硅膠帶部分直肌肌腹聯結術治療重度高度近視眼固定性內下斜視的療效

郭長梅 張桂鷗 張璐 李娜敏 付夢

流行病學調查顯示，全球目前約有1.63億人患有高度近視（占總人口的2.7%），而且亞裔人群高度近視的患病率遠高于非亞裔人群。中國是典型的高度近視高發國家，青少年高度近視患病率約為6.69%～38.4%。高度近視眼中多數發展為病理性近視，除了常見的一系列眼底改變以外，高度近視眼固定性內下斜視（Myopic strabismus fixus，MSF）同樣嚴重影響患者的視功能和外觀，是一種相對少見的特殊類型的限制性斜視。Nakao等的研究顯示日本高度近視患者中，MSF的患病率為0.66%。MSF的臨床表現為進展性的內斜視、下斜視，眼球上轉和外轉運動障礙；疾病后期，眼球固定于極度內下斜位，常規斜視手術難以矯正。本研究采用硅膠環扎帶進行上直肌和外直肌部分肌腹聯結術（硅膠帶改良Yokoyama手術）且同時聯合內直肌減弱術對8例（12眼）重度MSF患者進行治療，手術效果滿意?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①高度近視病史，等效球鏡度≤-12.00 DS或眼軸長度≥26 mm；②臨床診斷為重度固定性內下斜視：眼球固定于極度內下斜位，眼球不能外轉和上轉；③被動牽拉試驗證實患眼外轉、上轉存在明顯限制因素；④術前MRI或CT顯示患眼上直肌向鼻側移位，外直肌向下方移位。排除標準：①神經系統疾病引起的斜視和眼球運動障礙；②松眼綜合征；③無明顯眼球運動受限的高度近視患者的內斜視。

收集2017年3月至2021年4月在空軍軍醫大學西京醫院眼科行硅膠環扎帶上直肌和外直肌部分肌腹聯結術且同時聯合內直肌后退術的重度MSF患者8例（12眼），其中男5例，女3例，年齡30～80（53.8±15.6）歲,單眼患病4例，雙眼4例。入組的12眼中，術前最佳矯正視力為眼前手動或數指者3眼，0.01～0.1者5眼，0.12～0.3者4眼。術眼等效球鏡度（不包括白內障人工晶體眼）為-26.00～-13.50（-20.41±4.12）D。B型超聲檢查術眼眼軸長度為25.4～35.3（30.16±2.51）mm。術后隨訪時間6 個月～3 年。MSF患者基本資料及屈光度、眼軸長度見表1。既往手術史顯示：病例1 和病例3 分別在1年前和10 年前于外院行左眼和雙眼的白內障摘除聯合IOL植入術。病例1右眼在10年前曾行內直肌后退+外直肌縮短手術。病例8 右眼在1 年前曾發生視網膜脫離。

1.2 手術前后檢查和觀察指標

1.2.1 眼部常規檢查 所有患者術前常規行最佳矯正視力、裂隙燈顯微鏡眼前節檢查、眼底和屈光狀態檢查，B超檢查眼后段并同時測量眼軸長度。

1.2.2 水平和垂直斜視角 本組患者患眼基本固定于極度內下斜位，采用Krimsky法（三棱鏡+角膜映光法）檢查手術前后裸眼/戴鏡情況下33 cm斜視角，包括內斜視和下斜視度數。

1.2.3 眼球運動檢查 手術前后做單眼和雙眼的眼球運動檢查。參考Farid等的方法，外轉及上轉受限程度檢查，評分范圍記錄為-6～-1分。眼球固定于極度內下轉位完全不能外展和上轉，記錄為-6；眼球能從內轉位外展但不能到達中線，記錄為-5；眼球外展剛能到達中線，記錄為-4；眼球運動可通過中線，分別可達25%、50%和75%的從中線到麻痹肌肉最大運動處，分數分別記錄為-3～-1。眼球正常運動記錄為0分。

1.2.4 眼球脫位角度（Angle of globe dislocation,AGD）測量 手術前后做眼眶軸位和冠狀位CT或MRI的影像學檢查。參考Yamaguchi等的方式，選用MRI或CT冠狀位片眼外肌和眼球均結構清晰切面，觀察眼外肌走形及眼球在肌錐內位置改變，采用PHOTOSHOP CC 2015軟件測量上直肌中心、外直肌中心與眼球中心之間的夾角。見圖1。

1.3 手術方法

局麻或全麻下行被動牽拉實驗。做鼻下Parks結膜切口，內直肌6-0 可吸收縫線圈套縫合后，線前1.5 mm離斷肌肉，內直肌暫時離斷不縫合于鞏膜。做角膜緣后8 mm顳上方結膜切口，分別勾取上直肌和外直肌，觀察肌肉走形方向有無移位，外直肌和上直肌肌腹分別1/2劈裂向后分離至肌止端后15 mm處，硅膠環扎條帶分別穿過外直肌上1/2和上直肌顳側1/2肌腹，兩端條帶再分別穿過套袖收緊，調整條帶的松緊度使聯結的兩部分直肌肌腹接觸，硅膠套環寬度約3～4 mm，位于角膜緣后12～14 mm 處，可用1-0 黑絲線在套袖處扎緊防止條帶滑動（不做鞏膜固定，見圖2）。此時，將暫時離斷的內直肌縫合于肌止端后4 mm鞏膜處，做可調整縫線，觀察眼位，調整內直肌后退量，觀察第一眼位正位，結膜間斷縫合。

1.4 統計學方法

回顧性系列病例研究。所有數據均采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。所有定量資料數據都進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，符合正態分布時采用表示，非正態分布或等級資料采用

M

（

Q

,

Q

）表示。手術前后的斜視角、AGD值及眼球運動分級比較，符合正態分布的定量資料采用配對樣本

t

檢驗，不符合正態分布的定量資料或等級資料采用Wilcoxon符號秩和檢驗進行統計分析。以

P

＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 水平和垂直斜視度改變

8 例（12 眼）MSF患者手術方式、手術前后斜視度及眼球運動見表2。12眼的術前內斜視角度為（+101±13.11）PD，術后內斜視角度為（+3±5）PD，差異有統計學意義（

t

=35.20，

P

＜0.001）；術前下斜視角度為30（25，34）PD，術后下斜視角度為0（0，0）PD，差異有統計學意義（

Z

=-3.08，

P

=0.002），典型病例的術前和術后眼位照片見圖3—4。

表1.高度近視眼固定性內下斜視患者基本資料及屈光度、眼軸長度
Table 1.Demographic data,refraction and axial length of MSF patients

MSF,myopic strabismus fixus;BCVA,best corrected visual acuity;SE,spherical equivalent;AL,axial length;D,diopter;OD,oculus dextrus;OS,oculus sinister;HM,hand movement;FC,finger counting.

2.2 眼球運動改變

8 例（12 眼）MSF患者的術前外轉受限程度為-5（-5,-5），術后外轉受限程度為-2（-3,-1），差異有統計學意義（

Z

=-3.11,

P

=0.002）。術前上轉受限程度為-5（-5,-5），術后上轉受限程度為-2（-2,-2），差異有統計學意義（Z=-3.27,

P

=0.001）。

2.3 眼球脫位角度（AGD)改變

冠狀位CT或MRI成像中，8 例（12 眼）患者術前均有影像學資料（2 例CT，6 例MRI），術前AGD 為（183±31）°。術后有影像學資料的5例（8 眼），該8 眼術前AGD為（185±28）°，術后AGD為（121±19）°，差異有統計學意義（

t

=8.96，

P

＜0.001）。典型病例術前和術后MRI見圖1。

圖1.雙眼高度近視眼固定性內下斜視患者（病例7）眼眶MRI冠狀位圖A：術前可見雙眼上直肌明顯鼻側移位，外直肌下方移位，AGD測量右眼約191.0°，左眼約176.7°；B：術后上直肌和外直肌基本恢復正常路徑，AGD明顯改善，右眼縮小為122.9°，左眼縮小為138.2°；C，眼球中心；SR，上直??；LR，外直??；AGD，眼球脫位角度。Figure 1. Coronal MRI images of orbit in a patient with bilateral MSF (case 7) .A:The superior rectus muscle was displaced significantly nasally and the lateral rectus muscle was shifted inferiorly in both eyes.The AGD was measured about 191.0 ° in the right eye and 176.7 ° in the left eye before surgery.B:The superior rectus muscle and lateral rectus muscle obviously returned to normal paths after surgery,and AGD was significantly reduced to 122.9 ° in right eye,and reduced to 138.2° the left eye.

圖2.高度近視眼固定性內下斜視患者術中采用硅膠帶部分直肌聯結術（左眼）硅膠帶在肌止端后約12 mm處聯結上直肌顳側1/2和外直肌上1/2肌腹，硅膠套環寬度約3～4 mm，1-0黑絲線扎緊套袖處防止條帶滑動。SR，上直??；LR，外直肌Figure 2. Intraoperative photographs of a patient with MSF,showing silicone band partly loop myopexy (left eye) .A silicone band was used to unite the temporal 1/2 of the SR and superior 1/2 of the LR at 12 mm behind their insertions.The width of the silicone ring was about 3-4 mm,and 1-0 black silk thread was tied tightly at the sleeve to prevent slipping.MSF,myopic strabismus fixus;SR,superior rectus muscle;LR,lateral rectus muscle.

2.4 代償頭位改善及并發癥

術前有代償頭位者3例（病例1、病例7和病例8），術后代償頭位均明顯改善或消失。術后有3例患者術眼有深部異物感，3周后消失。未見眼前節缺血等其他并發癥。

3 討論

MSF在臨床上又稱重眼綜合征，最早是1966年由Bagshaw首次提出的，Bagshaw描述了2 名高度近視患者出現水平和垂直斜視的臨床特征，認為是高度近視眼的眼軸增長，眼球重量增加，導致眼球前半部下落至眼眶的內下方脫垂所致。但隨著醫學影像學的快速發展和在眼科的應用，人們逐漸認識到這個概念的局限性。Krzizok等于1997年分析了眼眶影像學MRI，發現MSF患者外直肌平均向顳下方移位3.4 mm，在1999年他進一步對比分析了MSF、單純高度近視及正常對照三者間眼外肌走形路徑的差異，進一步證實了外直肌移位可能是MSF的主要病理因素，眼外肌移位可能與高度近視導致眼眶結締組織改變有關。2003年，Aoki等通過分析MRI照片，發現上直肌也向鼻側移位，眼球后部發生了顳上方脫位。目前被大家所接受的理論來自Yokoyama團隊在2000年歐洲斜視年會上發表的研究報告，認為高度近視增長的眼球后部從肌錐的顳上方疝出，從而導致眼球嵌頓在外直肌與上直肌之間。此后多項研究均也支持這個理論。眼外肌Pulley結構帶的存在于1995年前后被人們所認識，指的是在眼球赤道部附近眼外肌周圍環繞的膠原環，與眶壁相連，是眼外肌的功能起點。Pulley帶不穩定或者破壞會導致眼球運動時眼外肌移位或者側滑。有研究發現，高度近視眼外直肌和上直肌之間的Pulley帶發生變薄、拉長或破裂改變，是造成外直肌和上直肌移位以及增長的眼球后部從顳上方脫位的主要因素。以上研究均證實了高度近視眼眼軸過度增長、眼眶Pulley帶異常以及上直肌和外直肌的移位是MSF進展的重要因素。

MSF多發于40 歲以上患者，本研究中患者年齡為30～80（53.8±15.6）歲。雖然目前尚無證據證明高度軸性近視嚴重程度與固定性內下斜視的發生率有明確的關系,但有文獻報道MSF患者病理性高度近視度數通常＜25 D，眼軸在26 mm以上。Krzizok等的研究中顯示MSF患者的平均眼軸長度為 31.4 mm。Zou等研究中MSF患者年齡平均46 歲（35～64 歲），屈光度平均-12.00（-9.50～-22.00）D，眼軸長度平均30.4（28.5～34.0）mm。Nakao和Kimura對452例日本高度近視患者（778 眼，屈光度≤-6 D或眼軸≥27 mm）進行研究顯示,該類患者年齡（65.5±17.9）歲，眼軸長度（28.9±2.03）mm，MRI測量眼球脫位角度AGD為132°±14.0°。本研究中MSF術眼高度近視等效球鏡為-26.00～-13.50（-20.41±4.12）D，眼軸長度為26.34～35.30（30.16±2.51）mm，術前內斜度數為（101±13）PD，術前影像學資料測量AGD為（183±31）°，與其他研究者報道的近視度數、眼軸長度和眼球脫位角度相近，均為嚴重的軸性高度近視。

表2.高度近視眼固定性內下斜視患者手術方式、手術前后斜視度及眼球運動
Table 2.The surgery methods and pre-and postoperative data of esotropia,hypotropia,and abduction/elevation in MSF patients

MSF,myopic strabismus fixus;PD,prism diopter;SBLM,silicone band partly loop myopexy;MR Rec,medial rectus recession;R,right eye;L,left eye;D,double eyes.

圖3.高度近視眼固定性內下斜視患者術前眼位照片（病例1）右眼固定于內下斜位，眼球運動嚴重受限，尤其是外轉和上轉不能(箭頭所示)Figure 3. preoperative images of a patient with MSF (case 1).The right eye was fixed in an esotropic and hypotropic position associated with severe degrees of limitation of ocular ductions,especially abduction and elevation(as shown by the arrow).MSF,myopic strabismus fixus.

圖4.高度近視眼固定性內下斜視患者術后2年眼位照片（病例1）第一眼位正位，內斜視和下斜視均矯正，右眼外轉和上轉明顯改善(箭頭所示)Figure 4. 2-year postoperative images of the patient with MSF after silicone band partly loop myopexy technique on right eyes (case 1).Both the esotropia and hypotropia were corrected and orthophoria at the primary position.The movements including abduction and elevation of right eyes were obviously improved (as shown by the arrow).MSF,myopic strabismus fixus.

對于高度近視眼內斜視疾病早期，術前影像學顯示眼外肌走形路徑正常，偏斜角度比較小，無明顯眼球運動限制時，常規手術是有效的，但長期復發率高。重度MSF患者如果眼外肌路徑異常，采用常規手術方法如外直肌縮短術可能會加重下斜視。2000年，Yokoyama首先在歐洲斜視年會上報道，用不可吸收5-0縫線將全部外直肌和上直肌肌腹聯結，重建外直肌和上直肌之間Pulley連接帶，使其像一個肌肉的懸帶將增長的眼球推回至肌錐內，所有患者眼球運動和眼球顳上疝均得到改善，被命名為“Yokoyama技術”。隨后，Yamaguchi等研究報道，當上直肌和外直肌聯結后仍有殘余內斜視或眼球運動功能恢復不充分時，或者術中牽拉試驗顯示內直肌有攣縮緊張感，可以聯合內直肌后退術。此后有多種改良的Yokoyama手術方式被報道，包括縱向上直肌和外直肌分開1/2或2/3后部分聯結，使用單個非吸收縫線、雙縫線、三縫線，或肌肉聯結處做鞏膜固定以及采用硅膠帶聯結移位的肌肉等。Zou等采用5-0 非吸收縫線聯結上直肌顳側1/2或2/3和外直肌的上1/2或2/3，不進行肌肉分離，在止端后10～12 mm處聯結，內斜度數由術前（92±7）PD減為（10±4）PD，下斜視度數由術前（32±9）PD減為（6±3）PD，外轉和上轉受限也明顯改善，AGD由術前（235.3°±18.4°）減為（103.0°±8.2°）。2011年，亢曉麗等應用改良的Yokoyama術，將肌止點后12～14 mm處的外直肌和上直肌1/2肌腹縱向分開，用5-0不可吸收縫線聯結上直肌的顳側1/2和外直肌的上1/2，同時聯合內直肌減弱術，治療5 例（7 眼）MSF患者,平均矯正內斜視82 PD和下斜視20 PD，且明顯改善了眼球的運動功能。Farid等采用三縫線法聯結上直肌和外直肌，和單縫線法相比較，發現三縫線聯結法無論在矯正內斜視、下斜視方面，還是改善眼球外轉和上轉的限制方面，均優于單縫線聯結術法。Lam等對MSF患者進行縫線直肌聯結術聯合或不聯合鞏膜固定，隨訪6個月，鞏膜固定術組和非固定術組在矯正水平和垂直斜視以及成功率方面均無顯著差異，認為鞏膜固定對手術效果無明顯作用。

2015年，Shenoy等對15例MSF患者（26眼）行硅膠帶上直肌和外直肌全肌腹聯結并鞏膜固定術進行了報道，其中16眼做了內直肌后徙術，共矯正內斜視平均62 PD，下斜視平均8 PD，外轉和上轉受限分別提高了平均1.4級和平均1.6級。根據單做直肌聯結術的7眼的內斜視矯正情況，Shenoy等認為硅膠聯結術可有效矯正約40 PD 內斜視。在并發癥方面，該研究中有2例患者（3眼）存在異物感，其中1例患者術后5個月雙眼取出了硅膠帶，術后2年眼位仍保持正位。Farid等研究比較了11例硅膠帶全肌腹聯結（鞏膜固定）和10例三縫線法全肌腹聯結術治療MSF的手術效果，結果顯示2組之間在矯正內斜視、下斜視、AGD以及改善眼球外轉和上轉受限方面，差異均無顯著的統計學意義。三縫線組平均矯正內斜視88 PD，下斜視19 PD，外轉和上轉受限分別提高了平均3.7級和1.9級，AGD平均矯正62.7°；硅膠帶組矯正內斜視平均90 PD，下斜視18 PD，外轉和上轉受限分別提高了平均3.7級和1.8 級，AGD平均矯正65.2°。并發癥方面，三縫線組2 例術中肌肉斷裂，立即使用6-0 聚乳酸縫線修復，術后未發生不良后果；硅膠帶組有3 例出現短暫異物感，術后第2個月異物感消失。本研究中8個病例12眼均為嚴重的MSF，并且病例1患眼10 年前已經行內直肌后退6 mm和外直肌縮短9 mm手術，再次手術難度很大。所有患者術前內斜視角度（+101±13.11）PD，下斜視角度為30（25,34）PD，AGD為（185±27.67）°。本研究采用硅膠帶聯結1/2上直肌和1/2外直肌肌腹（未做鞏膜縫線固定），同時聯合內直肌后退術，平均矯正內斜視98 PD，下斜視30 PD，眼球外轉和上轉運動受限均提高了3 級，平均減少AGD為63.45°，術后眼外肌移位得到明顯改善，手術效果滿意，與Farid等報道的硅膠帶全肌腹聯結（鞏膜固定）術效果相近。但本研究采用硅膠帶部分肌腹聯結術，相比之前報道的全肌腹聯結術，對眼前節的血循環影響更小，可以同期進行內直肌后退術而不會發生眼前節缺血,減少了二期手術的可能；并且本術式硅膠聯結處未再進行鞏膜固定，僅用絲線在套袖處結扎避免因張力過大導致條帶松弛。邱曉榮和施立新報道采用硅膠環扎帶聯結1/2外直肌和1/2上直肌治療6例MSF，與我們不同點是用不吸收縫線將硅膠帶固定于顳上2點角膜緣后12 mm處鞏膜，術后患者眼位和眼球運動恢復良好。

本研究中有2 例患者術后有眼部異物感，3 周后異物感消失，未見其他嚴重并發癥。由于縫線肌腹聯結術中可能出現肌肉斷裂，術后存在縫線結扎后的眼前節缺血風險和潛在的不可逆性，因此有研究者認為硅膠帶直肌聯結術可作為MSF治療的替代方法。我們認為，由于重度MSF患者眼球過大眼軸過長，眼球與眶壁之間距離非常狹窄，上直肌和外直肌移位嚴重等因素，術中將嚴重移位的上直肌和外直肌聯結時牽拉肌肉張力非常大，即便先將攣縮的內直肌離斷，采用5-0不吸收縫線聯結術的操作也非常困難，不但容易造成肌肉離斷，而且縫線不容易穩定在赤道部，縫線更容易上移滑動到肌止端，這樣會極大減少聯結手術的效果；若將縫線固定于赤道部鞏膜上，又大大增加高度近視眼鞏膜穿孔的風險。而硅膠帶寬約2.4 mm有套袖，做直肌聯結術比縫線有更強的聯結力量，更穩定牢固，不需要將硅膠帶再縫合固定于鞏膜上，且根據術中眼位易做調整，因此，硅膠帶部分直肌肌腹聯結術在重建外直肌和上直肌之間的Pulley連接帶方面更牢固可靠。

本研究尚存在一定的不足，首先是小樣本例數的回顧性研究，期望以后增加更多的樣本量；其次期望在積累病例的基礎上，可以與其他術式做進一步對照研究。本研究證實硅膠帶上直肌和外直肌部分肌腹聯結術同期聯合內直肌后退術，對重度MSF是一個安全有效的術式，可以顯著矯正MSF內下斜視和改善眼球運動。

利益沖突申明

本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明

郭長梅：收集數據，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據編輯部的修改意見進行核修。張桂鷗：參與選題、設計和數據收集。張璐：參與數據收集、資料分析和對編輯部的意見進行修改。李娜敏、付夢：參與數據收集和數據分析。