肝假性淋巴瘤的MRI 征象分析

方 藝，施 新，周國鋒，徐 進，鄭信德*

1. 鹽城市第一人民醫院影像科，鹽城 224000

2. 上海市第十人民醫院崇明分院影像科，上海 202157

3. 復旦大學附屬中山醫院放射科，上海 200032

假性淋巴瘤也被稱為反應性淋巴樣增生（reactive lymphoid hyperplasia, RLH），是一種良性多克隆淋巴細胞增生形成的局限性腫塊樣病變，多發生于眼眶、皮膚、乳腺、甲狀腺、肺、脾、胃腸道、胰腺等部位，發生在肝臟者罕見［1］。目前國內外肝假性淋巴瘤多為個案報道，樣本量較小，且由于其臨床表現、實驗室指標無特異性，術前易誤診。本研究回顧性分析14 例肝假性淋巴瘤的擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）和動態增強磁共振成像（dynamic contrastenhancement magnetic resonance imaging, DCEMRI）的表現，旨在提高其影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年2 月至2021年2 月在復旦大學附屬中山醫院經手術病理證實并術前行MRI 檢查的14 例肝假性淋巴瘤患者（22個病灶）的臨床資料。其中，女性12 例、男性2例，年齡33～63 歲，平均約45 歲。所有患者均無癥狀，在體檢或因其他疾病就診時發現。乙型病毒性肝炎患者1 例，有結腸癌病史患者1 例。癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）均在正常范圍內。排除標準：（1）MRI 圖像質量差；（2）術前行放化療或新輔助治療。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準（B2020-081R），所有患者均知情并簽署知情同意書。

1.2 影像檢查方法 8 例患者的MRI 檢查采用SIEMENS Avanto 1.5T、Aera 1.5T MR 掃 描 儀 行MRI 平掃及動態增強掃描，采用8 通道相控陣體部表面線圈，掃描序列及參數：呼吸導航快速自旋 回 波（turbo spin echo，TSE）T2WI， 重 復 時間（repetition time，TR）3 000～3 500 ms， 回波時間（echo time，TE）84 ms；梯度回波序列（gradient echo，GRE）T1WI 序 列，TR 110～130 ms，TE 4.8 ms；正反相位 T1擾相梯度回波 T1WI 2.35 ms（正相位）/4.75 ms（反相位）；DWI 采用單次激發回波平面成像（single-shot spin echo-echo planar imaging，SS-SE-EPI） 序 列，TR 2 400～2 600 ms，TE 66 ms，b 值為 0、500 mm2/s，層厚5～7 mm。動態增強掃描序列為三維容積間插重建梯度回波抑脂序列（3D-VIBE-T1-FS），TR 5.04 ms，TE 2.31 ms，層厚 4 mm，無間隔，矩陣256×192；對比劑為馬根維顯（Gd-DTPA，Bayer公司，德國），總量25～30 mL，經肘靜脈以2 mL/s 注射，分別于 25～30 s、70～90 s、180 s 行動脈期、門靜脈期、延遲期掃描。

6 例患者采用肝膽特異性對比劑釓塞酸二鈉增強掃描，對比劑劑量為0.025 mmol/kg，經外周靜脈團注，注射完畢后立即用20 mL 生理鹽水沖洗導管。動脈期采用自動觸發技術，當對比劑到達升主動脈時開始掃描，門靜脈期(60 s)、延遲期(90 s)及平衡期 (120 s)行 3D FS VIBE 全肝掃描；20 min后行橫斷面 3D FS VIBE 全肝掃描，TR 3.47 ms，TE 1.36 ms。

1.3 影像學分析 由2 名以上有經驗的高級職稱放射學醫師共同閱片，診斷不一致時以討論一致后的結果為準。診斷指標：（1）病灶形態學特征，如部位、數目、形態、大?。ㄗ畲髲剑?；（2）病灶信號特點，如信號強度、信號均質，有無脂肪變性、出血、囊變及壞死；（3）動態強化程度及強化方式。明顯強化：與同層肝內血管相仿；輕度強化：與同層肝實質相仿或低于同層肝實質；中度強化：介于兩者之間。

2 結 果

2.1 一般資料 14 例患者中，單個病灶10 例、2 個病灶2 例、4 個病灶2 例。腫瘤最大徑0.5～4.5 cm，平均約 1.7 cm；3 個病灶最大徑大于2.0 cm，其余病灶均小于2.0 cm。肝右葉病灶16個，左葉病灶5 個，尾狀葉病灶1 個。病灶為圓形或類圓形，邊界清晰?；颊咂渌闆r見表1。

表1 肝假性淋巴瘤患者的一般資料

2.2 肝假性淋巴瘤的MR 平掃特征 22 個病灶均在MRI 圖像上表現為長T1、長T2信號，無出血、壞死、囊變及脂肪變性，呈均質性表現。病灶DWI 均呈明顯高信號，表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient, ADC)明顯低信號。DWI 上 15個病灶周圍沿匯管區呈線性高信號。3 個病灶圖像中從病變處沿門靜脈延伸的鄰近肝實質呈楔形水腫信號改變，T2WI 稍高信號，T1WI 稍低信號（圖1A～1E，圖2A～2C）。

2.3 肝假性淋巴瘤的DCE-MRI 特征 肝假性淋巴瘤強化方式多樣：13 個病灶動脈期不同程度強化，其中輕中度強化9 個、明顯強化4 個，門脈及延遲期減退、邊緣環形強化（圖1F～1H）；7 個病灶增強后動脈期以環形強化為主，門脈及延遲期病變內部強化幅度減低、周圍持續環形強化（圖2D～2F）；2 個病灶動脈期輕中度強化，門脈及延遲期呈等信號。6 例采用肝膽特異性對比劑釓塞酸二鈉增強掃描后，病灶肝膽特異期均為低信號（圖1I）；其中有3 個病灶從病變處沿門靜脈延伸的鄰近肝實質呈現楔形水腫信號改變，肝膽特異期相鄰實質楔形區域信號稍低（圖1I）。

圖1 肝假性淋巴瘤典型病例的動態增強MRI 圖像1

圖2 肝假性淋巴瘤典型病例的動態增強MRI 圖像2

2.4 肝假性淋巴瘤MRI 的其他特征 4 例患者肝門部及腹膜后淋巴結腫大。另外，1 例HBV 患者MRI 可見肝實質肝硬化表現，2 例MRI 可見脂肪肝背景。

3 討 論

3.1 肝假性淋巴瘤的流行病學特點 肝假性淋巴瘤是一種良性結節性病變，組織病理學特征為非腫瘤性多克隆淋巴細胞顯著增殖，形成具有活性生發中心的卵泡［2］。肝假性淋巴瘤男女患者比例為1 ∶7.7，平均約55 歲，單發多見，多發約占13%，腫瘤較?。ǘ嘈∮? cm）［3］。本研究 14 例患者均為成人，女性12 例、男性2 例，平均約45歲，與文獻［3-4］報道一致。雖然該疾病的確切病因和發病機制尚不清楚，但推測與慢性感染或炎癥導致的反應性免疫反應有關。隨著越來越多肝假性淋巴瘤的病例被報道，其與各種自身免疫性疾病，包括自身免疫性甲狀腺炎、原發性膽汁性肝硬化、干燥病、抗磷脂綜合征、病毒性肝炎和其他伴隨性癌癥（胃、結腸、腎臟和卵巢原發性惡性腫瘤）的相關性逐漸顯現［3-4］。雖然肝假性淋巴瘤是一種少見的良性腫瘤，但近半數患者可以轉變為惡性淋巴瘤［5］，而手術治療是目前唯一有效的方法。

3.2 肝假性淋巴瘤的影像學表現及鑒別診斷 本研究中肝假性淋巴瘤病灶信號均勻，無出血、囊變壞死、脂肪變性及鈣化，說明其腫瘤同質性較高，與 Yoshida 等［6］的報道相符。所有病灶 DWI 明顯高信號，ADC 信號明顯減低，其病理機制為大量的增生性淋巴濾泡和淋巴細胞取代了正常的肝實質，導致水分子運動的限制擴散［7-8］。Zhou 等［7］報道，肝假性淋巴瘤的ADC 值明顯低于脾臟。本研究中有15 個病灶周圍沿匯管區可見DWI 線性高信號，鏡下可見多形性淋巴漿細胞浸潤。多項研究［2,7,9］指出該病變周圍有門靜脈浸潤。Tanaka 等［10］認為，沿門靜脈周圍的線性高信號與門靜脈浸潤一致，即在該線性區域有大量成熟淋巴樣細胞浸潤。因此，DWI 序列上沿門靜脈周圍線性高信號可作為肝假性淋巴瘤診斷依據之一。

另外，本研究有3 個病灶在T2WI 和DWI 上呈現從病變處沿門靜脈延伸的鄰近肝實質楔形信號改變，T2WI 稍高信號、DWI 稍高信號、ADC 稍低信號，肝膽特異期相鄰實質楔形區域信號稍低。這些表現可能由結節周圍大量淋巴細胞充盈，導致肝臟局部結構扭曲，以及門靜脈周圍淋巴細胞局灶性浸潤，引起輕微水腫改變所致。該征象也可支持肝假性淋巴瘤診斷。

肝假性淋巴瘤的一個重要特征性表現為動脈期或延遲期環形強化。本研究中，7 個病灶增強后動脈期以環形強化為主，門脈及延遲期病變內部強化幅度減低、周圍持續環形強化；13 個病灶動脈期不同程度強化，門脈及延遲期減退、邊緣環形強化。Zhou 等［7］報道，肝假性淋巴瘤MRI 動態增強后動脈期環形強化率為67%，延遲期環形強化為33%。Yoshida 等［6］從組織學角度闡述了環形強化機制，認為結節周圍強化反映由于門靜脈狹窄和（或）消失，以及門靜脈束周圍明顯的淋巴樣細胞浸潤，導致肝實質動脈供應增加。而Sonomura等［1］認為門靜脈狹窄或門靜脈束周圍纖維組織導致該環形強化的證據不足，結節周圍顯著的肝竇擴張可能是環形強化發生的主要原因。

肝假性淋巴瘤易被誤診為肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC）或肝轉移腫瘤。Colagrande 等［11］研究表明，淋巴組織源性的肝腫瘤（包括肝假性淋巴瘤、肝淋巴瘤）的平均ADC值（0.83×10－3mm2/s）與惡性腫瘤（包括 HCC、膽管癌、轉移性腫瘤）的平均ADC 值（1.06×10－3mm2/s）有顯著統計學差異。低ADC 值有助于鑒別肝假性淋巴瘤與肝臟惡性腫瘤。此外，Tanaka等［10］認為，DWI 上連續線性高信號提示病變為淋巴增生性疾病，可排除肝細胞癌、膽管細胞癌或轉移性肝腫瘤。通過影像學區分有重疊圖像特征的良惡性病變困難時，應結合臨床病史及實驗室檢查判斷。大多數HCC 患者的血清AFP 明顯升高，而肝假性淋巴瘤患者AFP 基本正常。當與單發的小肝內轉移瘤鑒別困難時，可以結合患者有無惡性腫瘤病史或其他部位轉移判斷。

3.3 本研究的局限性 （1）有研究［6-7］發現，CT/MR 增強病灶內可見血管穿透征象，即正常肝動脈穿透結節，腫瘤內保留部分門管區，但本研究尚未發現此征象；（2）本研究為回顧性研究，樣本數偏少，樣本的選擇可能存在偏倚，有待擴大樣本進一步研究。

綜上所述，肝假性淋巴瘤是一種良性罕見病變，中老年女性多見，臨床表現及實驗室檢查缺乏特異性，病灶多小于2 cm，信號均勻、擴散明顯受限及DCE-MRI 不同時期環形強化為其特異性征象，同時DWI 上病灶周圍匯管區線性高信號及沿門靜脈延伸鄰近肝實質楔形水腫有助于肝假性淋巴瘤的診斷。肝假性淋巴瘤術前診斷較為困難，最終診斷仍需依據病理檢查。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。