人民醫院、干窯分院、姚莊分院、北部分院、陶莊分院、西塘分院）就診的200例腦卒中患者進行研究，按照隨機數字表法將其分成對照組和觀察組，每組各100例。納入標準：1符合1995年第四屆全國腦血管會議腦血管病的診斷標準;2首次發病;3生命體征穩定，意識清楚，配合醫囑;4年齡18～80歲;5無嚴重的臟器功能不全、下肢骨科疾病、老年性癡呆和明顯認知障礙等并發癥。排除標準：1生命體征不穩定;2年齡>80歲或<18歲;3存在腦卒中后抑郁;4嚴重失語;5明顯認知功能障礙（MMSE評分<24）;6臨床診斷運動禁忌者。觀察組男55例、女45例;年齡50～85歲，平均（66.9±3.6）歲;住院時間為30～60d，平均（30.88±5.11）d;腦卒中部位：腦葉梗死25例，基底節梗死55例，腦干梗死20例。對照組男58例、女42例;年齡52～89歲，平均（67.3±3.8）歲;住院時間28～62d，平均（30.57±6.02）d;腦卒中部位：腦葉梗死26例，基底節梗死51例，腦干梗死23例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署治療知情同意書。

1.2方法

對照組實施常規康復管理，如三級康復干預，醫務人員對患者進行口頭告知，患者在醫生的口頭告知下自行開展康復訓練，家屬根據自己的觀察來給予患者幫助，并協助患者開展康復鍛煉等，具體三級康復方案：1一級康復是指腦卒中急性期在神經內科或神經外科住院期間進行的康復治療（一般1～2周）。具體康復治療項目：早期良肢體位的擺放、關節松動技術、運動療法訓練;作業治療;具體時間要求：運動療法訓練和作業治療兩項每天訓練時間共1.5h，其中運動療法訓練強度為60min/d，其他附加訓練時間視患者耐受程度，可適當增加;吞咽功能每天訓練時間共40min，其中手法訓練強度20min/d，神經肌肉電刺激，2次/d，20min/d，其他附加訓練時間視患者耐受程度，可適當增加;言語功能訓練時間：訓練強度30min/d，其他附加訓練時間視患者耐受程度，可適當增加;護理宣教及心理疏導：根據護理記錄內容，1次/d。2二級康復是指腦卒中恢復早期在康復醫學科或康復中進行的康復治療，盡可能使腦卒中患者受損功能達到最大程度的改善，提高患者日常生活活動能力;一般2～6周，具體康復項目在一級康復基層上更加注重ADL的訓練，具體時間要求：運動療法訓練和作業治療兩項，每天訓練時間共3h，其中運動療法訓練強度為90min/d，其他附加訓練時間視患者耐受程度，可適當增加。3三級康復是指腦卒中恢復中后期和后遺癥期在社區或家庭開展的康復治巧，提高患者參與社會生活的能力。一般8周。繼續前一階段的訓練，進一步鞏固，提高并運用到日常生活中。同時結合患者的情況加用以下的方法：手指的精細動作、側方行走訓練、改善步態訓練、改善步態訓練、促進患側下肢支撐能力、促進患側下肢支撐能力、坐站立位兩足輪流前交叉運動、家庭ADL、居室改造等。

觀察組在對照組基礎上實施縣域醫共體內三級綜合康復管理模式：1以我院康復醫學科為縣域康復醫共體核心單位建立城鄉一體的腦卒中規范三級康復網絡并制訂規范化的三級康復臨床路徑;2結合醫共體建設契機，以我院為醫共體核心單位建立城鄉一體的腦卒中康復防治網，根據“家庭醫生簽約”及“縣域慢性病防治”的建設方案，對腦卒中患者給予建卡，建立隨訪制度，加強對腦卒中患者的進行規范管理。3借助遠程視頻康復聯盟平臺及縣域康復醫共體平臺，結合互聯網+醫療，建立省級醫院-縣域三級醫院-鄉鎮衛生院-社區站點-家庭“一體化”醫共體內腦卒中康復服務新模式;4對社區基層醫務人員進行集中培訓及分級培訓，并進行考核，推廣腦卒中規范三級康復治療技術，并到社區醫療機構進行現場指導、檢查，規范腦卒中康復評估、康復指導、康復治療;5采用多渠道對患者進行健康教育。包括：編寫并發放腦卒中康復健康知識手冊，腦卒中康復健康宣傳畫上社區公告欄，定期的社區義診，定期開展健康知識講座，通過電臺、網絡、電視等媒體宣講疾病知識等手段。促進基層醫務人員及廣大腦卒中患者對腦卒中三級康復規范化診療有進一步的認知。組織相關單位及人員對腦卒中康復規范化治療示范病房進行實地考察、參觀學習，交流經驗和分享信息，通過電話咨詢和現場指導等鞏固推廣效果。

1.3觀察指標及評價標準

管理后4個月評價兩組醫療質量和患者康復效果，按照醫院相關標準評價醫療質量，包括患者管理、康復管理、健康宣教，均百分制，得分與醫療質量成正比[4]。

康復效果評價內容主要為：日常生活活動能力、運動功能、生活質量;采用日常生活活動能力量表（ADL）[5]評價患者日常生活活動能力，評價內容包括患者進食和洗澡、穿衣、大小便及行走等，共10項內容，滿分為100分，得分與日常生活活動能力成正比。運動功能采用康復運動功能評定量表（Fugl-Meyer）評價，滿分100分，得分越高說明運動功能越好[6]。采用生活質量量表（SS-QOL）評價患者生活質量，滿分100分，得分越高說明生活質量越好[7]。

調查兩組患者對康復管理模式的滿意度[8]，通過問卷形式開展，采用自行設計的滿意度調查問卷進行調查，共包括康復療效、康復護理、康復費用、康復管理、社區康復5個方面，每個方面包括若干個問題的滿意情況，由患者根據自己感受自行評價，滿分100分，其中滿意：>90分，一般：60～90分，不滿意：<60分;最后進行統計滿意度=（滿意+一般）例數/總例數×100%。該問卷經預實驗調查所得量表內Cronbach’sα為0.863，重測信度為0.876。

1.4統計學方法

使用SPSS23.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組醫療質量比較

觀察組患者管理、康復管理、健康宣教評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者康復效果比較

干預后各項功能均明顯優于干預前，差異有統計學意義（P<0.05）;干預后觀察組患者康復效果（日常生活活動能力、運動功能、生活質量）明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者對康復管理模式滿意度比較

兩組每組發放滿意度調查100份，其中觀察組收回96份，回收率為96.00%，對照組收回95份，回收率為95.00%。觀察組患者對康復管理模式的滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

腦卒中具有發病率、病死率和致殘率高的特點，研究報告顯示，五年內存活的腦卒中患者中僅15%未再次住院治療。在發病后1年，15%～40%的腦卒中患者喪失上肢功能，40%有吞咽問題，31%有抑郁癥[9]。參考國內外循證醫學數據庫及2000年以來發表的綜述文獻，以及分析改善腦卒中后恢復有關的定量和定性研究的數據，不同層次的醫療人員對腦卒中臨床路徑的介入時間不同、治療模式不同、改善腦卒中后康復方面所作的貢獻不同[10]。主要分三個階段來反映，即第一期，急性期康復;第二期，住院期康復;第三期，出院后康復（社區康復）。腦卒中后在常規康復治療基礎上，執行三級康復可以在前期（一級/二級）促進患者肢體運動功能、日常生活能力的更好恢復，提高患者生活質量，值得進一步研究和推廣。卒中是縣域慢病管理中心五病統管的一大類疾病，從高危人群的預防、卒中的早期干預、卒中中心及卒中單元的救治、腦卒中的康復，都需要一體化管理，并建立腦卒中慢病數據庫[11]。腦卒中康復最大的特點，是治療的長期性和延續性，尤其是腦卒中早期康復介入服務。慢性疾病患者生理功能恢復受限，嚴重影響患者的生活質量。調查顯示，腦血管疾病患者術后能自行恢復者僅占6%，而接受專業康復指導訓練的患者恢復率達60%～70%?？h域康復醫共體的建立，有利于區域康復資源的整合，有利于康復治療的連續，有利于康復事業的發展。本研究結果表明，采用基于區域醫療共同體的腦卒中三級康復模式進行干預的患者運動功能和日?；顒幽芰Ω纳魄闆r均優于常規藥物治療患者，患者滿意度也明顯提高。

我院是三級乙等醫院，2009年被評為浙江省基層衛生適宜技術示范基地，2020年成為國家級慢病協管理同示范點，2021年被評為國家級慢病協同管理示范點先鋒實踐單位，而我科是本縣域慢性病管理中心牽頭學科，一直致力于本縣慢性病的規范化管理與康復的適宜技術推廣。2019年在我縣縣委縣政府和縣衛健局的組織下，成立以我院為牽頭醫院的醫療衛生服務共同體。醫共體是縣域醫療服務共同體的簡稱，以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉村一體化管理，構建三級聯動的縣域醫療服務體系[12]。在這樣的新模式下進行腦卒中慢性病規范化管理與康復治療技術推廣，不同于以往，不僅是腦卒中慢性病規范化管理與康復診療知識及理念的推廣，還將借助醫共體的平臺，利用信息技術，實現醫共體內腦卒中患者信息共享，腦卒中同質化、一體化康復，保證腦卒中康復的可及性，康復醫生、康復治療師及護士下沉實地指導，社區全科及康復醫務人員上門服務，形成“家庭-社區-醫院”的三級聯動模式，從而完善居家社區腦卒中患者隨訪和延續性院外管理制度，實現腦卒中患者在“家門口”得到安全、有效、方便的同質化基本醫療服務，更好地保障患者及家屬的生活質量，同時減少醫療資源的浪費[13]。因此依托縣域醫共體模式下推廣腦卒中規范三級康復治療技術具有重要價值。根據本研究患者在康復療效、康復服務、康復管理上都取得了較滿意的效果。

腦卒中的規范三級康復治療在我國的研究已經有十余年的歷史，國家“九五”攻關課題《急性腦血管病早期康復研究》結果顯示，腦卒中后早期開展康復治療是十分重要的[14]。國家“十五”科技攻關課題《急性腦血管病三級康復方案的研究》結果進一步表明，規范三級康復治療對于腦卒中患者各階段神經功能的提高，具有明顯的促進作用，可顯著提高患者的運動功能、ADL能力及生活質量，同時還可以節約醫療成本，是一種經濟、有效的康復治療方案，本研究結果與既往研究報道一致，且得到患者的高度認可[15]。有研究認為整合區域醫療資源，落實分級診療，使患者獲得規范、有效、連續的康復服務，在康復醫聯體下建立了二、三級醫院-社區衛生服務中心-社區站點-家庭“四站式”康復服務新模式推廣腦卒中后規范三級康復治療技術[16-17]。

綜上所述，腦卒中規范三級康復治療適宜技術已取得一定的成果，適合基層地區推廣，本項目在縣域醫共體模式下推廣該項技術，實際推廣具有可行性、安全性強。通過對基層醫生規范化的腦卒中三級康復治療培訓及對腦卒中患者進行規范合理的康復治療，可實現提高生活質量及延長生命效果，具有重要的社會價值。

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（收稿日期：2021-12-11）