個案管理整合家庭護理在初診2型糖尿病患者中的應用效果

郭 敏

2型糖尿病(T2DM)主要是由胰島素抵抗、胰島分泌功能缺陷所致，為中老年群體中常見代謝類疾病之一，臨床表現為長期高血糖狀態，需長期予以藥物治療及干預以控制血糖。但大多初診T2DM患者由于自我管理能力低下，其在飲食、運動、用藥等方面的執行力較差，而常規護理難以滿足部分患者的需求，導致其臨床血糖控制效果欠佳[1]。個案管理整合家庭護理通過對初診T2DM患者及其家屬進行同步健康教育，有助于改善患者自我管理能力。對80例初診T2DM患者的臨床資料進行回顧性研究，旨在探討個案管理整合家庭護理在初診T2DM患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取80例2019年1月至2020年1月長治市中醫醫院糖尿病科收治的初診T2DM患者為研究對象。納入標準：(1)T2DM符合中華醫學會糖尿病學分會[2]所制定的相關診斷標準者；(2)意識清楚，可自主溝通者；(3)初診并收住院者；(4)臨床及隨訪資料完整，無嚴重并發癥者；(5)年齡>18歲者等。排除標準：(1)生活不能自理者；(2)急性感染期患者；(3)伴嚴重消耗性疾病者；(4)妊娠婦女等?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥?，根據護理方法的不同將其分為個案管理組(40例)、常規組(40例)。

1.2 方法

常規組：予以常規護理，包括住院期間常規健康教育(飲食、運動、用藥及自我血糖監測指導)，出院后1周內進行1次電話隨訪，囑患者出院后3、6、12個月到糖尿病?？崎T診復診，同時糖尿病護理門診隨訪。

個案管理組：予以個案管理整合家庭護理，具體措施為：(1)成立個案管理小組：成立由糖尿病?？漆t生、營養師、內分泌科護士組成的管理小組，以負責患者的診療護理。(2)建立檔案：由糖尿病教育?？谱o士詳細記錄初診T2DM患者的一般資料、家庭情況、各項檢查及化驗指標、并發癥及合并癥、飲食和運動等生活方式等，患者及其家屬的聯系電話并進行建檔。(3)住院期間護理：由糖尿病教育?？谱o士于住院期間向患者及同住家屬進行健康教育，詳細講述T2DM發病原因、治療方法、臨床表現、并發癥及預防措施等知識，采用口頭宣教、發放資料、手機推送等多種方法進行健康知識宣教(要求家屬全程參與)；對較難理解、掌握及執行的飲食原則，則由糖尿病教育?？谱o士進行相關宣教后，由營養師結合糖尿病食物模型為其講解食物間交換、飲食合理搭配的相關知識，并針對患者自身情況計算其每日總熱量，同時制定個性化營養食譜；由糖尿病?？漆t生負責住院期間個性化降糖方案的制定；由糖尿病教育?？谱o士為患者進行個性化運動指導，同時利用科室運動治療室，指導、鼓勵其堅持每天有效運動1 h。(4)出院后隨訪：根據個案管理模式，由糖尿病教育?？谱o士負責出院后患者院外延續性護理，主要包括出院后1周內、出院后3、6、12個月進行電話隨訪，嚴格遵循個案管理隨訪內容，可以糾錯式教育方法進行隨訪，即先聽患者自訴其出院后用藥、運動、飲食、自我血糖監測情況等，并予以肯定和及時糾錯。完成患者隨訪后，需對其同住家屬進行隨訪，以確定患者自訴的準確性及真實性、家屬是否已對患者進行持續性監督管理等。(5)復診：囑患者出院后3、6、12個月到糖尿病?？崎T診就診；對相關生化指標進行檢測后，根據患者自身情況調整用藥方案；進行糖尿病護理門診隨訪，詳細記錄患者血糖指標、自我管理能力(出院后3、12個月時)變化情況等。(6)家庭護理：每次隨訪時囑初診T2DM患者家屬實時監督患者的用藥、運動、飲食、自我血糖監測情況等，同時指導其為患者準備合理膳食；患者居家治療過程中，發現問題也可以隨時電話咨詢。(7)糖尿病知識講座：由內分泌科護士負責每月舉辦1次糖尿病知識講座以鞏固患者及其家屬對T2DM知識的掌握。2組出院后均隨訪12個月。

1.3 觀察指標

(1)糖代謝指標：采集2組出院后1周、6、12個月空腹時、餐后2 h靜脈血3 mL，離心(3 000 r·min-1，15 min)，取血清，以葡萄糖氧化酶法檢測血清空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)水平；以高壓液相色譜分析法檢測血清糖化血紅蛋白(HbAlc)水平。(2)脂代謝指標：觀察2組出院后1周、6、12個月的血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)水平；同時記錄2組體質量指數(BMI)。(3)自我管理能力：以中文版糖尿病自我管理行為量表[3]評估2組出院后1周、12個月的自我管理能力，含鍛煉(2個條目)、血糖監測(2個條目)、足部護理(2個條目)、飲食(4個條目)，得分取均分，范圍為0～7分，得分越高，患者自我管理能力越強。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

常規組40例，年齡41～69歲，個案管理組40例，年齡40～68歲；2組性別、年齡、合并高血壓、文化程度、病程等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般情況比較 例(%)

2.2 2組糖代謝指標比較

2組入院前糖代謝指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；2組入院前、出院后1周、出院后6、12個月血清FPG、HbAlc、2 hPG水平呈降低趨勢，且出院后6個月、出院后12個月個案管理組低于常規組(P<0.05)；見表2。

表2 2組糖代謝指標比較

2.3 2組脂代謝指標比較

2組入院前脂代謝指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)；2組出院后1周，血清TG、TC水平低于入院前(P<0.05)，出院后6、12個月血清TG、TC水平低于出院后1周，且個案管理組低于常規組(P<0.05)；2組出院后6、12個月BMI低于入院前、出院后1周，但2組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組脂代謝指標比較

2.4 2組自我管理能力比較

2組出院后1周自我管理能力比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組出院后12個月，鍛煉、血糖監測、足部護理、飲食得分均高于出院后1周，且個案管理組高于常規組(P<0.05)。見表4。

表4 2組自我管理能力比較 分

3 討論

近年來，國內T2DM的發生率逐年升高，可致患者出現高滲昏迷、低血糖昏迷等嚴重并發癥，嚴重影響患者預后。研究指出，在初診T2DM患者治療期間予以有效且患者容易接受的護理干預措施對于提高血糖控制效果并改善其預后至關重要[4-5]。

個案管理整合家庭護理小組由糖尿病?？漆t生、營養師、糖尿病教育?？谱o士共同對初診T2DM患者進行護理，重點加強患者健康知識宣教，從而提高患者依從性，確保治療方案的延續性[6-7]?？赏ㄟ^綜合評估患者自身情況，有針對性進行糖尿病?？平】到逃?，同時強調患者家屬的同步教育，有助于發揮患者家屬的監督作用，監督患者相關行為是否嚴格根據醫囑執行，進而提高患者自我管理能力[8-9]。通過建立檔案并進行住院期間健康宣教，同時制定個性化營養食譜、個性化降糖方案、個性化運動指導等，可促進患者合理平衡膳食、規律運動及監測血糖，進一步提高其自我管理能力。此外，出院后隨訪期間根據個案管理模式，由糖尿病教育?？谱o士負責出院后的初診T2DM患者延續性護理，定期舉辦糖尿病知識講座等干預措施，建立了醫患溝通渠道及家屬監督管理，在有限的時間內有針對性且全面地提高患者的自我管理能力；同時有助于全面了解初診T2DM患者病情變化，同時助其解決相關問題，有助于進一步提高其治療、護理依從性，進而改善其糖脂代謝情況，降低并發癥發生率，改善血糖水平值[10-12]。本研究結果顯示，個案管理組糖脂代謝指標及自我管理能力評分均優于常規組，進一步肯定了個案管理整合家庭護理的臨床價值。

綜上，個案管理整合家庭護理可有效提高初診T2DM患者自我管理能力，進而改善其糖脂代謝，具有較好的應用效果，值得在臨床推廣。但本研究樣本量有限，且為單中心研究，個案管理整合家庭護理在初診T2DM患者中應用效果仍有待進一步研究。