房間隔缺損合并重度三尖瓣反流患者經皮房間隔缺損封堵術后短期療效觀察

丁鈴，孫子瑞，毋會芃，程江濤，韓宇，陳同峰，劉煜昊

房間隔缺損是常見的先天性心臟病，而這類成年患者還常常合并三尖瓣反流，嚴重的三尖瓣反流可導致不可逆的心肌損傷，從而增加患者心血管疾病的發病率和死亡率[1-2]。目前就合并重度三尖瓣反流的房間隔缺損的治療策略，在僅行經皮房間隔缺損封堵術或聯合三尖瓣修復的外科手術方面仍存在一定爭議，既往部分醫學中心對此類患者行經皮房間隔缺損封堵術，但數量較少，且缺乏術后心臟結構、功能及三尖瓣反流變化的隨訪數據。本研究就房間隔缺損合并重度三尖瓣反流患者行經皮房間隔缺損封堵術的短期臨床療效進行了觀察。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析從2019年1月到2021年7月于阜外華中心血管病醫院確診的房間隔缺損合并重度三尖瓣反流患者32例，所有患者入院時均存在胸悶、氣短、心悸等不適?；颊呷朐汉缶晟平浶爻曅膭訄D（TTE）檢查，明確心臟結構及功能、評估三尖瓣反流程度，其中三尖瓣反流面積大于8 cm2定義為重度反流。入選標準：合并重度三尖瓣反流的繼發孔型房間隔缺損，直徑≥5 mm，缺損邊緣長度足夠，左向右分流。排除標準：原發孔型或靜脈竇型房間隔缺損；感染性心內膜炎；左心房或左心耳血栓，導管插入處有靜脈血栓形成；嚴重肺動脈高壓導致右向左分流；伴有與房間隔缺損無關的嚴重心肌疾患或瓣膜疾??；未控制的感染或嚴重的出血性疾病[3]。

收集患者一般資料、術前及術后TTE 指標（包括左右心房內徑、左右心室舒張末期內徑、左心室射血分數、三尖瓣環直徑、三尖瓣反流面積、肺動脈收縮壓等），手術前后NYHA 心功能分級及N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）水平。臨床終點定義為心血管死亡和心力衰竭再住院。

1.2 手術步驟

患者平臥位，常規消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻下穿刺右側股靜脈。送入6 F MPA2 導管行右心導管檢查，測量右心室和肺動脈的壓力。靜推肝素100 U/kg，按照2011年《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》[3]標準手術流程行房間隔缺損封堵手術，缺損直徑增加6～8 mm 的原則上選擇封堵器（Amplatzer、華醫圣杰、上海先?。?。

1.3 術后處理及隨訪

術后第1 天起口服阿司匹林3～5 mg/（kg·d），共6 個月；術后反復頭痛患者口服阿司匹林6 個月（100 mg，每日1 次），聯合氯吡格雷（75 mg，每日1 次）抗血小板治療3 個月；有心房顫動患者使用口服抗凝藥物抗凝。術后1 d，1 個月、6 個月復查TTE、12 導聯心動圖，必要時復查X 線胸片。

1.4 統計學方法

使用SPSS 19.0 軟件包進行數據處理。計數資料用百分比描述，計量資料以均數±標準差表示，各組計量資料均進行正態性檢驗，組間計量資料比較采用單因素重復測量方差分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 32 例患者一般基線資料

32 例患者平均年齡為（54±14）歲，25 例（78.1%）患者為女性，8 例（25.0%）合并高血壓、2 例（6.3%）合并糖尿病、7 例（21.9%）合并心房顫動、1 例（3.1%）合并腦梗死。32 例患者平均房間隔缺損最大直徑為（27.56±6.45）mm，其中7 例（21.9%）兩孔房間隔缺損，余25 例（78.1%）為單孔。封堵傘平均尺寸為（38.44±7.30）mm，22 例（68.8%）患者NYHA 心功能分級Ⅱ級及以上。

2.2 32 例患者行經皮房間隔缺損封堵術之前及術后左右心結構與功能的比較（表1）

表1 32 例患者行經皮房間隔缺損封堵術之前及術后心臟結構與功能的比較（）

表1 32 例患者行經皮房間隔缺損封堵術之前及術后心臟結構與功能的比較（）

注：與術前比較*P＜0.05；與術后1 d 比較△P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

32 例患者成功隨訪6 個月，無1 例術后殘余分流。所有患者術后左心房內徑與術前比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。左心室舒張末期內徑術后1個月[（44.03±3.22）mm]、術 后6個月[（43.97±3.11）mm]，較術前[（40.22±3.44）mm]及術后1 d[（41.53±3.12）mm]增大，其差異均有統計學意義（P均＜0.05）。左心室射血分數在術后1 d較術前即有明顯提高，并持續至術后6月，其差異有統計學意義（P均＜0.05）。

所有患者術后右心房內徑、三尖瓣環徑、三尖瓣反流面積、肺動脈收縮壓等指標，與術前相比均明顯改善，差異均有統計學意義（P均＜0.05），這些改善于術后1 d 即出現，且于術后6 個月仍持續存在。右心室舒張末期內徑術后1 d 較術前減小[（31.69±3.36）mm vs.（32.59±3.56）mm，P＞0.05]，但差異無統計學意義，繼續隨訪至術后1 個月及6個月該指標顯著降低，與術前及術后1 d 相比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 患者術后6 個月三尖瓣反流程度變化與臨床終點事件隨訪結果

術后隨訪6 個月期間，32 例患者中，25 例（78.1%）三尖瓣反流嚴重程度降至輕度，7 例（21.9%）降至中度，未見重度反流患者。2 例（6.3%）在術后6 個月隨訪期間因心力衰竭住院，無心血管死亡事件。術前NYHA 心功能分級Ⅱ級及以上者22 例（68.8%），術后6 個月下降至6 例（18.8%）。NT-proBNP 水平較術前顯著降低[（295±380）pg/ml vs.（507±636）pg/ml，P＜0.05]。

3 討論

近些年來，結構性心臟病診療進入了快速發展的新時代，在我國每年先天性心臟病介入治療約5 萬例[4]。房間隔缺損占所有先天性心臟病的6%～10%，多見于女性[5]。對于成年房間隔缺損患者，長期持續存在房水平的左向右分流，會導致右心房擴大，右心室及肺動脈容量超負荷，出現肺動脈高壓及右心室后負荷增加，最終引起右心重構（表現為房室腔及三尖瓣環徑擴張），三尖瓣相對關閉不全，引起功能性三尖瓣反流。在這一漸進過程，如能及時發現病情、把握手術時機及適應證，則可改善患者預后。2018年美國相關指南[6]規定，成人房間隔缺損患者，只要超聲心動圖檢查存在右心室容量負荷增加的證據，不論有無癥狀，均應盡早關閉房間隔缺損。與外科手術相比，經皮房間隔缺損封堵術遠期效果好、創傷小、恢復快、住院時間短、感染率低、并發癥少、總費用低[7-8]，目前已成為解剖條件合適的繼發孔型房間隔缺損的首選治療方式[9]，但對于合并重度三尖瓣反流的房間隔缺損患者，經皮介入封堵治療國內鮮有報道。

本研究發現，合并重度三尖瓣反流的房間隔缺損患者在行介入封堵術后左右心室舒張末期內徑、左心室射血分數、右心房內徑、三尖瓣環徑、三尖瓣反流面積及肺動脈壓力均較術前有顯著改善。分析原因如下：術后房間隔缺損患者房水平左向右分流消失，心臟容量負荷即刻出現變化。在左心室中，其回心血量增加，左心室舒張末期容積及內徑增大，繼而左心室射血分數較術前有所提高；另一方面，右心前后負荷均降低（容量負荷減少、動力型肺動脈壓力改善），右心形態結構逐漸發生逆重構。王忠民等[10]研究顯示介入封堵術對伴有輕中度肺動脈高壓的老年房間隔缺損患者的中遠期效果顯著,安全性好。Takaya 等[11]研究表明，經導管房間隔缺損封堵術后長期隨訪期間三尖瓣反流嚴重程度降低,中-重度三尖瓣反流患者的心力衰竭癥狀得到改善。蔣連勇等[12]研究提示房間隔缺損合并三尖瓣反流的患者,對三尖瓣的處理可持保守治療態度,單純房間隔缺損封堵即可獲得良好的效果,同時也避免體外循環造成的心肌損傷、肺損傷等并發癥的發生。上述均與本研究結果相符。Ramo?lu 等[13]發現有67%～71%的房間隔缺損患者于封堵術后1年右心室變小，右心功能及右心室重構程度得以改善。在本研究中雖然右心室舒張末期內徑改善較其他部位有所延遲，但術后1 個月差異即顯示出統計學意義，比其他研究中時間要早（1年）。且這些逆重構現象可持續至術后6 個月，甚至更長。32 例患者中無心血管死亡事件，心力衰竭癥狀得到改善。以上結果均提示了經皮房間隔缺損封堵術治療合并重度三尖瓣反流的房間隔缺損患者的有效性，其可明顯改善三尖瓣反流的嚴重程度，從而降低心血管事件的發病率及死亡率，提高患者的生活質量。

有研究顯示近一半患者在房間隔缺損封堵后觀察到持續性三尖瓣反流[14]，這一研究結果提示術者應該在房間隔缺損封堵的同時進行三尖瓣的修復。但是這些研究存在樣本量小且房間隔缺損術后三尖瓣反流觀察時間較短等不足。本研究中持續性三尖瓣反流的比例為21.9%，而如何進一步降低持續性三尖瓣反流，改善患者預后，將是未來研究方向。有研究表明，房間隔缺損閉合前右心房容積、右心室容積、肺動脈收縮壓、年齡、NYHA 心功能分級與房間隔缺損閉合后持續性三尖瓣反流顯著相關[15]。Takaya 等[11]研究中發現持續性三尖瓣反流可能與右心室和三尖瓣形態的改善程度有關，老年患者永久性心房顫動引起的剩余右心房擴張被認為是經皮房間隔缺損封堵后長期隨訪期間持續性三尖瓣反流的潛在機制。結合上述研究結果，盡早關閉房間隔缺損、降低肺動脈壓和心房顫動的節律控制將是改善房間隔缺損封堵術后持續性三尖瓣反流的關鍵因素，而術后密切觀察右心室和三尖瓣的形態變化，可作為判斷是否需行三尖瓣修復術的指標。

總之，本研究表明，經皮房間隔缺損封堵術后6個月，合并重度三尖瓣反流的房間隔缺損患者心臟結構、功能及三尖瓣反流嚴重程度顯著改善，肺動脈壓力明顯下降，心功能得到好轉，即證明單純經皮房間隔缺損封堵術短期臨床效果確切。但本研究為回顧性、單中心研究，存在研究樣本量小、觀察時間短等不足，需要進行大樣本、長時間的隨訪加以驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突