長托寧于全麻無抽搐電休克治療中安全性及有效性的分析

李曉月，臧向陽，胡靜萍，周少麗

（中山大學附屬第三醫院麻醉科，廣東廣州 510630）

無抽搐電休克治療（modified electroconvulsive therapy，MECT）是指在傳統電休克基礎上經過改良，利用現代復合麻醉技術，使患者在安睡和肌肉完全松弛的狀態下，利用短暫適量的電流刺激大腦，誘發皮層產生廣泛放電現象的一種抗精神病療法［1-2］。目前，常用的MECT治療前麻醉用藥為長托寧和阿托品，兩者都是抗膽堿能藥物，可抑制手術麻醉時氣道分泌物的增加，降低術后呼吸系統并發癥的發生率。阿托品作為術前常用藥，在M 膽堿能受體作用中選擇性低，?？梢鸹颊咝穆试黾?。長托寧又名鹽酸戊乙奎醚（penehyclidine hydrochloride，PHC），是一種長效抗膽堿藥，可選擇性作用于M1、M3 受體，而對M2 受體作用較弱，對心率及心肌耗氧量影響較?。?-4］。關于兩者在MECT 中較為全面的評估對比尚未報道。本研究選取中山大學附屬第三醫院2021 年10～2021 年12 月期間行MECT 的患者，共104例，旨在通過研究長托寧與阿托品在MECT 中對麻醉效果和血流動力學的影響，評估其安全性與有效性，為臨床MECT 術前用藥提供依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2021 年10 月～2021 年12 月接受MECT 治療的精神病患者104 例為研究對象，其中男性29 例，女性75 例，年齡14～59 歲，平均（22.8±9.8）歲，體質量40.4～118 kg，平均為（60.06±13.79）kg；所有患者或其監護人均簽署知情同意書。本研究已得到中山大學附屬第三醫院倫理委員會批準（中大附三醫倫［2020］02-057-01）。納入標準：患者診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD3）的標準，且具有以下至少1 項癥狀：嚴重抑郁，有強烈自傷、自殺行為或明顯自責自罪者；極度興奮躁動、沖動傷人者；拒食、違拗和緊張性木僵者；精神藥物治療無效或對藥物治療不能耐受者。排除標準：①BMI≥35 kg∕m2；②ASA≥Ⅲ級；③大腦占位性病變及其他增加顱內壓的病變；④最近的顱內出血；⑤心臟功能不穩定的心臟??；⑥出血或不穩定的動脈瘤畸形；⑦視網膜脫落；⑧嗜鉻細胞瘤；⑨導致麻醉危險的疾?。ㄈ鐕乐睾粑到y與肝腎疾病、截癱，上下運動元神經損傷，大面積燒傷，高血鉀等）；⑩存在長托寧、阿托品禁忌癥患者如青光眼患者、前列腺肥大者、高熱患者等。根據隨機數字表法，將所有患者隨機分為觀察組（OG）和對照組（CG），各52例。

1.2 實驗設計

研究采用隨機雙盲對照研究以避免受試者和操作者的偏倚。所有獲取隨機碼、患者分組、標記等均由1 名不知實驗目的、方法等具體內容的護士負責，數據采集與統計均由對患者分組情況不知情的采集人員及統計人員負責。

1.3 麻醉方法

兩組術前8 h 禁食，4 h 禁水，手術前建立靜脈通路，連接心電監護，記錄觀察收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導前15～20 min 靜脈推注抗膽堿能藥物，其中觀察組予長托寧（錦州奧鴻藥業有限責任公司，1 mL：1 mg，國藥準字H20020606），0.007 mg∕kg，靜脈注射，對照組予阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，1 mL：0.5 mg，國藥準字H41020324），0.007 mg∕kg，靜脈注射（本研究中長托寧與阿托品最大給藥劑量為0.5 mg∕次，最小給藥劑量為0.35 mg∕次，即對于體質量超過70 kg 的患者統一給藥0.5 mg，對于小于50 kg 的患者，為保證藥物效能，統一給藥0.35 mg。）；麻醉誘導按照患者的體質量，給予靜注1.5 mg∕kg 的丙泊酚，等待患者角膜反射消失（必要時追加合適劑量的丙泊酚20～30 mg），給予靜注琥珀膽堿0.7 mg∕kg（必要時追加藥物至總劑量1 mg∕kg），患者肌肉松弛、腱反射消失或者減弱，給予通電治療，電療后即刻及轉出復蘇電療室前，吸引口腔和咽喉部分泌物。等待患者恢復自主呼吸（潮氣量大于5～6 mL∕Kg，呼吸頻率8～10 次∕分，患者面罩或者鼻導管吸氧SPO2＞95%，口腔分泌物吸引干凈），指導轉運患者至麻醉后復蘇室（PACU），進行進一步的監護和吸氧。

1.4 觀察指標

①比較兩組麻醉前后血流動力學指標變化，分別于藥物注射前、藥物注射后、電刺激后（分別于電刺激后1 min、3 min、5 min時測量，取最高值），記錄兩組患者SBP、DBP、MAP 及HR 水平。②比較兩組麻醉效果，記錄兩組患者電療后即刻及至轉出電療室前口腔分泌物含量。③比較兩組術中至MECT 后48 h 內不良事件發生情況，包括氣道并發癥、氣道干預措施、蘇醒期躁動、發熱、肺炎、頭痛、口干、視物模糊。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件處理數據，計數資料以n（%）表示，二分類變量組間比較采用χ2檢驗，有序多分類變量組間比較采用非參數檢驗；計量資料采用（）或M(P25～P75）表示，滿足正態性檢驗且方差齊的計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，偏態分布的計量資料組間比較采用非參數檢驗；多次測量變量組間比較、組內比較采用重復測量方差分析；P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者在性別、年齡、體質量、診斷等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組麻醉前后血流動力學指標變化的比較

兩組患者組間比較，藥物注射前，兩組血流動力學比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；藥物注射后與電刺激后，對照組心率均顯著高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組血壓無明顯差異（P＞0.05）。

兩組患者組內比較，3個時間點之間兩組血流動力學（SBP、DBP、MAP 以及心率）的變化均具有顯著差異（P＜0.001），進一步進行時間點的兩兩比較，藥物注射后與藥物注射前相比，觀察組血流動力學無明顯變化，對照組心率顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；電刺激后與藥物注射前后相比，兩組患者SBP、DBP、MAP 以及心率均顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.001；表2）。

表2 兩組電休克治療前后血流動力學變化比較Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups before and after MECT ［n，（）］

表2 兩組電休克治療前后血流動力學變化比較Table 2 Comparison of hemodynamic changes between the two groups before and after MECT ［n，（）］

1）Compared with that before drug injection，P ＜0.001；2）Compared with that after drug injection，P ＜0.001.After ECT：Measured at 1 minute，3 minutes and 5 minutes after electrical stimulation，and the highest value was selected.ECT：electroconvulsive therapy；OG：observation group；CG：control group.

進一步比較兩組電刺激后與給藥前的血流動力學的變化幅度，兩組血壓波動無明顯差異（P＜0.05），對照組心率升高幅度顯著大于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05；表3）。

表3 兩組電休克治療前后血流動力學變化幅度的比較Table 3 Comparison on amplitude of hemodynamic changes between the two groups before and after MECT

2.3 兩組麻醉效果比較

兩組電療后即刻及至轉出復蘇電療室前，口腔分泌物含量無明顯差異（P＞0.05；表4）。

表4 兩組口腔分泌物含量比較Table 4 Comparison of content of oral secretion between the two groups ［n=52，n（%）］

2.4 兩組不良事件發生情況比較

兩組術中至MECT 后48 h 內，不良事件發生情況包括氣道并發癥、氣道干預措施、蘇醒期躁動、發熱、肺炎、頭痛、口干、視物模糊均無明顯差異（P＞0.05；表5）。

表5 兩組不良事件發生情況比較Table 5 Comparison of adverse events between the two groups ［n=52，n（%）］

3 討論

無抽搐電休克（MECT）治療是治療情感障礙和精神分裂癥的一種有效且安全的選擇，尤其是對有強烈自傷、自殺行為和興奮躁動患者治療效果良好［2，5］?，F代麻醉技術的引入，麻醉藥物的不斷改進使MECT 愈加安全有效［6］，并且隨著術后加速康復外科（ERAS）理念的提出，麻醉學科不僅需保證臨床麻醉安全有效，還需盡可能為患者提供舒適化醫療。合適的麻醉前用藥，具有穩定患者情緒、減少口咽、呼吸道及胃液的分泌、降低反流誤吸風險等作用，促進麻醉誘導過程平穩［7］。MECT 圍術期由于去極化肌松藥琥珀膽堿的應用、骨骼肌的去極化收縮和胃內壓升高等因素誘發分泌物增加，同時增加了反流誤吸的風險性［8］。此外，MECT 過程中激活自主神經系統（ANS）引起的心血管效應可能會導致嚴重的心腦血管不良事件，麻醉前抗膽堿能藥物的使用可有效拮抗最初的副交感神經放電，并減少分泌物的產生，降低反流誤吸的風險［9］。阿托品與長托寧是MECT 中主要的術前用藥，關于兩者在MECT中的作用比較目前報道較少。本研究旨在通過比較長托寧與阿托品在MECT中作為術前用藥對麻醉效果和血流動力學的影響，評估其安全性與有效性，為臨床MECT術前用藥提供參考依據。

在本研究中，長托寧與阿托品兩者對循環的影響有明顯的差異，阿托品給藥后可明顯升高心率，且電刺激后，SBP、DBP、MAP 以及HR 變化幅度均較長托寧組大。這是由于雖同為抗膽堿藥物，但是阿托品不具有選擇性，而長托寧對M受體選擇性高，可特異性對抗M1、M3 受體，而對心臟M2 受體作用較弱，并且保留了其負反饋調控乙酰膽堿釋放的生理功能，因而對心率影響小，對心血管作用不明顯，不會加快心臟跳動及增加心肌耗氧量，抑制腺體分泌的安全性更高［10］。

事實證明，長托寧的這種循環穩定優勢在MECT 中尤為重要。盡管目前MECT 已經是一種非常安全且成熟的治療方法，幾乎沒有絕對禁忌癥，但醫生和患者都必須意識到一些可能的不良事件，如心腦血管變化［11-12］。研究報道，ECT 不良反應多發生在ECT過程中或之后不久，其中心血管并發癥是早期最常見的發病和死亡原因［13-15］。MECT對血壓和心率有著顯著影響。由于癲癇發作前迷走神經張力增加和癲癇發作期間及之后兒茶酚胺激增，在刺激和癲癇發作之間，可能會發生心動過緩或明顯的心搏停止，癲癇發作后，又會出現心動過速和高血壓［16］。這對于并存心腦血管基礎疾病的患者來說無疑是巨大的危險因素，阿托品對心率的影響增加了MECT 誘發心動過速型心律失常、室顫、心肌缺血等嚴重心血管不良事件的發生風險［13，17］。而長托寧對心率的雙向調節作用以及對器官的保護作用均證實了其在MECT 中的優勢地位［3］。

值得注意的是，研究報道長托寧治療劑量可出現口干、面紅、皮膚干燥等不良反應，劑量加大，可出現頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等［4］。本研究中我們調查了MECT 患者術后48 h 內不良反應發生情況，結果顯示長托寧組與阿托品組差異無統計學意義。其中長托寧組出現了兩例術后發熱、肺炎，阿托品組僅出現一例發熱，且長托寧組口干發生率較高，我們認為這可能與個體術前準備以及藥物用量相關，將有待后續研究進一步證實。

綜上所述，長托寧作為術前用藥在MECT 中具有較好的抑制氣道、口腔分泌物增加，降低反流誤吸風險，術中有效拮抗副交感神經的作用。同時，相較于阿托品，長托寧因其特異的M 受體選擇性以及器官保護作用又可避免心率加快、血壓升高誘發的多種嚴重心血管不良事件的發生。故長托寧應用于MECT 安全指數更高，穩定血流動力學指標效果更好，且沒有明顯增加圍術期躁動、發熱、口干、視物模糊等不良反應，更適合作為MECT 麻醉前用藥，可作臨床推廣應用。