基于CBL的病例分享教學法在放射科住培教學中的應用

張添輝 程鳳燕 陳蕓 周彩姿 張浩 范偉雄▲

隨著醫學影像技術的快速發展，放射影像檢查在臨床診治過程中發揮著舉足輕重的作用，這也對放射科醫師的診斷能力提出了更高的要求。住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培）是醫學生畢業后向醫師角色轉換的重要階段，也是培養合格放射科醫師的必經階段，對于培養高質量的放射醫學人才，提高醫療服務水平至關重要[1-2]。不同于院校教育以醫學理論教學為主，住培教學的重點在于將專業理論知識與臨床實踐相結合。然而，以授課為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL）的教學模式側重于理論知識教學，而缺少影像實踐能力培訓，難以滿足住培的人才培養要求和目標。以案例為基礎（case-based learning，CBL）的病例分享教學法是一種“以案例為基礎，以學員為主體，以教師為主導”的創新性教學模式，其通過精選影像學案例將教學內容具象化，為住培學員構建真實的臨床環境，同時通過角色轉換改變學員被動學習的模式，發揮學員主觀能動性進行知識要點的梳理、歸納、總結及匯報，達到培養和提高影像診斷能力與思維的目標[3-5]。因此，近年來磁共振科積極探索將基于CBL 的病例分享教學法引入住培教學并總結教學經驗，旨在為完善放射科住培教學模式提供參考。

1 放射科住培教學的現狀及不足

傳統的放射科住培LBL 教學模式是以專題講座與科室內小講課為主的“灌輸式教學”，該教學模式存在諸多弊端：首先，醫學影像學專業中存在大量抽象的征象描述、晦澀的疾病診斷和枯燥的理論知識，“傳授-接收”的單向教學模式不利于調動學員的學習積極性與主動性，導致學員只是機械被動地去記憶大量枯燥、晦澀、抽象的影像理論知識點，教學效果并不理想[6-7]。其次，放射科是一門實踐性很強的學科，傳統LBL 教學模式缺乏影像實踐應用的培訓環節，不能很好地將專業理論知識與臨床實踐工作有機聯系起來，知識轉化效率低，導致學員難以掌握規范的診斷實踐能力和構建系統的影像診斷思維[6]?；贑BL 的病例分享教學法是“以案例為基礎，以學員為主體，以教師為主導”的創新性教學模式?！耙园咐秊榛A”為住培學員提供了真實存在的案例，模擬臨床實戰環境，有助于學員理論知識與臨床實踐的融會貫通，培養與提升學員準確分析、歸納、診斷及鑒別診斷的影像實踐和思維能力[4]?！耙詫W員為主體，以教師為主導”則可充分發揮住培學員的主體作用，提高住培學員的學習積極性與主動性，同時發揮帶教老師的主導作用，提高教學效率和質量。因此，本科在住培帶教中積極探索基于CBL 的病例分享教學模式，旨在為完善現階段住培教學的不足提供參考。

2 基于CBL 的病例分享教學法的實施

放射科住培學員按照《住院醫師規范化培訓管理辦法（試行）》制定的教學計劃進行輪轉安排。當住培學員第二階段輪轉入科時，由教學秘書布置每位住培學員至少完成1 例病例分享的教學任務，并指定1 名責任心強且具有帶教能力的住培老師進行輪科期間的全程帶教指導。

2.1 病例選擇

病例是實施病例分享教學法的基礎。所選病例應病史清晰，癥狀和體征明確，檢驗和檢查相對完整，治療相對規范，最后診斷結果明確無爭議。同時，影像學表現應相對典型，但在征象識別、影像診斷與鑒別診斷等方面存在進一步分析的問題，從而有助于影像診斷思維能力的培養和提升。

2.2 病例資料收集

病例資料的收集包括臨床資料和影像學資料兩個部分；1）臨床資料：包括病史、癥狀、體征、檢驗、檢查、治療過程、手術記錄及病理結果等。此外，帶教老師需指導學員對于某些特定病種應注意針對性收集特定指標。例如：肝臟腫瘤性病變應注意收集肝炎病史（包括乙肝、丙肝）、飲酒史、腫瘤標志物（尤其甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原-199）等；前列腺病變則需注意收集血清前列腺特異性抗原；2）影像學資料：應包括X 線、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振、彩超及正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）等不同影像學檢查資料。若患者進行過多次影像學檢查，需注意收集每次的影像學檢查資料。

2.3 文獻檢索與閱讀

住培學員在病例資料收集完成后，針對病例特點，在住培帶教老師的指導下進行文獻檢索與拓展閱讀，重點是復習經典的專業文獻報道，強化住培學員對本病的認識和理解，形成知識框架的整體性，同時學習與病例有關的研究進展，加強住培學員對前沿知識的了解，開闊學員視野和思維。

2.4 幻燈片制作

當完成病例收集及文獻閱讀的前期準備后，在住培帶教老師指導下制作病例匯報的幻燈片?；脽羝瑑热萃ǔ７譃閮纱蟛糠郑旱谝徊糠譃椴±Y料展示，包括病史介紹（如主訴、現病史、既往史、?？企w格檢查）、實驗室檢驗及影像學檢查。該部分并非記錄流水賬，而應在前期復習文獻基礎上，針對病例特點有目的、有計劃、有系統地展示病例的臨床及影像資料。尤其是對于影像學圖片的展示，住培學員應對病例影像學資料逐圖分析，尋征象，找細節，抓要點，將具有診斷和鑒別診斷意義的圖像篩選出來并進行幻燈片展示。第二部分主要結合文獻對病例特點進行分析，包括該疾病概況、臨床特點、實驗室特點、影像特征、診斷思路及小結。在幻燈片制作過程中，帶教老師需注意引導住培學員掌握幻燈片制作技巧與方法，使得幻燈片條理清晰、層次分明、重點突出、詳略得當、圖文并茂，并注意文字格式、文字大小和行間距等細節的準確使用。

2.5 病例分享匯報

出科前由教學秘書組織安排住培學員進行病例分析匯報。首先，主匯報住培學員通過幻燈片對病例進行匯報展示并進行提問，聽課者針對病例影像特點進行發言，主要闡述病例影像征象（包括病變的位置、數量、大小、形狀、邊緣、密度/信號、強化特點及周圍關系等），并提出可能的診斷和鑒別診斷。期間，帶教老師可對不準確或不全面的發言進行針對性的指正和規范示教。然后，主匯報住培學員公布病例最終診斷結果，并從臨床與影像角度對病例的特點進行展示和匯報，同時適當介紹最新進展以開闊視野和思路。最后，帶教老師圍繞病例匯報的案例展示、征象分析、診斷思路、幻燈片制作、表達能力等各個方面進行全面點評及提出合理改進建議，并鼓勵聽課者針對課堂內容進行提問和討論。

3 基于CBL 的病例分享教學法效果

3.1 學員調查反饋結果

通過對2017—2021 年在本科接受病例分享教學法的11 名住培學員進行問卷調查，結果顯示大部分住培學員都認同基于CBL 的病例分享教學法，各項調查項目認同率均在90%以上，其中“有助于加深影像知識的掌握”“有助于提高口頭匯報和語言表達能力”兩項最高，見（表1）。

表1 住培學員對基于CBL 的病例分享教學法的調查問卷反饋結果

3.2 教師自評

參與帶教的住培老師表示：基于CBL 的病例分享教學法有助于提高住培學員的自主性、積極性及參與度，提升住培學員影像征象分析、影像診斷及鑒別診斷的能力，培養其嚴謹、規范的影像診斷邏輯思維。同時，該教學法還能充分發揮住培學員的個人潛能，鍛煉學員的口頭匯報、語言表達和邏輯思維能力。不過，帶教老師也反映該模式雖然能夠減輕備課難度，但教學過程中需加強對住培學員的引導和監督，以免少數學員敷衍了事，影響教學效果。在病例匯報階段時，則需注意引導其他住培學員多角度、多層次地進行思考及討論，營造相互學習的良好氛圍。

4 結論

隨著現代醫學影像技術的發展，放射科在臨床診療過程中發揮著越來越重要的作用。放射科醫師的影像診斷精準與否，直接關系到臨床醫師對患者的診療決策。因此，如何培養和提高住培學員的影像診斷能力是放射科住培教學改革的重要課題。放射科是一門集理論性、實踐性和應用性為一體的學科，影像診斷能力的培養不僅需要住培學員掌握扎實的專業理論基礎，更需要將這些知識與臨床實踐有機結合，并嫻熟地應用到臨床實踐中，以此形成完善、縝密的影像診斷及鑒別診斷思維[2]。傳統的LBL 教學模式是以教師授課為主，通過短時間集中授課向住培學員灌輸大量繁雜、枯燥、晦澀的專業理論知識，而對于影像實踐能力的培養相對欠缺，難以達到理想的教學效果[8]。因此，不斷探索新的教學模式以更好地培養住培學員的影像診斷能力是放射科教學基地的主要任務之一。

通過本科近年實踐結果顯示，基于CBL 的病例分享教學法在放射科住培教學中有以下幾點作用：1）有助于激發學習主動性，提升自主學習能力：基于CBL 的病例分享教學法通過真實的影像病例模擬臨床實戰情景，鼓勵學員主動思考，有助于激發學員的學習積極性與主動性[9-10]。同時，通過引導學員圍繞病例特點和問題進行文獻拓展閱讀，提升學員發現問題、分析問題、解決問題的能力，培養學員自主學習能力和獨立思考的習慣，對其日后職業生涯的不斷進階提升具有長效幫助作用[6]。2）有助于加深對影像知識的掌握：該教學模式下住培學員以精選影像學病例為載體，通過細致的征象觀察和嚴謹的邏輯分析，學習總結病變的影像特點，分析相似疾病的鑒別要點，從而由單一的病例逐步構建多層次、多角度的知識脈絡，達到強化學員對影像知識融會貫通的的教學目的[4]。3）有助于建立嚴謹的影像診斷思維：該教學模式下住培學員角色由被動學習者轉換為主動教學者，這要求其對病例的影像征象進行更仔細地判讀、分析、歸納，同時對涉及的影像知識點加以提煉，通過消化、整理、加工、梳理將復雜的影像診斷及鑒別診斷知識系統化、條理化，才能在病例匯報時做到思路清晰，條理清楚，重點突出。通過該教學相長的過程，不僅能夠強化其對影像理論知識的認識和掌握，還能夠促使其有效將理論知識與實踐進行有機結合，培養其邏輯推理能力，逐步建立系統化、規范化的影像診斷思維模式[8]。4）有助于綜合能力的全面提升：該教學法實施過程中，住培學員的病例收集能力、文獻檢索、文獻閱讀及幻燈片制作的能力得到提高。同時，通過上臺講解課件、匯報病例、發表觀點及回答問題，也有助于住培學員口頭匯報、語言表達和邏輯思維能力的全面提升[5]。

在病例分享教學法實施過程中，住培帶教老師也應關注以下幾個注意事項：1）病例選擇適當與否直接關系到教學效果好壞，因此住培老師需對病例的選擇進行指導。病例選擇通常需在影像表現上相對典型、難度適當，并且能夠從單一病例拓展到多層次的影像知識脈絡，才能起到觸類旁通、舉一反三的效果。2）由于該教學法需花費較多時間進行病例資料收集、文獻查閱、幻燈片制作等前期準備，增加了住培學員的課業負擔及課程難度[8]。因此住培老師在帶教過程中要積極引導住培學員，激發其學習興趣，增強主觀能動性。3）住培老師參差不齊的教學水平也可能會影響到該教學法的實施效果。因此，住培老師應轉變教學思維，積極提升相關教學技能水平，在熟悉專業理論知識教學的同時，加強文獻查閱、幻燈制作及語言表達等帶教能力。

總之，基于CBL 的病例分享教學法是“以案例為基礎，以學員為主體，以教師為主導”的創新性教學模式。該教學法有助于加深影像知識的掌握，提升學習興趣與自主學習能力，提高文獻檢索、幻燈制作、口頭匯報和語言表達能力，同時有助于建立規范的影像診斷思維。