不同輸血策略對老年股骨轉子間骨折內固定預后的影響

劉喻萍 金奇彥 左 靜 宋學敏

武漢大學中南醫院麻醉科 湖北 武漢 430071

髖部骨折是常見的骨折類型，包括股骨頸和轉子間骨折。隨著全球人口老齡化，髖部骨折數量迅速增加，到2050 年，髖部骨折的數量估計將超過630 萬［1］，其治療在醫療保健支出中所占的比例也越來越大［2］。股骨轉子間骨折占髖部骨折的一半左右，手術治療是老年股骨轉子間骨折的最佳治療方法，髓內固定是股骨轉子間骨折最常見的手術治療方式［1］。但老年股骨轉子間骨折仍然與大量不良結局風險相關，包括圍手術期出血和20%的死亡率［3］。

老年股骨轉子間骨折的高齡和合并癥的存在對手術決策和圍手術期管理提出了相當大的挑戰，也是造成患者高不良結局發生率的主要原因［4，5］。貧血是一個十分重要的因素，許多患者在圍手術期有不同程度的貧血，它會增加肺水腫和腦水腫的發生率，并破壞組織中氧氣的供需平衡，導致其他問題［3］。盡管髓內固定治療大大減少了手術時間和術中傷口出血量，但觀察到圍手術期血紅蛋白水平降低，Sehat 等［6］提出了隱性失血量（hidden blood loss，HBL）的概念。HBL 是老年股骨轉子間骨折的圍手術期貧血的關鍵原因，目前臨床上主要通過術前和術后補充鐵和促紅細胞生成素來改善貧血［7］，但還是沒有解決隱性失血量及患者貧血的問題。

故我們實施此項回顧性病例對照研究，目的在于探討圍手術期的輸血策略的影響因素及其在降低死亡率方面的有效性與安全性，為老年股骨轉子間骨折圍手術期的血液管理提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017 年9 月—2021 年9 月79例在武漢大學中南醫院診斷為股骨轉子間骨折并接受手術治療的患者。

（1）納入標準：①在武漢大學中南醫院診斷為股骨轉子間骨折并接受手術治療，采用Gamma3 或PFNA 內 固 定；②骨 折AO/OTA 分 型 為A1、A2 或A3，新鮮閉合性骨折早期手術者；③患者年齡為65～90 歲，入院時血紅蛋白（Hb）在80 g/L 以上，以排除患者入院前因素對輸血的影響，且患者術后7 d內Hb 最低值小于80 g/L；④手術當日液體輸入量不高于2 000 mL；⑤患者生命體征穩定，麻醉ASA評級在Ⅰ～Ⅲ級，圍手術期參照藥物說明書予以規范抗凝治療，無活動性出血史。

（2）排除標準：①包括股骨轉子間骨折在內的多發性骨折；②病理性骨折；③行全髖關節置換術與保守治療患者、有明顯手術禁忌證者；④病例資料不完整者。

患者按照輸血與否分為兩組，手術操作均按標準流程進行，并且由相同資質的醫師完成。試驗方案符合《赫爾辛基宣言》并由相關倫理審查委員會批準。

1.2 方法常規給予患肢皮膚或骨牽引、完善術前檢查、無明顯手術禁忌證后，早期髓內釘固定。當進行輸血時，每使用一個單位的紅細胞濃縮物，其中含有標準的200 mL 紅細胞。

1.3 觀察指標所有手術均由具有相同資質和經驗的骨科醫生在同一機構進行。①收集納入患者的性別、年齡、術前體重、身高等基本資料；②記錄患者手術時間、手術方式、麻醉方式、ASA 評分、術前相關基礎疾病、術后患者死亡率，肺部感染等預后相關疾??；③收集手術前、術中、術后出血量以毫升（mL）為單位記錄；收集患者術前、術后1～7 d 內血紅蛋白最低值［8］，記錄患者血紅蛋白、紅細胞比容（Hct）水平；收集患者失血量和圍手術期輸血情況。

a. 顯性失血量：包括術中及術后出血和引流量，即術中吸瓶、紗布吸血量、術后引流管拔除時引流量。

b. 患者的血容量（PBV）可由Nadler 等［9］提出的公式計算出，圍手術期隱形失血量（PHBL）及圍手術期顯性失血量（PVBL）通過Gross'公式來計算。

PBV男=0.366 9×身高（m）3+0.032 9×體重（kg）+0.604 1；PBV女=0.356 1× 身 高（m）3+0.033 08×體重（kg）+0.183 3。

總失血量（TBL）=PBV×（1-術前Hct/術后Hct）。

PHBL=TBL-顯性失血量（顯性失血量）+輸血量（PTV）。

PHBL%=（PHBL/TBL）×100%。

1.4 統計學方法所有數據采用SPSS 23.0 統計學軟件進行處理。針對計量資料正態性使用Shapiro-Wilk 檢驗，正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用Student'st檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗；計數資料采用例數及百分比［例（%）］表示，組間比較使用卡方檢驗和Fisher 精確檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

全組納入患者年齡在65～90 歲，術前Hb 在80 g/L 以上，以排除術前因素的影響，且圍手術期Hb 最低值小于80 g/L，患者術前基礎疾病比較未見明顯差異（表1），具有可比較性。

表1 老年股骨轉子間骨折患者輸血組與未輸血組術前基礎疾病比較[例（%）]

首先，對圍術期可能影響輸血策略的圍手術期因素先進行統計學分析（表2），相關指標未見明顯統計學差異，具有可比較性。

表2 患者圍手術期各項指標比較

輸血組與未輸血組患者預后情況相比（表3），輸血組患者死亡率更低（P＜0.05），及時早期使用寬松型輸血策略（當Hb 在70～80 g/L 即輸血）可明顯降低患者圍術期死亡率（P＜0.05）；股骨轉子間骨折患者隱形失血越大時，使用Hb 小于80 g/L 作為輸血閾值的輸血組患者圍術期死亡率明顯減低（P＜0.05）（表4）。

表3 老年股骨轉子間骨折患者輸血與否預后比較[例（%）]

表4 老年股骨轉子間骨折患者不同輸血策略死亡率比較(例)

3 討論

隱形失血是老年股骨轉子間骨折圍術期貧血的重要原因，老年患者髓內固定治療手術時間短，術中視野可見失血量少，但創傷時紅細胞進入組織間隙，手術操作中的擴髓，造成髓腔內出血和紅細胞損傷性溶血等原因造成的術后隱匿性失血量常被忽略［10］。危重病人常沒有得到及時處理或出現其他并發癥，因此，更好地了解隱性失血，改善老年轉子間骨折圍手術期的輸血管理，對促進醫療優化十分重要［11］。通過此次研究我們觀察到，從入院到術后7 d 內，患者的血紅蛋白均明顯下降，明顯大于顯性失血量，表明患者在圍手術期發生了明顯的隱形失血，且失血量平均高達500～1 000 mL，隱形失血在總失血量的占比高達85%左右。此次研究發現老年股骨轉子間骨折患者隱形失血越大時，使用小于80 g/L 作為輸血閾值的輸血組患者圍術期死亡率明顯減低，更加說明輸血后在一定程度上可糾正失血的程度，肯定了輸血在存在較大隱形失血量情況下可明顯降低患者圍術期死亡率。

此次研究也進一步說明了患者的入院時血紅蛋白不能反映手術時患者的狀況，尤其是老年女性，識別患者的術前貧血風險并早期及時采取輸血治療很重要［8，11］。此次研究中患者術前血紅蛋白均大于80 g/L，但股骨轉子間骨折患者在到達醫院時由于創傷及各種原因常導致脫水，以及急性失血后延遲的紅細胞重新分布都會導致錯誤的入院高血紅蛋白讀數。因此，我們推測入院血紅蛋白結果不能代表該患者的真實血紅蛋白值［7］。臨床上常在術后第2 天測血常規檢查來診斷貧血，且髓內固定在圍手術期易造成隱形失血，這些延遲糾正的貧血會為并發癥的發生留出足夠的時間，且老年股骨轉子間骨折患者代償能力及恢復力較差，貧血造成的血氧供需矛盾易誘發嚴重內科合并癥，增加患者的死亡率［12］。因此，我們可能需要一個更低的輸血閾值，因為患者的貧血可能比直接表現出來的更嚴重。早期及優化的血液管理計劃可以減少患者臨床并發癥和死亡率，改善患者的功能恢復，改善預后。

近年來，大部分的輸血指南均不再推薦按照Hb高低作為判斷輸血必要性的唯一條件，但在臨床上這些評價參數難以用于指導輸血實踐，輸血閾值的判定在很大程度上取決于每個中心的輸血方案［5，7，12］。我國推薦的輸 血 閾值為Hb 小于70 g/L，但此次研究發現，髖部骨折患者需要更寬松的輸血閾值。英國血液學標準委員會建議，在未來失血不可預測的情況下（如消化道出血），輸血閾值應為10 g/L，這一數字在許多骨科單位被用作術前輸血提示［13］。

輸血治療可以迅速改善患者的貧血狀態，促進組織修復和器官功能恢復，但目前異體輸血可能造成的感染風險及相關并發癥使得圍手術期輸血的血紅蛋白閾值爭論很多［14］。此次研究發現使用Hb小于80 g/L 作為輸血閾值的輸血組患者的并發癥與未輸血組無明顯統計學差異，一定程度上肯定了寬松型輸血策略在手術內固定治療老年轉子間骨折的安全性和有效性。

本研究還存在一些局限性。首先，樣本量相對較小，較大的樣本量可能更有利于保證統計結果的可靠性；第二，不同醫生的選擇會使本研究的結果產生偏倚，且患者入院時的脫水可能會影響最終結果，因此，該結果不能充分作為對患者輸血策略的指導。為了更好地評估股骨轉子間骨折患者的輸血策略，需要進一步進行大樣本前瞻性的隨機對照試驗。

綜上，對于老年轉子間骨折患者，骨科醫生及麻醉師應考慮到股骨轉子間骨折內固定治療不可避免地會進一步失血［7］，認真評估圍手術期隱性失血量，常規動態監測血紅蛋白指標，適當放寬輸血指征，及時發現貧血狀態早期輸血予以糾正，有利于患者術后功能恢復，提高生存質量，降低死亡率。