利腦通絡針刺法聯合神經肌肉本體促進技術在卒中后肩手綜合征患者中的應用

王 猛 張志娟 湯雲婷

卒中后肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome after stroke，SHSAS)發病率為12.5%～70.0%，屬臨床常見病癥，患者臨床多表現為關節活動度受限、疼痛等癥狀，嚴重影響其身體健康[1-4]。目前，臨床尚缺乏SHSAS針對性特效治療方案，多通過神經肌肉本體促進(Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)技術等方式進行治療，雖具一定療效，但對部分患者效果欠佳[5-7]。中醫認為，SHSAS屬“痹證”范疇，多與氣滯血瘀有關，故主張以活血化瘀、疏通經絡之法治療[8-9]。利腦通絡針刺法是康復醫學科針對SHSAS患者的特色療法，具有疏經通絡、行氣活血之功效。本研究嘗試分析利腦通絡針刺法聯合PNF技術對SHSAS患者患肢水腫程度、患肢交感神經皮膚反應(SSR)潛伏期、波幅等影響，綜合觀察其療效，以期為臨床治療提供一定參考?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇河南大學第一附屬醫院2019年1月至2021年3月收治的92例SHSAS患者，按治療方案不同分成觀察組和對照組各46例。納入標準：符合SHSAS相關診斷標準[10]；生命體征穩定；知情并簽署同意書；排除標準：腦卒中前伴肩關節與手部疾病、畸形；嚴重惡性腫瘤；認知功能不全；依從性差；嚴重器質性疾??；凝血功能不全；自身免疫性病癥；外傷、感染等因素引發繼發性手、肩部疼痛、活動受限等。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

2組均予以常規康復治療：(1)日常生活能力訓練、體位轉換訓練、關節活動度訓練、上肢主動、被動肌力訓練，每次40 min，每日2次；(2)氣波壓力療法，每次15 min，每日2次；(3)冷熱水交替浸浴療法，每次20 min，每日2次；(4)良肢位擺放等。

1.2.1對照組 接受PNF技術治療：(1)康復治療師對患肢施以手法接觸，并牽拉關節，予以口令(屈曲、內收、外展、伸展、外旋、內收、內旋等)，要求其患肢依照口令運動，康復治療師將手放于上肢最佳施阻位置，并予以其相反阻力，做交替的等張運動。(2)康復治療師分別將兩手放置于肩鎖關節之上及上臂位置，雙手一并予以對角線方向運動，刺激患肢離心性或向心性收縮，并產生對抗阻力。(3)依照其耐受度進行拮抗肌、主動肌交替訓練、等張收縮、關節擠壓，以激活肩部肌肉，每次1 h，每日1次。

1.2.2觀察組 接受利腦通絡針刺法聯合PNF技術治療，PNF技術同對照組；利腦通絡針刺法，取穴：極泉、內關、臂中、肩貞、曲池、合谷、外關、手三里、肩髎、肩髃，平補平瀉法，酸脹為度，留針30 min，每日1次。2組持續治療28 d。

1.3 療效評估標準

2組均于治療28 d后進行療效評估?；救宏P節腫脹、疼痛感消失，手指、肩、腕部活動復常，活動不受限；顯效：關節腫脹、疼痛感基本消失，但活動存在輕度受限；有效：關節腫脹、疼痛感有所改善，但活動明顯受限；無效：未及上述標準。有效率、顯效率、基本痊愈率計入總有效率。

1.4 觀察指標

(1)2組總有效率。(2)2組患者治療前、治療28 d后主動肩關節活動度(外展活動度、上舉活動度)。(3)2組患者治療前、治療28 d后上肢腫脹程度，測定位置：患肢腕上10 cm、腕橫紋處、肘上10 cm及肘部，無水腫計0分；輕度水腫計2分，即輕度局部腫脹，軟組織凹陷(關節周圍)較淺；中度水腫計4分，即明顯局部腫脹，皮膚皺紋變淺甚至消失(腫脹處)，且存在指壓性凹陷；重度水腫計6分，即局部腫脹顯著，皮膚繃緊發亮(腫脹處)，皺紋消失，或腫脹高度高于骨突部[11]。(4)2組患者治療前、治療28 d后視覺模擬量表(VAS)評分[12]，共10分，評分越低，疼痛越輕。(5)2組患者治療前、治療28 d后患肢交感神經興奮性，通過SSR檢測，使用肌電圖(德國SIGMA，Neurowerk EMG 4)施行刺激并記錄患肢SSR波幅、潛伏期；以表面電極刺激上肢，記錄電極置于手背、手掌心參考電極，鞍形刺激電極對腕正中神經進行刺激，強度20 mA，期間置地線，帶通0.5～200 Hz，時程0.2 ms，靈敏度10 mV·cm-1，每次實施刺激時需間隔1 min，重復測定5次，取平均值；波幅越高，潛伏期越短，表示交感神經興奮性越高；波幅越低，潛伏期越長，表示交感神經興奮性越低。(6)2組患者治療前、治療28 d后日常生活能力量表(ADL)評分[13]，包括軀體生活自理、工具性日常生活能力2個維度，各0～100分，評分越低，日常生活能力越差。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者一般情況

2組患者各46例，觀察組年齡42～80歲；病程20～62 d；對照組年齡44～49歲，病程22～60 d；2組患者一般情況比較，差異無統計學意義，見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組患者總有效率比較

觀察組總有效率93.48%較對照組76.09%高，差異有統計學意義(χ2=5.392，P=0.020)，見表2。

表2 2組患者總有效率比較 例(%)

2.3 2組患者治療前后肩關節活動度比較

2組治療28 d后主動肩關節外展、上舉活動度均較治療前升高，觀察組較對照組高(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后主動肩關節活動度比較

2.4 2組患者治療前后上肢腫脹程度、疼痛評分比較

治療28 d后2組VAS評分、腫脹程度評分均較治療前降低，觀察組較對照組低(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后上肢腫脹程度、疼痛評分比較 分

2.5 2組患者治療前后SSR潛伏期、波幅比較

治療28 d后2組SSR潛伏期較治療前長，波幅較治療前低，觀察組潛伏期較對照組長，波幅較對照組低(P<0.05)，見表5。

表5 2組患者治療前后SSR潛伏期、波幅比較

2.6 2組患者治療前后日常生活能力評分比較

治療28 d后2組軀體生活自理、工具性日常生活能力評分較治療前升高，觀察組較對照組高(P<0.05)，見表6。

表6 2組患者治療前后日常生活能力評分比較 分

3 討論

SHSAS屬臨床常見病癥，發病機制臨床尚未完全明確指出，多認為與交感神經障礙等因素相關，若病情未獲得有效控制，可引發肩手畸形等癥狀，嚴重影響患者生活質量[14-15]。

PNF技術為臨床針對SHSAS患者常用治療方式[16-17]，可通過牽張、牽引、施加阻力、關節壓縮等本體刺激和應用螺旋對角線運動模式，緩解患者疼痛、增強耐力、放松肌肉、增強肌力，從而促進肢體運動功能恢復，發揮治療目的。中醫認為，SHSAS屬“痹證”“偏枯”等范疇，歸因于氣虛血瘀，久而使氣血不暢，脈絡空虛，故主張以調理氣機、活血通絡為主要治療原則[18]?？祻歪t學科以中醫基礎理論為指導，總結利腦通絡針刺法，取穴極泉、內關，可通經止痛，和血行氣，安神定志；取穴肩髎、臂中、肩髃、肩貞，可舒筋利節；取穴曲池、合谷，可調氣和血，疏風鎮痛，醒腦開竅；取穴手三里，可消腫止痛，疏通經絡；取穴外關，可通絡活絡；諸穴配伍，共奏活血通絡、利水消腫、安神定志、通經止痛之功效。本研究數據顯示，觀察組總有效率93.48%較對照組76.09%高，治療28 d后肩關節外展、上舉活動度均較對照組高，VAS評分、腫脹程度評分均較對照組低，可見，利腦通絡針刺法聯合PNF技術治療SHSAS患者效果明顯，可有效緩解肢體疼痛感及腫脹度，提高肩關節活動度及上肢運動功能。此外，應用利腦通絡針刺法聯合PNF技術治療的觀察組在改善日常生活能力方面亦具有顯著優勢，這可能與患者病情改善、疼痛、腫脹減輕有關。

交感神經功能異?？芍率股窠浽葱匝装Y反應與血管運動功能障礙等，與SHSAS發生密切相關[19]。SSR是評價交感神經功能重要依據，波幅可反映參與到反射的汗腺密度，潛伏期可反映發汗發射傳導時間，波幅越高，潛伏期越短，表示交感神經興奮性越高[20]。本研究觀察組治療28 d SSR潛伏期較對照組長，波幅較對照組低，提示利腦通絡針刺法聯合PNF技術治療SHSAS患者可有效抑制患肢交感神經興奮性，發揮治療作用。但其具體機制仍有待進一步深入探究。

綜上，利腦通絡針刺法聯合PNF技術治療SHSAS患者效果明顯，可有效緩解肢體疼痛感及腫脹度，提升肩關節活動度及上肢運動功能，改善日常生活能力，抑制患肢交感神經興奮性。