項叢刺療法聯合吞咽康復訓練對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及血清BDNF、NGF、IGF-1 的影響

陳 佳 李 偲 王鴻雁

1華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院康復醫學科 湖北 武漢 430077；2長江職業學院 湖北 武漢 430074

腦卒中是急性腦血液循環障礙疾病，腦部出現缺血/出血病變時，常因病灶部位及程度不同表現為相應一過性/永久性機體功能障礙［1］，吞咽功能障礙為常見后遺癥之一［2］。吞咽障礙不僅影響患者進食、食欲和食物可選種數下降導致營養不良、免疫力下降，還可能因食物誤吸引起感染或吸入性肺炎，影響患者生命健康安全［3］?？祻陀柧毷歉纳颇X卒中后吞咽障礙的必要措施，包括攝食訓練、間接吞咽功能訓練、呼吸訓練等［4］，但其康復效果依然有限，故臨床治療時常聯合物理/手術治療以提高療效［5］。中醫認為，腦卒中后吞咽障礙屬“舌謇”、“喉痹”范疇，元神失用，肝腎失調、經脈不暢是其主要病機，應行醒腦開竅、益腎生髓、通經活絡利舌之治法［6］。針刺療法可激局部神經，通過經絡、腧穴傳導達到“內病外治”的目的，可舒經通絡、調和陰陽、扶正祛邪，具有適應證廣、醫療費用低、療效迅速等優勢，臨床應用廣泛［7，8］?；诖?，本研究將項叢刺療法聯合吞咽康復訓練應用于腦卒中后吞咽功能障礙患者治療中，探究其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月—2019 年6 月華中科技大學同濟醫學院附屬梨園醫院康復醫學科收治的腦卒中吞咽功能障礙患者為研究對象。納入標準：（1）經頭部CT 或核磁共振成像（MRI）等檢查符合腦卒中相關診斷標準［9］；（2）年齡60～75 歲；（3）處于卒中康復期，存在吞咽功能障礙，洼田飲水試驗≥2 級；（4）病情穩定，神志清楚。排除標準：（1）既往存在其他因素所致的吞咽功能障礙者；（2）既往存在神經肌肉疾病者；（3）合并嚴重心肝腎等器質性功能障礙或呼吸系統疾病者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）合并嚴重精神疾病或認知功能障礙者。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過，所有入組患者均知情并自愿參與本項研究，且簽署知情同意書。共入組80 例，按隨機數字表法隨機分為對照組和觀察組，每組40 例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組均進行卒中常規治療。對照組進行吞咽康復訓練，具體為：①空吞咽動作，指導患者將舌根、軟腭、咽后壁、腭弓等部位用冰凍棉簽蘸冰水潤濕后進行空吞咽動作訓練，每日4 次，每次5 min；②開閉頜關節，指導患者開閉頜關節練習5～10 次，空咀嚼、空吞咽動作3 次，鼓腮、磕牙動作3 次，以上動作重復練習2 次為1 組，每次完成后休息5 min，每日2 組；③口腔清潔與按摩，指導患者用餐后進行口腔清潔（自助刷牙、漱口，必要時用口腔清潔液）、按摩牙齦，每日3 次；④口面肌群鍛煉，指導患者進行咧嘴、大笑、吹氣等口面肌群訓練，重復練習3 次為1 組，每次完成后休息3 min，每日2 組；⑤呼吸訓練，用舌抵住硬腭并屏住呼吸，抬升喉部，保持動作5 s 后再吞咽，深呼吸并用力咳嗽（盡量將痰咳出），以上動作重復練習2 次為1 組，每次完成后休息3 min，每日2 組。觀察組在對照組基礎上增加項叢刺療法，選取風池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津、玉液等穴?；颊哌x取坐位，局部穴位常規消毒，采用0.25 mm×25 mm 一次性針灸針（華佗牌），針刺鳳池1.5～2 寸，然后進針天柱穴及完骨穴，刺入1.5～2 寸，針向喉結，施以快速捻轉手法，各約15 s，留針30 min；接著針刺廉泉穴、旁廉穴，針向舌根，直入1.5 寸，施以快速捻轉手法，約15 s，留針30 min；金津穴、玉液穴行點刺放血，不留針，以見血為度，隔日1 次。療程：穴位針刺每天1 次，共進行14 次，點刺放穴隔日1 次，共進行7 次。

1.3 觀察指標（1）吞咽功能：使用洼田飲水試驗［10］、標準吞咽功能評定表（SSA）［11］和電視熒光吞咽造影檢查（VFSS）評估兩組治療前后吞咽功能。洼田飲水試驗：患者端坐飲溫水30 mL，根據嗆咳情況及飲用時間將患者吞咽功能分為5 級，5 s 內一次性咽下30 mL 溫水且過程順利為Ⅰ級記0 分；至少分2 次在5～10 s 時間內咽下溫水且未見嗆咳為Ⅱ級記2 分；Ⅲ級指在5～10 s 內一次性將溫水咽下但有嗆咳為Ⅲ級記4 分；至少分2 次在5～10 s 內時間內咽下溫水且有嗆咳為Ⅳ級記6 分；10 s 時間內分數次咽下30 mL 溫且有嗆咳為Ⅴ級記8 分，評分越低表明吞咽功能越好。SSA 分為3 部分，總分46分，評分越低表明吞咽功能越好：①臨床檢查，包括意識水平、頭部與軀干控制、喉功能、呼吸功能、軟腭運動調節、雙唇閉合程度、主動咳嗽及咽反射功能，8～23 分；②觀察患者吞咽5 mL 水情況，重復3次，包括喉運動、吞咽后喉功能、口角流水、吞咽時喘鳴、重復吞咽等，5～11 分；③如以上檢查無異常表現，則增加吞咽水量至60 mL，觀察患者能夠飲完及時間、有無誤吸、吞咽時喘鳴或咳嗽、吞咽后喉功能，5～12 分。 VFSS 采 用X 線 模 擬 定 位 機（LX-40A，Toshiba Medical Systems Corporation）對患者行側位及正位吞咽造影成像，觀察食物由口腔到咽喉的過程，記錄誤吸、嗆咳等發生情況。以沒有誤吸及吞咽殘留為吞咽功能正常記0 分，以無誤吸有吞咽殘留為輕度障礙記2 分，以無誤吸有吞咽殘留食物運送困難為中度障礙記4 分，以存在誤吸及吞咽殘留為重度障礙記6 分，評分越低表明吞咽功能越好。（2）腦血流動力學：于治療前后檢測兩組大腦動脈血流最大峰值流速（VS）、平均流速（VM）、血管阻力指數（RI），使用彩色多普勒超聲診斷儀（GE LOGIQ 7）檢測，各指標測3 次取平均值，以雙側大腦動脈平均值作最終測定值。（3）血清學指標：于治療前后檢測兩組血清腦源性神經營養因子（BDNF）、神經生長因子（NGF）及胰島素樣生長因子-1（IGF-1）水平。均采用免疫酶聯吸附法（ELISA），血樣要求空腹12 h 后于次日晨間采集外周靜脈血3 mL，離心分離血清于-20 ℃保存待測，檢測嚴格按照試劑盒說明書操作，試劑盒均購自上海酶聯科技生物有限公司。（4）生活質量：于治療前后使用吞咽障礙特異性生活質量量表（SWAL-QOL）［12］評 估 兩 組 生 活 質 量 。SWAL-QOL 共44 條目，分為患者負擔、進食欲望、進食持續時間、食物選擇、癥狀發生頻率、恐懼、交流、社交、睡眠、勞累、心理健康共11 維度，每條目設5 級評分，依該條目感受發生頻度分別記1～5 分，總分44～220 分，評分越高提示患者生活質量越好。

1.4 療效評價根據治療前后洼田飲水試驗及VFSS 結果對療效進行4 級評價。痊愈：吞咽障礙消失，洼田飲水試驗為Ⅰ級，VFSS 為0 分；顯效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗為Ⅱ級，或較治療前提高≥2 級，VFSS≤2 分；有效：吞咽障礙有改善，洼田飲水試驗較治療前提高1 級，VFSS≤4 分；無效：吞咽障礙未見改善，洼田飲水試驗＞Ⅲ級，VFSS＞4 分。臨床總有效率為痊愈率、顯效率、有效率之和。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0 進行數據分析。計量資料均符合正態分布且方差齊，描述為±s，比較行獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；計數資料描述為例（%），無序分類資料比較行χ2檢驗，有序分類資料比較行Z檢驗。均以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效治療后，觀察組臨床療效明顯優于對照組（Z=4.731，P=0.030），且觀察組臨床總有效率為92.50%，較對照組75.00%高，組間差異顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 吞咽功能治療前，兩組洼田飲水試驗、SSA、VFSS 評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組洼田飲水試驗、SSA、VFSS 評分均明顯降低（P＜0.05），且觀察組與對照組比較上述三種吞咽功能評分均更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組洼田飲水試驗、SSA、VFSS 評分比較（分,±s）

表3 兩組洼田飲水試驗、SSA、VFSS 評分比較（分,±s）

與同組治療前相比，*P＜0.05

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）洼田飲水試驗治療前5.54±1.62 5.43±1.69 0.297 0.767 SSA VFSS治療后1.75±0.36*2.32±0.51*5.774＜0.001 t P治療后2.38±0.71*3.05±0.96*3.548 0.001治療前37.19±2.47 37.07±2.39 0.221 0.825治療后20.45±2.12*23.43±3.04*5.085＜0.001治療前4.83±0.96 4.79±1.05 0.177 0.859

2.3 腦血流動力學治療前，兩組大腦動脈血流VS、VM、RI 比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組VS、VM 明顯升高，RI 明顯降低（P＜0.05），且觀察組較對照組VS、VM、RI 改變程度更大（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后腦血流動力學參數比較（±s）

表4 兩組治療前后腦血流動力學參數比較（±s）

與同組治療前相比，*P＜0.05

組別RI VM（cm/s）治療前27.25±3.87 27.86±4.10 0.684 0.495 VS（cm/s）治療前35.82±4.63 36.11±4.55 0.282 0.778治療后69.06±5.72*72.24±5.95*2.436 0.017觀察組（n=40）對照組（n=40）t P治療后46.75±5.13*43.14±4.96*3.199 0.002治療后33.79±4.36*31.07±4.41*2.774 0.007治療前81.14±6.75 80.43±7.14 0.457 0.648

2.4 血清學指標治療前，兩組血清BDNF、NGF、IGF-1 水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組血清BDNF、NGF、IGF-1水平均明顯升高（P＜0.05），且觀察組上述三種血清指標水平均較對照組更高（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血清BDNF、NGF、IGF-1 水平比較（±s）

表5 兩組治療前后血清BDNF、NGF、IGF-1 水平比較（±s）

與同組治療前相比，*P＜0.05

組別BDNF（pg/mL）治療前18.34±4.29 18.47±4.41 0.133 0.894觀察組（n=40）對照組（n=40）NGF（pg/mL）治療前23.37±5.31 23.51±5.46 0.116 0.907 IGF-1（ng/mL）治療前91.37±11.21 92.85±12.36 0.560 0.576治療后146.33±12.26*136.49±13.43*3.422 0.001 t P治療后25.86±4.13*23.24±4.22*2.806 0.006治療后28.35±4.36*26.12±4.17*2.337 0.022

2.5 生活質量治療前，觀察組和對照組SWAL-QOL 評 分 分 別 為（134.69±15.26）、（135.97±16.35）分，組間比較差異無統計學意義（t=0.361，P=0.718）。治療后，觀察組和對照組SWAL-QOL 評 分 分 別 為（182.55±13.62）、（174.68±14.26）分，均 較 治 療 前 明 顯 升 高（t=14.798，11.284，均P＜0.001），且 觀 察 組SWAL-QOL 評分較對照組顯著更高（t=2.524，P=0.013）。

3 討論

腦卒中后吞咽功能障礙為卒中后常見后遺癥，屬神經性吞咽障礙，發生率達37%～78%［13］，可引起營養不良、肺部感染等并發癥，增加腦卒中復發、病死風險［14］。吞咽功能障礙發病時間越短，預后越好［15］，故采取有效治療方案盡早促進腦卒中患者吞咽功能恢復具臨床意義。腦卒中后吞咽障礙發病因腦、舌咽及附屬結構間出現神經損傷，進而影響吞咽相關肌肉協調性［16］。

中醫認為，腦卒中后吞咽障礙屬“舌謇”、“喉痹”、“暗痱”等范疇，病位在腦，同時涉及肝、脾、腎等臟器。腦卒中患者由于年老體弱，肝腎陰虛，精氣不足，又因風痰外邪入侵導致機體肝腎失調，元神失用，氣血不足以濡養口、舌諸竅，頸部經筋受累而力量減弱，遂產生吞咽障礙，表現為舌、咽、喉功能失調［17］。故應行醒腦開竅、益腎生髓、通經活絡利舌之中醫治法。針刺可通經活絡，本研究選取風池、天柱、完骨、廉泉、旁廉泉、金津、玉液等頸部穴位，針刺可疏達陽氣、醒腦開竅、通絡利咽?，F代醫學研究認為，風池、廉泉、旁廉泉等穴均與舌咽神經、迷走神經相關，針刺之可改善局部血液循環、刺激中樞神經系統吞咽反射的重建與恢復，可通咽利喉、醒腦開竅，促進吞咽動作協調［18］；針刺金津、玉液兩穴可化瘀通絡，減輕咽部肌肉麻痹［19］。本研究發現，治療后觀察組較對照組臨床總有效率明顯更高，洼田飲水試驗、SSA、VFSS 評分均明顯更低，表明項叢刺療法聯合吞咽康復訓練可有效增強腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，臨床療效顯著。

腦卒中后吞咽障礙與腦血流微循環、腦神經元功能密切相關［20］。BDNF 與NGF 均具有腦神經營養作用，當腦組織處于缺血缺氧狀態時，可保護神經細胞、修復損傷神經組織、促進神經細胞生長［21］。IGF-1 又稱促生長因子，作用廣泛，可促進神經細胞增值分化，當腦神經皮質神經元缺血缺氧時發揮凋亡保護作用［22］。本研究發現，治療后觀察組較對照組腦血流動力學參數VS、VM、RI 改善程度均更顯著，且血清BDNF、NGF、IGF-1 水平均更高，表明項叢刺療法聯合吞咽康復訓練可改善腦卒中患者腦血流微循環，上調神經因子水平，從而增強療效。另外，本研究觀察組治療后SWAL-QOL 評分明顯高于對照組，表明項叢刺療法聯合吞咽康復訓練可明顯提高腦卒中吞咽障礙患者生活質量。

綜上所述，項叢刺療法聯合吞咽康復訓練可有效增強腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能，改善腦血流微循環，上調血清BDNF、NGF、IGF-1 水平，從而提高患者生活質量。