新一代國產冠脈液電沖擊波球囊導管應用于重度冠脈鈣化病變的初步嘗試

趙 剛，葛均波*

1. 復旦大學附屬中山醫院心內科，上海 200032

2. 上海市心血管病研究所，上海 200032

3. 國家放射與治療臨床醫學研究中心，上海 200032

隨著經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術的不斷發展，其已被應用于復雜鈣化病變。在冠心病患者中，約1/3 有中度至重度冠脈鈣化，而約20%接受PCI 治療的患者有重度冠脈鈣化［1］。高壓球囊、切割球囊、冠狀動脈內旋磨是治療冠狀動脈嚴重鈣化病變的常用手段，但常規球囊效果常不明確，支架植入后再狹窄率高［2-3］。旋磨術具有一定的操作難度和學習曲線，基層醫院難以廣泛開展。美國Shockwave Medical 公司開發了一種革命性的血管內震波碎石技術（intravascular lithotripsy, IVL），并被DISRUPT PAD 系列臨床研究證實其臨床應用的安全性和有效性［4］。目前國內的Sonico-CX 冠脈血管內沖擊波碎石系統正在進行首項大型臨床研究。本研究收集3 例應用Sonico-CX 冠脈血管內沖擊波碎石系統治療的重度冠脈鈣化患者，初步探討該技術在重度冠脈鈣化病變中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復旦大學附屬中山醫院心內科 2021 年 12 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日收治的3 例重度冠脈鈣化患者。本研究獲得復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準（B2021-120R）。所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.1.1 病例1 患者女性，80 歲，因“反復胸悶3個月余”入院，既往有高血壓病、糖尿病史。查體： 血 壓 179/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率76 次/min。冠脈造影：前降支全長彌漫性病變，最重狹窄90%伴重度鈣化；回旋支近端狹窄85%伴重度鈣化；右冠近中段支架通暢；其余血管未見明顯狹窄。

1.1.2 病例2 患者女性，60 歲，因“間斷胸悶2年”入院，既往有糖尿病史。查體：血壓143/78 mmHg，心率84 次/min。冠脈造影：前降支近端狹窄80%伴重度鈣化，右冠近段狹窄40%，其余血管未見明顯狹窄。

1.1.3 病例3 患者男性，73 歲，因“反復胸悶2個月”入院，既往有陳舊心肌梗死、糖尿病史。查體：血壓 159/60 mmHg，心率 60 次/min。冠脈造影：前降支近中段彌漫性病變，最重狹窄80%伴重度鈣化；第一對角支及第二對角支開口至近中段狹窄80%；回旋支全長彌漫性病變，最重狹窄50%；右冠中段狹窄60%；其余血管未見顯著狹窄。

1.2 手術適應證及禁忌證 手術適應證及禁忌證均參照2016 年中國PCI 指南［5］，以冠狀動脈狹窄程度作為是否干預的依據。重度冠脈鈣化定義為在注射造影劑前、造影靜態圖像期間可見動脈管壁兩側片狀影像。

1.3 圍手術期抗血小板藥物治療 3 例患者入院后口服阿司匹林 100 mg 和氯吡格雷 75 mg 每日 1 次，或替格瑞洛 90 mg 每日 2 次。術前 1 d 給予負荷劑量阿司匹林300 mg 和氯吡格雷300 mg（或替格瑞洛180 mg），頓服。術中給予肝素100 U/kg抗凝。術后第1 天起繼續每天口服阿司匹林100 mg 和氯吡格雷75 mg每日1 次，或替格瑞洛 90 mg每日 2 次。

1.4 手術步驟及沖擊波球囊系統操作步驟 根據中國PCI 治療指南，3 例患者均選擇右橈動脈徑路?；颊咂脚P消毒鋪巾后，給予1%利多卡因局部麻醉，穿刺橈動脈或股動脈，置入6/7 F 鞘管，選擇合適的造影導管送至左右冠狀動脈開口，多體位投照，完成冠狀動脈造影檢查。在植入支架前使用液電沖擊波碎石儀聯用Sonico-CX 冠脈血管內液電沖擊波球囊導管對病變進行預處理。預處理前、預處理后及支架植入后均進行光學相干斷層掃描技術（optical coherence tomography，OCT）檢查，支架植入后多體位造影確認有無冠脈夾層、血管破裂等手術并發癥。本試驗由冠狀動脈影像核心實驗室對所有影像資料進行收集、整理、分析及判定。

沖擊波球囊系統使用過程：Sonico-CX 導管通過0.014 英寸的導絲進入靶血管，并通過設置在球囊近端與遠端的顯影環定位在靶病變處。導管與設備連接后，設備自動識別導管型號規格，調節輸出能量。以1 ∶1 生理鹽水/造影劑混合液（提供產生電火花所需的離子）充盈球囊至4 atm（1 atm=101.325 kPa）。球囊充盈后，控制腳踏板啟動液電沖擊波發生裝置，球囊內部電極發放脈沖，每次脈沖持續10 s，之后釋放球囊充盈壓力，恢復血流灌注30 s；重復上述操作2～3 次。如果病變較長，可以調整球囊位置，確保病變各節段都接受沖擊波脈沖治療。

2 結 果

2.1 病例1 患者術前冠脈造影提示前降支和回旋支均重度狹窄伴鈣化，因80 歲高齡無法耐受長時間手術，決定本次處理回旋支，擇期處理前降支；術前OCT 影像表明，回旋支的鈣化斑塊狹窄嚴重，部分內膜鈣化達到210°，最小管腔面積1.18 mm2，斑塊負荷78%（圖1A）。取3.0 mm×12 mm 液電沖擊波球囊導管送至回旋支鈣化病變處釋放10 個脈沖，再加壓至8 atm 持續擴張10 s，狹窄明顯減輕（圖 1B）；植入 3.0 mm×22 mm Helios 藥物洗脫支架并予以后擴張。復查冠脈造影，提示支架膨脹良好；OCT 檢查提示支架釋放后最小管腔面積4.59 mm2，支架貼壁良好（圖1C）。

圖1 病例1 冠脈造影以及光學相干斷層掃描圖像

2.2 病例2 患者術前冠脈造影提示前降支近端狹窄80%伴重度鈣化。術前的OCT 影像表明，前降支彌漫性環形鈣化病變，無法測量斑塊負荷（圖2A）。取 3.0 mm×12 mm 液電沖擊波球囊導管送至前降支鈣化病變處釋放10 個脈沖，再加壓至8 atm 持續擴張10 s，狹窄減輕；冠脈造影提示局限性夾層，遠端血流Ⅲ級（圖2B）。植入3.5 mm×38 mm Promus Premier 藥物洗脫支架，并予以后擴張后，冠脈造影及OCT 檢查均提示支架膨脹良好，貼壁滿意，未見夾層形成（圖2C）。

圖2 病例2 冠脈造影以及光學相干斷層掃描圖像

2.3 病例3 患者術前冠脈造影提示前降支近中段彌漫性病變，最重狹窄80%伴重度鈣化；術前的OCT 影像表明，前降支彌漫性纖維斑塊，伴多處內膜環形鈣化及深部鈣化，最小管腔面積1.58 mm2，同時可見鈣化小結（圖3A）。將2.5 mm×12 mm 液電沖擊波球囊導管送至前降支鈣化病變處釋放10 個脈沖，再加壓至8 atm 擴張持續10 s，狹窄減輕（圖3B）。植入2.75 mm×28 mm、3.5 mm×38 mm Promus Premier 藥物洗脫支架并予以后擴張，冠脈造影提示支架膨脹良好，OCT 檢查提示支架術后最小管腔面積4.79 mm2，支架貼壁良好（圖3C）。

圖3 病例3 冠脈造影以及光學相干斷層掃描圖像

3 討 論

冠脈鈣化病變具有治療難、風險高、預后差等臨床特點。Shockwave Medical 公司從 2015 年開始為沖擊波球囊導管展開一系列臨床研究［4］，證實冠脈血管內震波碎石技術系統用于原發冠脈鈣化狹窄病變支架植入前有很好的安全性和有效性，并在2019 年獲得FDA“突破性醫療器械”稱號，2021 年獲FDA 批準上市。目前國內尚無同類產品獲批上市，本中心正牽頭進行首項血管內沖擊波碎石技術應用于中國人群的大規模、具有充分統計功效的臨床研究。

冠脈病變的介入治療手段相對有限，傳統的鈣化病變治療技術皆是通過機械方式(剪應力、切割、旋磨、旋切) 處理血管中的鈣化病變。而血管內碎石術通過沖擊波獨特的物理性質，可選擇性地擊碎剛性材質物（鈣化沉積物），提高血管順應性，使血管易于擴張，同時減少對血管軟組織的損傷。液電沖擊波發生的原理是將脈沖高壓強電場通過導線傳送至可導電的電極對，當電極對被設置在液體中時，電極對間形成放電通道而產生電弧，電極表面產生迅速膨脹和破裂的氣泡，形成機械沖擊波。不同的物質聲阻抗值也不同：軟組織的聲阻抗為1.6×106kg/mm2，鈣化沉積物的聲阻抗為7.8×106kg/mm2。在沖擊波傳導過程中，遇到聲阻抗高的介質時便會產生碎石效應，如沖擊波從血管軟組織傳遞到鈣化斑塊時使其裂解。

相比于冠脈旋磨術，震波碎石術的安全性更高、學習曲線更短，更易普及開展，但是需要將球囊送至病變部位，如果沖擊波球囊無法送到病變部位，只能采取旋磨技術。該技術最主要的不良反應是沖擊波所致的血管損傷，嚴重的血管損傷也可以導致血管夾層、穿孔；其次為器械操作不當導致的并發癥，如排氣不充分引起氣栓。但只要規范使用，并選擇合適尺寸的器械和沖擊波脈沖，其引起血管并發癥的概率就非常小。在操作方面，沖擊波球囊通過性不如預擴張球囊，甚至無法到達靶病變處，此時可先用普通球囊充分預擴張病變。沖擊波球囊的尺寸應貼近血管內徑，如果尺寸相差過大，震波效果不佳；如果尺寸相差過小，球囊可能無法到達靶病變處。沖擊波球囊充盈所用的生理鹽水和造影劑混合液不應含有肝素鈉，以免影響震波效果。予以震波治療后，應回撤壓力，縮短血流阻斷時間。此外，同一部位震波重復次數不宜過多，以減少血管中膜損傷。震波治療結束后，還可以用球囊進行病變的擴張處理。

本研究中的3 例患者年齡較大，血管狹窄程度重，病例2 病變位于前降支近端，處理風險高、難度大。但是在應用沖擊波球囊導管的過程中，3 例患者均未出現明顯不適；冠脈造影和OCT 復查均表明冠脈鈣化病變血管在沖擊波治療后狹窄解除，斑塊存在不同程度裂解，圍手術期無臨床不良事件發生。這表明，國產沖擊波球囊導管不受年齡、病變難度限制，對于普通球囊無法處理的冠脈鈣化病變行之有效，且安全性高、操作簡單，存在冠脈旋磨技術無法比擬的優勢。

綜上所述，冠脈液電沖擊波球囊在冠脈重度鈣化病變的3 例患者中應用成功，初步證實了其臨床應用的有效性和安全性。隨著病例數的增加、手術經驗的積累，冠脈液電沖擊波球囊有望成為治療冠脈鈣化病變的常規介入治療手段。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。