預注不同劑量右美托咪定對上肢骨科手術患者連續臂叢神經鎮痛的影響*

蘇建林 ,李屹壁，蔡曉凡，龍卓秀，張文斌

（1.桂林市人民醫院疼痛科，桂林 541002；2.興安縣人民醫院麻醉科，興安 541399；3.桂林市人民醫院麻醉科，桂林 541002）

目前國內骨科上肢手術術后疼痛很大一部分患者控制不理想。據有相關文獻研究表明，骨科手術患者30%～75%存在明顯疼痛，中度疼痛患者占50%，重度疼痛患者占25%，10%患者為劇烈疼痛，特別是患者活動患肢時，疼痛感明顯增加[1]。因此，術后疼痛極大地影響上肢手術患者早期功能康復鍛煉，患者術后易發生骨關節僵直和肌肉萎縮，對患者術后生活質量影響較大[2]。有研究報道，右美托咪定可減少老年髖部骨折手術患者炎癥反應和術后疼痛[3]，但在國內有關右美托咪定對上肢手術連續臂叢術后鎮痛影響的研究未見報道。因此，本研究探討不同負荷劑量右美托咪定對骨科上肢手術患者連續臂叢術后鎮痛效果和炎癥因子的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年10 月至2021 年12 月在桂林市人民醫院擬行骨科上肢手術（肱骨骨折和尺橈骨骨折內固定術）的患者，所有患者都在同一型號B 超引導下穿刺，選擇術中臂叢神經鎮痛完善的120例手術患者作為研究對象，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡（39.6±12.1）歲，體重（72.3±18.4）kg。排除標準：（1）要求退出鎮痛，導管折斷或者脫落，穿刺部位發生感染患者；（2）術前有肝腎、心肺功能異常，糖尿病、高血壓患者；（3）有鎮痛藥過敏史，血常規和凝血功能異?；颊?。本研究獲得本院倫理委員會批準，患者知情同意，并簽署相關知情同意書。

1.2 方法 患者術前30 min常規肌內注射0.1 g苯巴比妥鈉、0.5 mg阿托品。入室后開放靜脈通道，在B超結合神經刺激儀引導下行肌間溝連續臂叢神經阻滯。選用臂叢神經專用留置導管植入，均勻在皮膚外固定兩圈，然后從下頜角到腋下用硬膜外敷貼。術中使用0.375%左旋布比卡因25 mL 行臂叢神經阻滯（肌間溝），將阻滯完善的120例患者，隨機分為A 組、B 組、C 組、D 組，每組30 例。在切皮前15 min，A 組患者采用微泵靜脈注射生理鹽水0.4 μg/kg·h-1，B組、C組和D組患者分別采用微泵靜脈注射右美托咪定0.3 μg/kg·h-1、0.4 μg/kg·h-1、0.5 μg/kg·h-1，手術結束前25 min 停止，術后連續臂叢神經阻滯選用0.15%左旋布比卡因共250 mL 加入鎮痛泵中。所有患者手術結束前10 min 均給予0.375%左旋布比卡因 5 mL 臂叢神經阻滯（肌間溝），術畢開啟鎮痛泵持續量（5 mL/h）+患者自控鎮痛（PCA）劑量（5 mL/次），鎖定時間（20 min），鎮痛時間約50 h。

1.3 觀察指標 患者術后觀察由課題組醫生和病房責任護士協助完成，觀察記錄患者術前（T0）、切皮時（T1）、扭釘時（T2）、縫合完畢時（T3）、術后2 h（T4）平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；記錄術后6 h、12 h、24 h、48 h 運動時和靜息時的疼痛視覺模擬評分（VAS）、鎮靜評分（Ramsay）、運動神經阻滯評級（Bromage），不良反應情況（呼吸抑制、惡心、嘔吐、嗜睡）和阿托品使用情況。（1）鎮痛評估采用VAS評分：0分為無痛，10分為劇痛，≥5分為差；VAS＜3分為良好。（2）鎮靜效果評估采用Ramsay 評分：1 分，患者較煩躁，手術后醒來不安靜；2 分，術后患者醒來能安靜合作；3 分，術后患者輕度嗜睡，配合護理人員指令；4 分，患者處于睡眠狀態，但醫務人員可喚醒；5分，患者的呼吸慢反應較為遲鈍；6分，患者術后不能喚醒（處于深睡狀態）。（3）運動阻滯評估采用Bromage 改良法[4]評級：0 級，患者上肢感覺無運動阻滯；Ⅰ級，患者感覺上肢約為沉重；Ⅱ級，患者不能上抬肩但是能屈肘關節；Ⅲ級，患者感覺無力，不能屈腕或屈肘。

1.4 血清炎癥因子和疼痛因子水平檢測 分別于術前及術后1 d、3 d，抽取患者外周靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定C 反應蛋白（CRP）、P 物質（P）、去甲腎上腺素（NE）和白細胞介素（IL）-6水平。

1.5 統計學方法 采用SPPS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，滿足正態分布資料多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗，不同時間點比較采用重復測量方差分析；資料分布不滿足正態則采用非參數檢驗；計數資料采用百分率（%）或頻數表示，組間比較采用Fisher 確切概率法或χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料比較 4 組患者體重、年齡、性別、手術時間、手術種類、術中使用0.375%左旋布比卡因總量等基本情況比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 4組患者一般情況比較

2.2 4組鎮痛和鎮靜評分比較 4組患者靜息各時點VAS 和Ramsay 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；B 組、C 組和D 組患者在術后運動時點VAS評分低于A組（P＜0.05），見表2。

表2 4組患者不同時點VAS評分和Ramsay評分比較

表2 4組患者不同時點VAS評分和Ramsay評分比較

與A組比較，*P＜0.05。

2.3 不同時點MAP 和HR 比較 4 組患者術前MAP 和HR 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），B組、C組患者術后各時點HR與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），D 組患者術后各時點HR 低于術前及其他組（P＜0.01）；A 組患者術后各時點MAP和HR高于其他組（P＜0.05）；A組、B組和D組患者術后MAP 與術前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而C 組患者術后MAP 與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 4組患者不同時點MAP和HR比較

表3 4組患者不同時點MAP和HR比較

與D組比較，*P＜0.01；與A組比較，#P＜0.05；與同組T0時點比較，aP＜0.05。

2.4 Bromage評級和不良反應發生率比較 4組患者術后Bromage 評級及術后惡心、嘔吐和嗜睡發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。4 組患者均未發生呼吸抑制；D 組有3 例發生心動過緩需要阿托品處理維持正常心率，且發生率高于其他組（P＜0.01）。4 組患者未見BromageⅢ級、呼吸抑制和嗜睡發生，見表4。

表4 4組Bromage評級和不良反應發生率比較n=30，n（%）

2.5 4組患者血清炎癥因子和疼痛因子水平比較 術后1 d、3 d，A 組患者SP、NE、CRP、IL-6 水平高于B 組、C 組和D 組（P＜0.05），而B 組、C 組和D 組患者術后相同時點上述指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 4組患者手術前、后血清炎癥因子和疼痛因子水平比較

表5 4組患者手術前、后血清炎癥因子和疼痛因子水平比較

與A組比較，*P＜0.05。

3 討論

近幾年來，隨著外周神經鞘持續給藥裝置和鎮痛技術的發展，該技術已得到患者和醫務人員的認可，為滿足手術患者長時間有效鎮痛需要創造了條件[4]。雖不斷探索超前鎮痛的新藥物，以減輕運動時的疼痛，但目前仍沒有找到理想的藥物，而右美托咪定通過作用于α2-腎上腺素受體，能有效地抑制患者兒茶酚胺釋放疼痛信號傳導過程，且對呼吸系統幾乎沒有影響，鎮靜容易被喚醒，具有安全性高、體內無蓄積等優點[5]，故選擇右美托咪定為超前鎮痛藥物，以防止患者中樞或外周神經敏感化，消除或減輕傷害引起的疼痛。

本研究顯示，B組、C組、D組較A組患者在各觀察時點術后運動時VAS鎮痛評分低，說明使用右美托咪定超前鎮痛可有效地減輕患者在術后關節運動時疼痛，為其早期功能鍛煉提供有利條件，可能原因：（1）右美托咪定具有阻斷C類神經纖維和小髓鞘神經纖維的功能依賴性陽離子電流[6]；（2）其可作用于突觸后膜，產生抑制性突觸后電位，促使神經纖維維持在超極化狀態，從而有效降低傷害性神經元的過渡興奮性反應，減輕患者疼痛感[7-8]。本研究結果顯示，右美托咪定組沒有增加患者呼吸抑制和惡心嘔吐發生率，可能原因：（1）右美托咪定沒有明顯的μ受體依賴性，對呼吸影響極少，即使較深的鎮靜也易被喚醒[9]；（2）而右美托咪定對δ 受體幾乎無活性，對胃腸和輸尿管等平滑肌活動沒有影響[10]；（3）其與延髓和腦橋的藍斑核α2 受體結合，產生鎮痛、鎮靜和抗焦慮作用，減少患者術后尿管刺激和手術體位等引起的不適感[11]。本研究結果顯示，右美托咪定沒有增加患者上肢手術術后臂叢神經的運動阻滯級別，可能與其為α2-腎上腺素受體激動劑，具有特異性和選擇性較高有關。因此，右美托咪定0.3～0.5 μg/kg·h-1負荷量給藥聯合臂叢神經鎮痛能有效減輕運動時疼痛，且副作用小。

骨折和手術的傷害性刺激是導致患者疼痛因子分泌的重要因素，手術過程中刺激機體，導致機體分泌大量疼痛因子（如SP 和NE）。SP 主要參與疼痛傳遞，可誘發神經發生炎癥反應，導致機體疼痛。NE 主要通過作用于機體疼痛相關受體，血清SP 和NE 是評價疼痛重要的因子，其水平直接反眏患者疼痛程度[12]。IL-6由巨噬細胞分泌調節炎性反應，促進痛覺信號傳導，其與相容受體結合對熱和機械刺激傷害更加敏感。在機體受創傷時CRP 會迅速上升，與手術創傷程度呈正比，是目前衡量患者炎癥反應最敏感指標之一[3]。本研究顯示，B 組、C組和D組患者在術后各時點疼痛因子（SP、NE）和炎癥因子（CRP、IL-6）均較A組低，可能原因：（1）右美托咪定作用的關鍵部位為腦干藍斑核，能通過藍斑核內的α2A受體調節神經元興奮性、阻礙疼痛信號的傳導，因而可有效減輕應激反應，降低疼痛因子水平和炎癥反應，減少患者疼痛[13]；（2）右美托咪定作用于α2-腎上腺素受體，抑制兒茶酚胺、SP、NE、CRP、IL-6因子釋放，從而減少疼痛信號傳導[14]。本研究結果顯示，隨著右美托咪定負荷劑量增加，并沒有顯著減少術后炎癥反應，可能與右美托咪定封頂效應有關。本研究還發現，當右美托咪定維持0.5 μg/kg·h-1給藥時，患者術中和術后的HR和MAP較術前和其他右美托咪定組明顯降低，可能與右美托咪定對兒茶酚胺分泌負反饋調節有關，心肌細胞膜Ca2+通道活性發生變化，導致HR和MAP得變化，與Yang等[15]的研究結果相同；0.3 μg/kg·h-1右美托咪定給藥時患者術中和術后MAP 較術前和其他右美托咪定組明顯增高，可能與其鎮靜強度有關；當0.4 μg/kg·h-1給藥時患者術中和術后HR和MAP較術前無明顯變化。因此0.4 μg/kg·h-1右美托咪定聯合臂叢神經鎮痛給藥既能有效抑制術后炎癥反應，又能維持血液動力學平穩。

綜上所述，右美托咪定0.4 μg/kg·h-1負荷量在骨科上肢手術中應用，聯合0.15%左旋布比卡因連續臂叢（肌間溝）術后鎮痛模式，減輕了患者患肢運動時的疼痛，血流動力學平穩，為患者早期功能鍛煉提供有利條件，預防和減少患者術后肌肉萎縮和關節僵直的發生，有利于術后康復。