循經遠取動法聯合蠟療對中風后肩痛患者疼痛、上肢運動功能、日常生活能力及血清白細胞介素6、腫瘤壞死因子α、一氧化氮水平的影響※

張明明 郝 娜 國贏男 肖文霞 李洪梅△

(1.河北省衡水市中醫院中醫內科，河北 衡水 053000；2.河北省衡水市中醫院腦病科，河北 衡水 053000；3.河北省衡水市中醫院護理部，河北 衡水 053000；4.河北省衡水市中醫院脾胃病科，河北 衡水 053000)

中風是臨床上常見的心腦血管疾病，具有并發癥多、致殘率高的特點，中風后肩痛就是其常見的并發癥之一。流行病學研究顯示，我國中風患者超過半數都伴有不同程度肩痛，其中多數患者的肩痛在中風后1個月內產生，約有三分之一的患者在中風后2個月內發生[1-2]。中風后肩痛主要表現為患肩關節放射性疼痛腫脹，痛感延伸至手部，靜止時自發性疼痛，活動時疼痛加劇，進而導致患肢運動功能障礙、肩關節活動范圍受限，如果無法獲得及時治療或久治不愈，則可能導致肩胛肌肉萎縮、肩手關節攣縮變形，引起肩手不可逆的運動功能障礙，造成患者終身殘疾[3-4]。蠟療是將加熱后的液體石蠟作為導熱體，涂敷于患處而達到治療疾病的目的，具有溫經通絡的作用，研究表明蠟療可明顯促進中風后上肢運動功能恢復[5-6]。為進一步提高臨床療效，2019年5月至2021年5月，我們采用循經遠取動法聯合蠟療治療中風后肩痛100例，并與單純采用蠟療治療100例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部200例均為河北省衡水市中醫院中醫內科門診中風后肩痛患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組100例，男48例，女52例；年齡47～71歲，平均(59.68±5.15)歲；病程12～36 d，平均(15.26±6.84)d；病因：腦梗死47例，腦出血53例；病位：左側52例，右側48例。對照組100例，男46例，女54例；年齡46～71歲，平均(59.38±5.82)歲；病程12～37 d，平均(16.05±6.92)d；病因：腦梗死49名，腦出血51名；病位：左側53例，右側47例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]及《中國腦出血診治指南(2014)》[8]中腦梗死和腦出血診斷標準。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]中中風的診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫診斷標準；年齡40～75歲，病情處于恢復期且并發有患側肩痛；患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書，經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 病情處于中風急性期的患者；合并有肩關節周圍炎、頸椎病、頸肩部外傷者等可能對本研究結果造成干擾者；有嚴重認知障礙，交流溝通能力差，無法按要求完成治療者；患有嚴重心、肝、腎功能異常者。

1.3 治療方法 2組均根據《中國腦血管病防治指南》[10]做好中風后的2級預防工作，包括控制血壓、血糖、血脂，尋找中風事件發生的原因，對所有可干預的危險因素進行治療，避免疾病復發，同時在專業康復師的指導下取良肢擺放位并進行合理的被動運動鍛煉。

1.3.1 對照組 予蠟療治療。具體操作如下：取適量醫用石蠟使其在56 ℃熔點下熔化，將熔融狀態的醫用石蠟轉移至專用瓷盤中制成約2～3 cm厚的蠟餅，待溫度降至40～45 ℃時迅速取出并固定于患側肩部，隨后用棉墊包裹石蠟進行保溫，熱敷30 min，每日治療1次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上施以循經遠取動法治療，即循經遠端取穴針刺聯合肩關節運動治療。針刺療法：根據患者疼痛部分循經遠端取穴，云門穴區疼痛選取手太陰肺經魚際穴，肩髃穴區疼痛取手陽明大腸經合谷穴，肩髎穴區疼痛取手少陽三焦經中渚穴，臑俞穴區疼痛取手太陽小腸經后溪穴，疼痛涉及多個部位者則循經混合取穴。采用0.35 mm×40 mm一次性針灸針直刺，諸穴均采用提插捻轉平補平瀉手法，得氣后留針30 min。肩關節運動療法：由康復師在患者處于仰臥位的情況下對患側肩關節進行前屈、外旋、內展等被動活動，以患者出現疼痛為度，每次20～30 min，每日1次，連續治療6 d休息1 d。

1.3.3 療程 2組均治療14 d后統計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 疼痛癥狀 比較2組治療前后疼痛癥狀變化情況，采用疼痛視覺模擬評分(VAS)進行評價，得分范圍為0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈[11]。

1.4.2 上肢運動功能 比較2組治療前后上肢運動功能變化情況，采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)上肢部分進行評分，共33個測試項目，無法完成記0分，部分完成記1分，全部完成記2分，最高為66分，評分越高表示上肢運動功能越好[12]。

1.4.3 日常生活能力 比較2組治療前后日常生活能力變化情況，采用改良Barthel指數評分量表(MBI)進行評價，公布共包括10內容，每項均按照5個等級進行評估，最高為100分，得分越高表示日常生活能力越好[13]。

1.4.4 實驗室指標 比較2組治療前后血清白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)及一氧化氮(NO)水平變化情況。IL-6及TNF-α均采用放射免疫分析法進行檢測，NO采用硝酸還原酶法檢測，相關試劑盒均采購自武漢賽培生物科技有限公司，

2 結果

2.1 2組治療前后疼痛VAS變化比較 與本組治療前比較，2組治療后疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS變化比較 分，

2.2 2組治療前后FMA上肢部分評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后FMA上肢部分評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后FMA上肢部分評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后FMA上肢部分評分變化比較 分，

2.3 2組治療前后MBI評分變化比較 與本組治療前比較，2組治療后MBI評分均升高(P<0.05)，且治療組治療后MBI評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后MBI評分變化比較 分,

2.4 2組治療前后血清IL-6、TNF-α及NO水平變化比較 與本組治療前比較，2組治療后血清IL-6、TNF-α及NO水平均降低(P<0.05)，且治療組治療后血清IL-6、TNF-α及NO水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清IL-6、TNF-α及NO水平變化比較

3 討論

目前，中風后肩痛的發病機制尚不十分清楚，一般認為其發生可能與多種因素有關。首先，中風后引起的中樞及外周神經元受損，可造成對應的神經性疼痛[14]；其次，患者在中風初期錯誤的運動損傷或牽拉，可導致肩關節出現不同程度的肌肉或關節損傷，包括肩關節脫位、肩袖撕裂、肌肉痙攣等，從而引起肩部產生痛感[15]。目前，臨床上對于中風后肩痛患者除了做好腦血管疾病的2級預防外，則主要采用止痛藥物口服、關節注射、物理療法及康復訓練，其中物理療法以其療效確切、操作簡便、安全性好而受到臨床的認可和歡迎。蠟療就是臨床上常用的物理療法之一，其利用石蠟比熱容大、熔點低、導熱性好的特點，對患肢進行局部熱敷，可促進毛細血管擴張，加快患處血液循環，提高組織內淋巴液吸收，放松肌肉，緩解腫痛，同時由于熱脹冷縮原理，熱敷石蠟在降溫過程中還可對患肢產生一定程度的壓迫作用，對肌肉組織產生刺激作用，對上肢運動功能的改善具有一定積極作用[16]。有研究表明，蠟療可改善中風后偏癱患者肩部肌群痙攣狀態，促進上肢運動功能恢復,從而減少肩痛的發生[17]。

中風后肩痛屬中醫學痹證的范疇，認為是由于中風后經脈不暢，氣血運行受阻，加之病情尚處于恢復期，初步平穩，肢體多靜少動，更易加劇氣血瘀滯，不通則痛。因此，本病癥結在瘀、滯，而治療關鍵在于疏、導。針刺療法是中醫學治療中風諸證的常用療法，具有疏通經絡、調理氣血的功效[18]。循經遠端取穴是針刺療法的重要取穴原則，是指在患處所在經脈的遠端取穴治療疾病的方法，體現了“經脈所過，主治所及”的治療規律。我們采用循經遠端取穴的方法治療中風后肩痛，根據患者疼痛部位所屬經脈的不同而選擇對應的腧穴，針對性地進行治療，疏通經脈，促進氣血運行，從而可以有效緩解相應部位的疼痛[19]?，F代研究認為，針刺能夠刺激神經元信號傳導，加快受損神經元的恢復和神經傳導網絡的重建，緩解神經性的肌肉痙攣等癥狀[20]。研究表明，中風后肩痛的發生與肩關節的被動活動度有相關性，肩胛周圍肌肉的痙攣導致肌張力過高，使盂肱關節在屈曲、內收、內旋等運動時出現疼痛[21]。我們采用肩關節運動療法治療，輔助患者進行被動運動鍛煉，可使瘀結的經氣運行暢達，加快患肢血液循環，改善肌張力，避免長時間靜息體位造成的局部循環障礙，有利于患者增加活動角度，形成良性循環促進肩關節功能的恢復，改善疼痛癥狀。

疼痛VAS是評價疼痛程度的常用量表，FMA上肢部分評分可以對中風后患者的上肢運動功能進行綜合評價，MBI則主要是對患者的日常生活能力情況進行評價，三者均是臨床常用的評價量表。近年來研究表明，中風后肩痛與無菌性的炎性反應存在密切關系，中風后可誘發神經—免疫反應，激活促炎因子，同時促炎因子的聚集會進一步導致疼痛、水腫等，造成肩關節囊粘連，進一步加劇患者肩痛[22]。TNF-α和IL-6都是機體內重要的促炎因子，其中TNF-α是巨噬細胞分泌最早的炎癥因子之一，在機體的免疫應答過程中能夠介導中性粒細胞和T淋巴細胞的激活，增加血管通透性，促進炎癥因子的釋放，并聚集形成炎性反應，因此過量的TNF-α會引起機體過激的炎性反應，而對機體產生不同程度的損傷[23]。IL-6則是由活化T淋巴細胞、成纖維細胞等分泌的一種細胞因子，能促進炎癥因子的聚集，調節機體的免疫應答反應，刺激肝細胞合成急性期蛋白，參與炎性反應[23]。NO是具有多種生物活性的內源性細胞因子，在關節炎性反應中具有重要的調節作用，NO的過度釋放會促進軟組織細胞凋亡，進而導致軟組織壞死[24]。本研究結果顯示，治療組治療后疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，FMA上肢部分評分及MBI評分均高于對照組(P<0.05)，IL-6、TNF-α及NO水平均低于對照組(P<0.05)。提示循經遠取動法聯合蠟療對中風后肩痛療效確切，可有效緩解患者疼痛癥狀，改善上肢運動功能，提高日常生活能力，其作用機制可能與降低IL-6、TNF-α及NO水平，抑制炎癥相關因子的釋放和聚集，減輕肩部炎性反應有關。