阿替普酶靜脈溶栓治療對急性腦梗死患者神經功能及顱內血流動力學的影響

王大英，趙陽普，禹曉燕，趙乾龍

鄭州市第十五人民醫院，鄭州 450041

腦梗死是常見的神經系統疾病，具有起病急、病情進展快等特點，可引起腦部血液循環障礙，造成神經元壞死、缺血半暗帶形成、影響神經功能，導致患者出現失語、偏癱等癥狀，嚴重危害患者身心健康［1］。腦梗死發病機制復雜，主要與血栓形成、斑塊脫落、血流動力學異常有關，具有較高的致殘率、致死率［2］。因此，早期進行血管再通治療是促進患者神經功能恢復的重要治療方法。早期溶栓治療是臨床治療腦梗死的主要方式之一，可盡快疏通阻塞的血管、恢復正常供血，以降低致殘率、死亡率［3］。阿替普酶是新型靜脈溶栓治療藥物，可激活纖溶酶原、快速挽救缺血半暗帶、溶解血栓、迅速再通閉塞血管、縮小梗死面積［4］。Mannino 等［5］研究指出，阿替普酶靜脈溶栓是治療腦梗死的有效手段，在多個國家指南中被推薦，臨床將其用于多種血管疾病的治療，均獲得較好的效果。本研究旨在探討阿替普酶靜脈溶栓對腦梗死患者的治療效果及對患者神經功能、顱內血流動力學、并發癥及不良預后的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年2 月~2019 年3 月收治的腦梗死患者110 例為研究對象。根據治療方法不同分為觀察組（n=60）和對照組（n=50）。觀察組：男性32 例，女性28 例；年齡30~65 歲，平均年齡（46.28±5.71）歲；體重45~62kg，平均體重（52.13±2.89）kg；梗死部位：基底部26 例，腦干12 例，小腦22 例。對照組：男性28 例，女性22 例；年齡30~65 歲，平均年齡（46.88±5.67）歲；體重45~63kg，平均體重（52.66±2.91）kg；梗死部位：基底部20 例，腦干9 例，小腦21 例。兩組基線資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究經本院倫理委員會批準（倫理批件號［倫審2018（0014）號］）。本研究患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料對比 x±s

納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］中關于腦梗死診斷標準者。②經電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查證實為腦梗死者，發病時間在24h 內且美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤4 分，神經功能缺損癥狀出現的時間≤4.5h。

排除標準：①合并惡性腫瘤者。②患有嚴重的循環系統衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能不全者。③因發生不良反應及阿司匹林、氯吡格雷不能耐受等原因無法長期堅持服藥者。④近期發生出血，伴有消化道潰瘍者。⑤患有血液系統疾病者。⑥患有自身免疫性疾病者或服用相關免疫性抑制劑者。⑦患有精神類疾病者。⑧已確診患有傳染性疾病且仍需隔離者。

1.2 治療方法

對照組給予抗血小板聚集、糾正電解質紊亂、降顱內壓、吸氧、補液等常規治療。觀察組在常規治療的基礎上，給予注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，國藥準字SJ20160055，規格50mg/支）0.9mg/kg，稀釋后10%于1min 內靜脈注射完畢，余90%于1h 內靜脈滴注完畢。

1.3 觀察指標

①治療14 天，比較兩組治療效果。②于治療前、治療后3、7、14 和28 天，采用NIHSS 評分進行評估，比較神經功能恢復情況。NIHSS 評分：輕度：0~15 分；中度：16~30 分；重度：31~45 分?？偡?2 分，分數越低，神經功能改善越明顯。③記錄治療前后顱內血流動力學變化。于治療前、治療后1h 行經顱多普勒超聲（TCD）檢查，采用低頻脈沖式超聲探頭，檢測大血管的血流動力學狀況，比較收縮期峰值流速（Vp）、平均流速（Vm）、舒張末期流速（Vd）變化。④比較治療前后神經元特異性烯醇化酶（NSE）、同型半胱氨酸（Hcy）、中樞神經特異性蛋白（S-100β）變化。于治療前、治療后28 天采集空腹靜脈血5ml，3000r/min 離心分離血清，采用ELISA 法（上海拜力生物科技公司）檢測NSE、S-100β、Hcy 含量，嚴格按試劑盒說明書步驟進行操作。⑤統計并發癥及不良發生率。

1.4 療效評定標準［7］

采用減分率評估治療前后NIHSS 評分變化，以此作為評估依據。①顯效：治療后NIHSS 評分降低46%~100%。②有效：治療后NIHSS 評分降低18%~45%。③無效：治療后NIHSS 評分的降低或升高在18%以內。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析數據。計量資料以x±s表示，兩組間均值的比較采用獨立樣本t檢驗，如果方差不齊，改用獨立樣本t’檢驗；自身治療前后對照均值比較，采用配對t檢驗；計數資料使用Fisher 2×C檢驗；方差不齊或非正態分布時采用秩和檢驗（Mann-WhitenyU檢驗）?？偗熜гu定采用秩和檢驗。假設檢驗標準：α=0.05；P＜0.05 為具有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

治療后14 天，觀察組總有效率（93.33%）高于對照組（80.00%），具有統計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療效果比較 n（%）

2.2 兩組不同時間點NIHSS 評分比較

治療前，兩組NIHSS 評分比較無統計學差異（P＞0.05）；治療后3、7、14 和28 天，兩組的NIHSS 評分均降低，且觀察組低于對照組，具有統計學差異（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點NIHSS 評分比較 x±s，分

2.3 兩組治療前后顱內血流動力學比較

治療前，兩組患者Vp、Vm、Vd比較無統計學差異（P＞0.05）；治療后1h，兩組的Vp、Vm、Vd均升高，且觀察組高于對照組，具有統計學差異（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后顱內血流動力學比較 x±s，cm/s

2.4 兩組治療前后NSE、S-100β、Hcy 比較

治療前，兩組NSE、S-100β、Hcy 比較無統計學差異（P＞0.05）；治療28 天后，患者上述指標均降低，且觀察組低于對照組，具有統計學差異（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后NSE、S-100β、Hcy 比較 x±s

2.5 兩組并發癥及不良反應發生情況比較

兩組治療后并發癥比較無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療期間，觀察組不良反應發生率低于對照組，具有統計學差異（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應發生情況比較 n（%）

3 討論

腦梗死是臨床最常見的腦血管疾病，其可引起腦部血液循環障礙，造成腦細胞壞死，缺血半暗帶形成，從而影響神經功能，導致患者出現失語、偏癱等癥狀，可在數小時內達到峰值，危及患者生命安全［8］。因此，如何提高腦梗死臨床治療效果及改善其顱內血流動力學，對腦梗死患者預后有重要意義。

溶栓是早期治療急性腦梗死的主要措施。張萍等［9］的研究提示，發病6h 內是重要治療時間窗，該時間段內給予適量、有效的溶栓治療，有助于盡快恢復血液再灌注，縮小梗死面積，挽救受損的神經細胞。阿替普酶是由轉基因技術制成的纖維蛋白特異性溶栓制劑，具有較強的溶栓作用，被廣泛用于腦卒中、心肌梗死及肺栓塞等疾病治療［10］。Ringleb 等［11］研究指出，早期應用阿替普酶靜脈溶栓治療腦梗死，可通過改變腦血流動力學、消除血栓等作用及時改善梗死區域腦血流灌注。而早期恢復缺血半暗帶供血，可促進心肌側支循環生成，促進神經元細胞活力恢復，提高臨床治療效果，從而可以降低死亡率、致殘率，改善預后。本研究結果表明，阿替普酶靜脈溶栓治療后觀察組總有效率（93.33%）高于對照組（80.00%），證實阿替普酶可提高腦梗死治療效果，這與王少帥等［12］的研究結果相符。NIHSS 評分是反映腦卒中患者神經功能缺損嚴重程度的重要量化標準，評分越高表明腦梗死神經功能缺損越嚴重。許可等［13］研究發現，阿替普酶靜脈溶栓治療7 和14 天后NIHSS 評分降低，且同一時間點相比，阿替普酶治療患者的NIHSS 評分低于常規治療患者。本研究結果表明，阿替普酶靜脈溶栓治療后3、7、14 和28 天，患者的NIHSS評分均降低，且低于常規治療患者，這與其研究結論相似。提示可能是因為阿替普酶具有較強的溶栓作用，可在短時間內恢復梗死區域的血液灌注，從而促進神經功能恢復。

本研究結果表明，阿替普酶治療后患者的Vp、Vm、Vd均升高，且高于對照組患者。分析原因：阿替普酶溶栓能夠選擇性地將纖溶酶原轉變為纖溶酶并與纖維蛋白結合，激活纖維纖溶系統，降低血液黏稠度，從而恢復血液流通，改善顱內血流動力學［14］。Dirks 等［15］研究顯示，腦損傷與血液代謝產物所引起的繼發性損傷關系密切，如NSE、S-100β、Hcy 等均與腦損傷程度密不可分，被認為是評估神經功能缺損的主要指標。Hcy 為蛋氨酸代謝中間產物，可增強凝血活性及反應血管狀態［16］。S-100β蛋白的含量可準確反映腦損傷程度范圍，與腦梗死后神經功能損傷呈同步狀態，可靈敏地反映腦組織內神經膠質細胞的受損程度［17］。腦梗死后腦組織周圍神經元大量壞死，NSE 大量釋放并通過血腦屏障進入到外周血液循環中，導致其水平在短時間內快速升高，是反映腦組織損傷程度的敏感性指標［18］。Yaghi 等［19］研究表明，腦梗死患者的NSE、Hcy、S-100β含量高于健康人群，隨著病情緩解，逐漸趨于正常水平。本研究結果表明，阿替普酶靜脈溶栓治療后，患者的NSE、Hcy、S-100β含量降低，且低于常規治療患者。提示阿替普酶靜脈溶栓治療可有效降低患者NSE、Hcy、S-100β含量，促進疾病轉歸。從安全性方面看，兩組患者并發癥發病率比較無統計學差異（P＞0.05），而阿替普酶靜脈溶栓治療后觀察組不良反應發生率（5.00%）低于對照組（18.00%），表明阿替普酶可有效改善患者預后。分析原因，阿替普酶可有效改善顱內血流動力學，使腦血管中血液流通更為順暢，進一步促進神經功能恢復，從而改善預后。

綜上所述，阿替普酶靜脈溶栓可有效改善腦梗死患者顱內血流動力學循環情況，降低NSE、S-100β及Hcy 含量，有效改善神經功能缺損程度，預后較好，且安全性較高，值得臨床推廣應用。