每搏量變異度導向液體治療對腹腔鏡胃癌根治術患者腸屏障功能的影響

張建友，孟 凡，何 燕，陳茂桂，王 林，周 明

1. 揚州大學附屬醫院麻醉科，揚州 225000

2. 揚州大學附屬醫院普通外科，揚州 225000

隨著人口老齡化、飲食結構和生活方式的改變，胃癌發病率已位居全球腫瘤第5 位。腹腔鏡手術因創傷小、術中能為術者提供更好的視野并減少術中出血，患者術后恢復快、住院時間短等優點而被廣泛應用［1］。但腹腔鏡手術時氣腹的建立可能導致血容量評估不準確，補液過多或過少可引起組織水腫或灌注不足，增加術后并發癥，延遲組織愈合時間，影響患者康復［2］。目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）可為患者提供個性化液體治療，而每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）在預測接受胃腸道手術患者的液體反應性方面表現出相對好的價值［3］。本研究旨在通過以SVV 為目標導向進行圍術期液體治療，探討其對腹腔鏡胃癌手術患者腸道屏障功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至12 月在揚州大學附屬醫院擇期行腹腔鏡胃癌根治術的患者70例，年齡55～75 歲，性別不限。入選標準：美國麻醉醫師協會（ASA）標準分級為Ⅰ～Ⅱ級；體質量指數（BMI）為18.5～28 kg/m2；經胃鏡、病理活檢確診為胃癌。排除標準：合并嚴重心肺肝腎疾??；凝血功能障礙；有精神疾病史；合并嚴重免疫系統疾??；患者或家屬拒絕簽署知情同意書。剔除標準：術中出現心律失常、嚴重循環紊亂等；術后需轉入ICU 進一步治療；術中轉為開腹手術。采用隨機數字表法將入選者隨機分為目標導向組和常規組。本研究已獲得揚州大學附屬醫院倫理委員會批準（2020-YKL11-01），患者或家屬已簽署知情同意書。

1.2 麻醉管理 患者術前常規禁飲禁食。入室后常規監測心電圖（ECG）、無創血壓（NBP）、脈搏氧飽和度（SpO2）及體溫。局麻后行右頸內靜脈穿刺置管及左側橈動脈穿刺測壓，連接MostCare監測儀，監測有創動脈壓、SVV、心指數（CI）等指標；并行Narcotrend 麻醉深度監測。

所有患者的圍術期管理均由同一位麻醉醫生及同一組外科醫生共同實施。麻醉誘導：咪達唑侖 0.03 mg/kg、舒芬太尼 0.2 μg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg 緩慢靜脈注射。2 min后行氣管插管，接麻醉機行機械通氣，設置：吸入氧濃度60%，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12～14 次/ min，吸呼比 1 ∶ 1.5，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）35～45 mmHg （1 mmHg＝0.133 kPa）。麻醉維持：切皮前追加舒芬太尼總量至0.6 μg/kg，術中持續泵注丙泊酚、瑞芬太尼、順阿曲庫銨、右美托咪定維持麻醉。術中維持麻醉深度指數于20～46（Narcotrend 分級D2～E1）。

1.3 補液方法 目標導向組于誘導前勻速靜脈滴注羥乙基淀粉（130/0.4）5 mL/kg 以給予補償性擴容，速率為5 mL·kg－1·h－1。隨后根據SVV指導補液，若所測時點SVV＜13%，則以8 mL·kg－1·h－1滴注復方氯化鈉補充容量；若SVV≥13%，則在15 min 內靜脈滴注羥乙基淀粉（130/0.4）3 mL/kg，并重新評估，若SVV 仍≥13%，則繼續以12 mL·kg－1·h－1靜脈滴注羥乙基淀粉（130/0.4）至SVV＜13%；若SVV＜13%、CI＜2.5 L·min－1·m－2，則靜脈滴注多巴酚丁胺 3 μg·kg－1·min－1。

常規組根據公式（輸液總量＝生理需要量+累計丟失量+補償性擴容量+第三間隙缺失量+手術期間失血量）進行補液。其中生理需要量、累計丟失量按4-2-1 法以復方氯化鈉從患者入室至手術開始后3 h 內進行補充；第三間隙缺失量以復方氯化鈉 3 mL·kg－1·h－1從誘導開始至手術結束進行補充；手術期間失血量以羥乙基淀粉（130/0.4）等量補充；補償性擴容量于麻醉誘導前以羥乙基淀粉5 mL/kg 進行補充。術中調節補液量及速率以維持 MAP＞65 mmHg，HR 60～100 次 /min，尿量＞0.5 mL·kg－1·h－1。兩組若術中出現 MAP 下降大于基礎值20%或以上時，則給予去氧腎上腺素 40 μg 或麻黃堿 6 mg 靜脈注射。

1.4 圍術期其他管理 兩組患者術中均行血氣分析，監測患者血紅蛋白（Hb）濃度和紅細胞壓積（Hct），當Hb＜70 g/L 時，必須立刻滴注血液制品。術中所有患者均為頭高位（15°），氣腹壓設置為 12 mmHg，術畢前約 30 min 停用順阿曲庫銨、鹽酸右美托咪定，術畢停用丙泊酚及瑞芬太尼。記錄手術結束時間，術后鎮痛配方均為舒芬太尼 1.5 μg/kg+ 鹽酸右美托咪定 1 μg/kg+阿扎司瓊10 mg，稀釋為100 mL，加入鎮痛泵中，背景劑量2 mL/h，鎖時15 min。由同一麻醉醫生完成各數據采集。兩組患者術后管理不設盲，由同一組外科醫生進行管理，均避免使用甲氧氯普胺、紅霉素、新斯的明等影響胃腸道功能的藥物。

1.5 觀察指標 記錄手術時間、輸液總量、晶膠體液量、出血量及尿量；記錄麻醉前、手術開始、手術 2 h、手術結束、出PACU 時的MAP、HR 和CI。采集麻醉前、手術結束、術后1 d、術后3 d的中心靜脈血，以酶聯免疫法（ELISA）測定血漿腸脂肪酸結合蛋白（I-FABP）和D-乳酸濃度。記錄首次排氣時間、術后住院天數及術后不良反應的發生情況。

1.6 統計學處理 采用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料以x±s 表示，組間比較采用配對t 檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析。計數資料以n(%)表示，組間比較采用檢驗或者Fisher 確切概率法檢驗。檢驗水準（α）為0.05。

2 結 果

2.1 基本資料 70 例患者中，5 例拒絕參加，4 例患者術后轉入ICU，1 例患者因術中出現心律失常退出，最終60 例患者完成試驗，各組30 例。兩組患者性別、年齡、ASA 分級、BMI 和手術時長差異均無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 MAP、HR 和CI 兩組患者各時間點MAP、HR 和CI 差異無統計學意義。常規組患者手術開始至出PACU 時的CI 均較麻醉前下降，差異有統計學意義（P＜0.01）；目標導向組患者手術開始和手術2 h 時的CI 較麻醉前下降，差異有統計學意義（P＜0.01，表2）。

表2 兩組患者血流動力學指標比較

2.3 術中液體出入量 兩組患者術中出血量、尿量、血管活性藥使用例數差異無統計學意義。與常規組相比，目標導向組術中晶體輸液量、膠體輸液量、總輸液量明顯減少（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者術中出入液量及藥物使用情況比較n=30

2.4 D-乳酸、I-FABP 水平 麻醉前，兩組患者D-乳酸、I-FABP 水平差異無統計學意義；手術后各時間點D-乳酸、I-FABP 水平均高于麻醉前（P＜0.05）。手術結束至術后3 d，目標導向組患者D-乳酸、I-FABP 水平明顯低于常規組患者，差異有統計學意義（P＜0.01，表4）。

表4 兩組患者D-乳酸、I-FABP 的比較

2.5 術后并發癥及預后 兩組患者術后肺部并發癥、心血管并發癥、腎功能損害發生率差異無統計學意義。與常規組相比，目標導向組患者術后首次排氣時間、住院時間明顯縮短（P＜0.01，表5）。

表5 兩組患者術后并發癥及預后指標比較

3 討 論

目前SVV 作為預測液體反應性的指標被廣泛應用，正常值為10%～13%［4］。MostCare 系統在監測SVV 方面與肺動脈導管有較好地一致性，且只需置入一根外周動脈穿刺導管即可獲得壓力波形信號，從而有效評價血容量狀態［5］。有研究［6］表明，氣腹建立后會導致SVV 升高，且在氣腹釋放后SVV 顯著降低。這是因人工氣腹的建立使腹內壓顯著增加，下腔靜脈、腹腔內臟器血管受壓，引起回心血量驟減，心臟前負荷下降；同時腹內壓使膈肌上抬，胸壁順應性降低，左心室后負荷增加，左心室收縮力下降，從而使SVV 顯著升高。有研究［7］證實，當氣腹壓在 12 mmHg 時，應用SVV 仍較安全。然而，氣腹結合頭高足低使SVV升高的閾值目前未明確，本研究以13%為SVV 臨界值，且每例患者的氣腹壓設置為12 mmHg，頭高位15°，從而避免氣腹和頭高足低位對SVV 的干擾。

圍術期患者可因禁飲禁食和麻醉藥物作用引起心排減少和外周低灌注，而圍術期良好的液體管理有利于維持心排量和組織灌注，降低術后并發癥。Nisanevich 等［8］提出的“第三間隙”學說中，開放性補液需補充生理需要量、累計丟失量、補償性擴容量、手術期間失血量及第三間隙丟失量，但開放性補液患者術后體質量明顯增加、胃腸道功能恢復慢、住院時間延長。目標導向液體治療是一種通過血流動力學監測技術對患者進行容量管理的治療方法，可根據患者的心臟功能和負荷狀況以及對液體的需求進行個體化補液。在目標導向液體治療中，SVV 較傳統的血壓、HR 或中心靜脈壓（CVP）等靜態血流動力學指標有更好的實時性和特異性［9］，從而更有利于避免術中液體過多導致的組織器官水腫或液體過少導致的組織器官低灌注［10］，保證組織灌注和氧合。本研究中，目標導向組術中晶膠體輸液量及總輸液量較常規組少，而MAP、HR、CI 和尿量與常規組差異無統計學意義，表明目標導向組患者在SVV 指導下進行液體治療后，用更少的補液量即可維持循環穩定。

腹腔鏡下胃癌根治術手術時間長，可使腸道黏膜通透性增加，進而削弱腸道屏障功能，造成腸上皮細胞水腫，影響傷口愈合，對患者預后造成不良影響。圍術期良好的液體管理可有效預防胃腸道水腫、感染和促進創面愈合［11］。在腸黏膜因缺血再灌注受損時，D-乳酸會大量產生并吸收入血，同時刺激腸上皮細胞釋放I-FABP 使其外周血濃度升高［12］，因此兩者升高程度與腸道黏膜組織學結構的改變及腸道屏障損害的程度相一致［13］。也有研究［14-16］發現，目標導向液體治療可有效預防傳統液體管理帶來的心肺腎損傷。兩組患者D-乳酸、I-FABP 水平在手術結束時、術后第1 天、術后第3 天均較術前升高，可能與手術操作及炎性損傷有關；而常規組患者D-乳酸和I-FABP 水平較目標導向組患者更高，且術后目標導向組患者腸道排氣更快，同時更早出院，表明SVV 導向液體治療可以減輕腸道屏障功能損傷，有利于患者術后腸道功能恢復。

綜上所述，本研究以SVV＜13%為目標進行導向液體治療可在減少補液量的同時維持循環穩定，且能減輕腹腔鏡胃癌切除術后腸道屏障功能損害，促進患者術后腸道功能恢復，縮短住院時間。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。