基于危機資源管理原則的原位模擬在急危重癥模擬培訓中的思考

洪云霞，葉 璟，毛建華，舒 強

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，浙江 杭州 310052)

醫學模擬教學被公認為臨床教學培訓的重要組成部分，模擬中心仍然無法完全模仿學員的實際工作環境和臨床碰到的實際問題，更多的是走出培訓中心、逐漸發展出原位模擬、多學科模擬等。在急診、重癥監護室等可能碰到的緊急醫療環境下，如何將在模擬培訓中獲得的技能轉化到實際臨床工作中來，特別是危機資源管理能力、團隊協作溝通的能力，以及感知潛在風險的能力，是值得研究的重要問題。

一、原位模擬和中心模擬的區別

原位模擬(in situ simulation)也稱現場模擬，是指參加模擬培訓的醫務人員置身于真實的臨床場景，將理論知識和操作技能融入臨床實踐的模擬教學模式，越來越多地用于培訓醫護人員處理緊急情況、復蘇和臨床溝通協調技能[1]。中心模擬(in center simulation)是指模擬訓練在專門的模擬培訓中心進行，有高端的模擬設備，根據案例設置培訓方案，是低年資醫師的重要學習方式。

(一)原位模擬可以增強團隊合作溝通能力。

原位模擬有3個基本作用：回顧和加強臨床知識和技能；在真實的臨床條件下解決問題；識別臨床系統、環境和團隊的缺陷。急診或者危重癥的處理需要有效的團隊合作，這些技能是培養出來的,并在實際緊急情況和模擬環境中進行演示。在一家兒科機構進行的一項基于模擬培訓視頻的研究中，團隊合作的評分在原位模擬中相對較高，此研究表明在緊急醫療情況下，原位模擬中的團隊合作和溝通表現高于中心模擬[2]。

常規開展原位模擬培訓可以維持急診、ICU團隊高質量的溝通和團隊協作，對已參加臨床工作的醫務人員更傾向選擇原位模擬培訓，低年資醫務人員也可以一起參加模擬培訓，可以從高年資人員中學習更多臨床知識和團隊協作能力。

(二)原位模擬過程中發現潛在的醫療安全隱患。

有研究報告[3]使用原位模擬場景來識別“對患者安全的基于醫療系統的威脅，它可以在任何時候發生，并且以前未被醫務人員、醫療單位主管或醫院管理部門識別”的潛在安全隱患，并提高團隊合作能力。有研究表明原位模擬可以用來識別和解決由醫療系統流程造成的可能隨時發生的潛在的安全風險[4]，發現在新生兒進行MRI檢查過程中的幾個嚴重問題：對于病情惡化或需要插管時沒有預案，沒有攜帶相應搶救藥物，沒有預案發生心臟驟停該如何呼叫、呼叫誰，以及不知道在哪里進行搶救復蘇等。

沒有特定的模擬設計被證明是最有效的。采用適合特定模擬培訓資源、教育需求和臨床需求的設計是最重要的考慮因素。原位模擬和中心模擬各有優勢，主要區別見表1。

表1 原位模擬與中心模擬的區別

二、基于危機資源管理原則的原位模擬

危機資源管理(crisis resource management, CRM)原則可以概括為在危機情況下對個人和全體人員行為準則的闡述，側重于動態決策、人際行為和團隊管理的技能。CRM原則構成了在高風險醫療環境下高效團隊運作和隨后減少錯誤的基礎，將CRM原則整合到兒科重癥監護實踐中，有可能對患者的安全和結果產生有益影響。

(一)危機資源管理原則在急危重癥模擬培訓中的必要性。

當今醫患關系日漸緊張的環境下，年輕醫生缺乏如何在危機緊急醫療環境下有效處理臨床問題、與患方和其他相關科室協調溝通的培訓，目前臨床醫學模擬教學多局限于臨床技能的模擬培訓，忽視了對整個醫療事件的整體協調能力的培養，特別是在緊急醫療場景下如何應對的能力。高風險高敏感性的醫學領域納入CRM原則，對學員團隊進行模擬醫學教學，培養有效團隊合作、協調和處置能力。

(二)危機資源管理原則整合原位模擬培訓的可行性和必要性。

緊急醫療場景具有不確定性、應急性和預防性三大特征,預先模擬制定有針對性的措施進行模擬演練，加強醫學生對緊急醫療場景下的CRM能力，最大限度避免或降低緊急醫療事件對于病人、醫生以及醫院造成的負面影響。CRM整合危重癥模擬教學體系引導學員認識到CRM的重要性，并用CRM原則自覺指導自己的行為，提高醫學生CRM技能構成的有效團隊績效。

CRM是危重癥緊急情況的搶救治療核心，核心原則可分為以下幾個大類：團隊管理、資源分配和環境意識、動態決策。團隊管理包括指派領導、明確學員角色、工作任務的分配、請求及時幫助、有效溝通；資源分配和環境意識包括了解所處的環境、預期和計劃、資源配置和調動；動態決策包括情境意識，使用一切可用信息、認知輔助工具等。

在課堂上教授CRM原則，通過原位模擬培訓是提高溝通技巧的有效途徑。原位模擬可用于評估整個醫院的應急能力和跨學科專業合作能力，并識別潛在的容易發生醫療差錯的安全隱患。CRM有效培訓可以使醫療團隊高效運作，減少在高風險醫療環境中發生后續錯誤的機率，將CRM培訓整合到?？莆Ｖ匕Y模擬醫學培訓中，將會對患者和醫師的醫療安全和結果產生有益影響。國內學者[5]通過實施CRM結合產科危重癥模擬教學方法，發現可以提高住院醫師的臨床醫學能力和人文關懷、組織協調、團隊合作和反應能力等非醫學能力。

原位模擬需要在真實的醫療環境中實施，在臨床實踐中需要各個科室及相關部門的配合，也需要各年資相關專業醫務人員、輔助科室人員參加，因此組織難度較大，本院開展過對兒童嚴重創傷復合傷搶救的原位模擬，但次數較少，尚未能對原位模擬與中心模擬實施效果進行對照研究。對于那些無法使用功能齊全的模擬中心的醫療單位，這也是一個合理且有吸引力的替代方案。需要進一步研究評估原位模擬培訓的有效性以及這種培訓對臨床結果的影響。

三、總結和展望

原位模擬已被證明在技能提高和團隊協調的危重專業中具有重要作用，可用于醫務人員培訓,發現實際醫療安全隱患,促進醫療團隊改進醫療安全。通過創建基于CRM原則的原位模擬案例在臨床環境中培訓急危重事件，促進醫療質量安全改進，為患者提供更安全的醫療服務。