經典名方身痛逐瘀湯的基礎與應用研究進展

柴軍紅，于新，孔祥文，梁軍，匡海學，夏永剛

(黑龍江中醫藥大學 教育部北藥基礎與應用研究重點實驗室，黑龍江省中藥及天然藥物藥效物質基礎重點實驗室，黑龍江 哈爾濱 150040)

在醫藥發展歷程中，經典名方研究及使用對于我國健康事業的發展做出很大的貢獻，臨床使用及研究歷代“經方”進一步推動相關領域的研究。經典名方經過長期臨床驗證，具有療效獨特，毒副作用相對少等優點[1]，隨著國家重視經典名方的開發及現代檢測、藥理手段的應用，其作用機制的“神秘面紗”逐步被揭示，其研究亦成為藥學研究熱點之一。

疼痛感覺一般是神經系統受到異常刺激或損傷引起的不愉快感覺、感受和反應的經歷，并受到多種因素(外部損害、內部疾病炎癥、其他過勞、精神變化等)的影響[2],屬于人體自身防御一種反饋機制。從人類誕生之初，我們就在尋找鎮痛、減輕疼痛的藥物及方法(如：藥石、針灸、按摩)。疼痛引起的不愉快及難受經歷是臨床治療關注的焦點之一，減少病人病癥反應是臨床治療指標之一，尤其對于緩解癌癥患者的疼痛，顯得更加重要[3]。清代醫家王清任所著《醫林改錯》中逐瘀湯系列經典名方，以祛瘀活血見長，有良好的臨床應用價值，其五大(不含會厭逐瘀湯)逐瘀湯各有治療專長[4]，其處方以《醫宗金鑒》中的“桃紅四物湯”為基礎方，輔以君、臣、佐、使調配，最終形成“經方”[5]。其中身痛逐瘀湯以活血祛瘀，通痹止痛為主要特點，善于治療各種疼痛，現階段廣泛用于風濕痹病、癌癥疼痛、四肢疼痛等很多方面[6]。為此，本文對身痛逐瘀湯歷史沿革、物質基礎、藥理作用及臨床應用進行了總結分析，以期望為其進一步應用提供理論支持。

1 身痛逐瘀湯的歷史沿革

1.1 身痛逐瘀湯來源

身痛逐瘀湯創制于清代，是王清任《醫林改錯》逐瘀湯中重要組成部分，是我國首批百首經典名方之一[7]，其基礎方為桃紅四物湯。近現代醫家多認為桃紅四物湯來源于元代著名醫家朱丹溪的《丹溪心法》卷四中的趁痛散，其主要功效為散瘀通絡，行痹止痛，治療痛風、關節疼痛，組方：乳香、沒藥、桃仁、紅花、當歸、地龍(酒炒)、牛膝(酒浸)、羌活、甘草、五靈脂(酒淘)、香附(童便浸)[8]，與王清任身痛逐瘀湯比較，去掉乳香加入川芎、秦艽即成為原方。此外，趁痛丸、趁痛湯等方劑在古籍中多有所記載，但多數與身痛逐瘀湯有較大的差異，《朱氏集驗方》卷一記載的趁痛丸，由五靈脂，赤芍藥各半兩，川烏一個，沒藥四錢，麝香一錢，酒糊制丸，可治療腰臂痛[9]?！杜浦刚啤肪硪恢杏苫⒐?、防風、白芷、續斷、藁本、茯苓、白芍、甘草、當歸、大棗、生姜煎煮，用于治療婦女經病疼痛[10]。雖然多數涉及疼痛治療，但是總體來看與四物湯有一定差異;雖然沒有文獻直接揭示其作用機制之間差異，但是差異較大的方劑組成會造成其作用機制、靶點必然的差異?？傊?，身痛逐瘀湯功效側重祛瘀活血，基本上屬于以上方劑加減變化。另外，其加減隨著時代變遷逐步形成一些新的院方制劑，如新身痛逐瘀湯，一般是增加白芍、葛根、茯苓等以行氣活血、化瘀消腫、除濕散寒、祛風通絡。木瓜、杜仲、牛膝等則活血調經，此外再依據病情實際增加補虛、補氣之藥[11-12]。

1.2 身痛逐瘀湯劑量變化

藥物劑量在一定程度上決定了組方的治療效果，部分醫書中往往有方而無量，隨著現代量效關系研究的深入，量與藥效、毒性、治療中的升降沉浮作用，甚至治療疾病種類均有一定聯系，因此中醫學素有“不傳之秘在于量”的說法[13-14]，劑量與療效之間關系十分緊密。王玨等[15]討論四逆湯傳統劑量，其不同劑量對升壓、強心、促進呼吸之間存在顯著差異(P<0.05)。曾白林[16]總結藥物劑量不同，處方中藥物配伍的君、臣、佐、使發生變化，這也導致相同中藥效果存在差異?！肚Ы鹨矸健分械娜S丸，應季節組方發生相應變化[17-18]?？傊?，劑量與療效有直接聯系，藥味的劑量是經方重要的組成部分?，F階段身痛逐瘀湯的使用劑量與處方的成方年代有了一些差異，在王清任原著中，紅花、桃仁、牛膝各三錢，秦艽、羌活、香附各一錢，川芎、甘草、沒藥、當歸、地龍(去土)、五靈脂(炒)各二錢，虛弱加黃芪一、二兩，微熱可加蒼術、黃柏[19]，依據《中國科學技術史·度量衡卷》，清代一錢約為現代3.73 g[20]，考慮藥房取藥便利，臨床使用特點逐步形成秦艽、羌活、香附各3 g,川芎、沒藥、甘草、地龍、靈脂(炒)各6 g,桃仁、紅花、當歸、牛膝等為9 g；也有醫者將紅花、桃仁、當歸、牛膝等量增加到10～12 g。此外，隨著五靈脂從藥典中移除，有部分醫師建議使用郁金替代，由于相關研究相對較少，這還需要進一步討論。同時也出現一些加減新組方，其中劑量一般均有提高，尤其牛膝劑量提高較為顯著，是一般用量的1倍左右[21]?？傊?，身痛逐瘀湯劑量現階段主要在原方基礎上逐步形成較為穩定劑量處方，原劑量使用效果較為顯著，只是依據證候在原方基礎進行了適當加減，以適應現代人體對中藥的劑量療效的需求。

2 身痛逐瘀湯的物質基礎研究

身痛逐瘀湯經典原方由12位中藥構成，對其單味藥研究較為廣泛，如對各藥的成分研究、提取工藝等，但是原方或加減原方整體提取工藝、質量標準構建、標志物表征的研究相對較少，這與其主要使用為湯劑有一定關系。相關研究表明[22-24]，采用單因素(噴淋次數、水量、干燥溫度等)，獲得較為良好炮制工藝條件，以甘草苷、羥基紅花黃色素A、苦杏仁苷、阿魏酸等11個成分為指標，同時采用煎煮法-醇沉-凍干法獲得較為穩定的工藝。周維利等[25]討論了固液比，提取級數(次數)、時間等對顆粒劑制備的影響，獲得穩定提取制備工藝。此外，研究主要集中在提取湯劑質量控制方面。張彥華等[26]以有機酸(阿魏酸、咖啡酸、綠原酸等)為指標，構建湯劑中芳酸類物質基礎測定方法，其方法線性(R2=0.999 4～0.999 8)，精密度、重復性、穩定性的RSD均低于4%。成顏芬等[27]建立了代表性有機酸、苷類、羥基紅花黃色素A等檢測指標，對湯劑進行了全面質控表征。王琳等[28]構建UPLC指紋圖譜，進一步對湯劑物質基礎質量控制給予有益支持，篩出了差異大的11個成分，并對其中羥基紅花黃色素A、阿魏酸、蛻皮激素等進行定量表征。此外，錢麗莎[29]對比傳統和現代煎法，建立指紋圖譜，對主要指標活性成分(馬錢苷酸、龍膽苦苷、甘草苷、阿魏酸、羥基紅花黃色素A等)的遷移率進行討論，構建了物質基準圖譜。由于身痛逐瘀湯處方中川芎、沒藥、五靈脂等中藥含有揮發成分，為活性成分之一，有文獻[30]對身痛逐瘀湯中揮發油提取進行工藝優化，在微波萃取下可得1.06%，為將來開發顆粒劑提供了一定基礎。

此外，對身痛逐瘀湯水煎劑整體基礎物質研究相對較少，大多數化學成分研究主要是處方中的單味中藥或者一些藥對，對其水提取物整體成分質譜表征、預測研究相對較少。聶欣等[31]對桃紅四物湯各組分成分研究總結，預測質量標志物(Q-marker)為沒食子酸、阿魏酸、梓醇、芍藥苷(內酯苷)、苦杏仁苷、羥基紅花黃色素A等。而有關具體單味藥物，如秦艽、紅花、桃仁等各自研究較為廣泛也較為充分。如桃仁中多為苷類(苦杏仁苷)[32]；紅花中主要為黃酮類(山柰酚衍生物)、木脂素類[33]；秦艽含有環烯醚萜苷類、木脂素類、黃酮為主[34]；羌活的主要成分為香豆素類[35]；甘草中為三萜類(甘草酸)、黃酮類(甘草苷)等[36]，其中地龍相對研究較少，這與本身動物來源藥物與植物來源成分的差異有一定關系?？傊?，現階段對于身痛逐瘀湯的整體基礎物質表征有一定研究空間，尤其質量控制中指紋圖譜的構建，提取后整體化學成分遷移研究。雖然如何將成分與療效結合評價還是空白，但有一定研究價值及空間。

3 身痛逐瘀湯的藥理學研究

隨著現代中藥藥理學研究技術手段不斷更新，身痛逐瘀湯藥理作用研究已經取得一定進展，從網絡藥理學預測、驗證，到具體疾病模型構建以及機理研究。其藥理學研究主要圍繞痹證尤其血瘀氣滯證候的疾病，如關節炎、腰椎間盤疾病、各種疼痛治療及發病機制研究。

3.1 方劑藥理學研究

方劑藥理學研究是中藥現代化重要的環節，也是明確藥效、科學用藥、臨床應用的基礎之一。作為經典名方的身痛逐瘀湯也受到較多關注，其研究涉及網絡藥理學、相關組學研究等。江延平等[37]利用網絡藥理學及代謝組學，對身痛逐瘀湯治療類風濕性關節炎(RA)進行討論，明確了NF信號通路是抗RA的主要信號通路之一，其中NF-κB信號通路在TNF信號通路中調節“免疫和炎癥”。王林等[38]利用血清代謝組學與網絡藥理學身痛逐瘀湯對其AIA關節炎的影響，明確作用機制為PI3K/AKT信號通路中相關mRNA和蛋白靶點的表達，從而實現治療。吳范武等[39]利用網絡藥理學預測抗骨關節炎機制，其結果顯示：槲皮素、山柰酚、β-谷甾醇等成分作用于ESR1、PTGS1等靶點，調節MAPK、PI3K-Akt、NF-кB等信號通路實現相關治療作用。韓英等[40]構建膠原誘導關節炎(CIA)模型，其結果顯示身痛逐瘀湯治療作用與MAPK P38抑制劑(SB203580)和PPARγ激動劑(GW1929)有一致的趨勢。孫志新[41]通過實驗研究身痛逐瘀湯及其配伍對佐劑性關節炎大鼠的影響，結果表明給藥可明顯降低TXB2、提高6-Keto-PGF1a含量，從而減輕肢體損傷，減少滑膜炎性增生，起到治療改善風濕關節炎作用?？傊?，其研究主要圍繞關節疾病、腰椎疾病、四肢疼痛等進行相關藥理研究，初步明確其炎癥及免疫作用機制，其相關藥理動物模型較為成熟，其中脊椎、腰椎模型研究較少，關節相關疾病研究手段成熟，血液生化指標也較為接近人緣疾病，顯示較好相關性。

3.2 主要作用機制

隨著相關研究不斷深入，圍繞具體疾病開展其作用機制研究，具體如表1。

表1 身痛逐瘀湯治療疾病主要機制

總之，依據疾病類型，整體上其治療機制主要圍繞MAPKp38，FPI3K/AKT通路，通過調節上下游關鍵蛋白，起到抑制炎癥及免疫調節過程，實現對痹證的治療和防治。

4 身痛逐瘀湯臨床應用

作為經典活血祛瘀、治療各種疼痛的名方，從創制到如今廣泛地用于各種氣滯血瘀證的治療，臨床治療涉及內分泌全身疾病(風濕關節炎等)、神經性疾病、心血管疾病(風阻血瘀型不穩定型心絞痛)、耳鼻喉疾病、腫瘤鎮痛、外科(腰椎間盤突出癥、膝關節骨性關節炎等)等。其中身痛逐瘀湯結合針灸、理療及其他藥物(西藥)用于腰椎間盤相關疾病治療較為成熟廣泛。李世強等[53]討論加味身痛逐瘀湯配合針刺對IL-2、IL-10影響，臨床改善患者腰椎功能，相關炎癥減輕，復發率降低。曾釗等[54]討論溫針灸結合身痛逐瘀湯治療腰椎間盤突出癥，其β-內啡肽水平明顯提高。黎強等[55]采用針刺、艾灸聯合身痛逐瘀湯治療腰椎間盤突出癥獲得良好臨床效果。楊志勇等[56]聯合使用針刺、甲鈷胺片等治療腰椎間盤突出總有效率93%以上。此外，有關身痛逐瘀湯的“加減化裁”，也是臨床應用的熱點之一。白巨平等[57]應用加味身痛逐瘀湯治療急性腰扭傷總有效率達到99%。敖紹勇等[58]采用身痛逐瘀湯(加桑枝、石膏片、姜黃等)治療肩周炎總有效率達到95%以上。近年來臨床主要應用如表2。

表2 身痛逐瘀湯臨床應用

身體逐瘀湯的臨床應用圍繞“痹證-氣滯血瘀”相關疾病，尤其在腰椎間盤突出及相關治療中發揮了良好的治療作用。其臨床手段靈活，凸顯了中醫傳統手法的臨床實踐意義，尤其配合針灸及相關技術。此外在各種關節炎治療中也顯示出良好效果，結合西藥亦起到很好治療效果，這在一定程度上說明身痛逐瘀湯強大的臨床價值。聯合用藥既弱化了西藥毒副作用，又突出了西藥緩解癥狀的能力，同時結合中藥持久去根、多靶點效應，可提高臨床治療效果，解決病患臨床需求；在各種疼痛緩解治療中，應用身痛逐瘀湯加減，其有效率達到90%，同時減少了西藥止痛后副作用?？傊?，身痛逐瘀湯依然活躍在臨床一線，作為經典名方發揮著重要的作用，尤其在骨科相關疾病治療中應用較廣。

5 結語

隨著中醫中藥研究手段的更新及發展，中醫藥寶庫的秘密不斷被揭示，經典方劑研究已經獲得國家大力支持，相關研究不斷深入，其背后的組方規律、劑量-療效關系，將被逐步解密。

身痛逐瘀湯作為流傳于世的經典方劑之一，治療氣滯血瘀、痹證療效確切，對于代謝免疫疾病、氣血不暢引發的疼痛、脊椎疾病、骨質疏松、下肢疼痛疾病等均有廣闊的應用前景。