體外循環與非體外循環下雙側乳內動脈冠狀動脈旁路移植術早期預后分析

韓增強，王璇，劉剛，陳彧

非體外循環下冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）因手術創傷小、術后恢復快、并發癥少受到廣泛關注[1]。心臟跳動下吻合血管是否影響吻合口的通暢率一直是臨床醫師關注的問題，同時由于多動脈化冠狀動脈旁路移植術（CABG）在臨床的逐步推廣，雙側乳內動脈作為冠狀動脈移植物越來越受到臨床醫師的重視[2-5]。運用雙側乳內動脈行CABG 技術復雜，吻合口質量如何是臨床醫師關注的焦點。本文旨在對比體外循環和非體外循環下應用雙側乳內動脈行CABG 的術中血流、術后CT 等早期臨床結果，探討不同策略的安全性及早期效果，以指導臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床基線資料及分組

選擇2018年 1月至 2020年 12月在我院心臟外科使用雙側乳內動脈行單純CABG 的82 例冠心病患者，旁路移植數量多者，在此基礎上使用橈動脈或大隱靜脈，其中男75 例、女7例，年齡（56.9±9.8）歲。體重指數（25.7±3.1）kg/m2，術前根據臨床癥狀及冠狀動脈造影結果明確診斷。排除標準：（1）冠狀動脈病變不適合或不必要行雙側乳內動脈CABG；（2）合并鎖骨下動脈狹窄；（3）術前乳內動脈超聲提示乳內動脈纖細、狹窄或鈣化；（4）需要同時行瓣膜、室壁瘤、心房顫動等其他手術。

82 例患者按照旁路移植方式分為OPCAB 組（n=55）、體外循環下CABG 組（CCABG組，n=27），兩組患者術前基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。所有患者在出院前均行冠狀動脈CT 檢查評價橋血管通暢情況。

表1 兩組患者術前基線資料比較[例(%)，]

表1 兩組患者術前基線資料比較[例(%)，]

注：OPCAB：非體外循環下冠狀動脈旁路移植術；CCABG：體外循環下冠狀動脈旁路移植術；COPD:慢性阻塞性肺部疾病

1.2 手術方法

采用單腔氣管插管，正中切口入路，左乳內動脈采用帶蒂獲取66例，骨骼化獲取16例，右乳內動脈則全部骨骼化獲取。雙側乳內動脈應用方式如下：（1）右乳內動脈-右冠狀動脈或后降支、左乳內動脈-左前降支；（2）右乳內動脈經心臟表面到左前降支、左乳內動脈-對角支或左回旋支；（3）右乳內動脈-對角支或經橫竇到左回旋支、左乳內動脈-左前降支。（4）左乳內動脈-游離右乳內動脈-對角支或左回旋支(Y 型橋)、左乳內動脈-左前降支；（5）主動脈-游離右乳內動脈-對角支或左回旋支、左乳內動脈-左前降支。橈動脈或大隱靜脈與前降支之外的其它血管采用單一或序貫的方式吻合。所有吻合完成、循環穩定后，在平均動脈壓60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）狀態下，根據血管直徑選擇不同規格的超聲探頭（2～4 mm），利用血流測定儀對橋血管進行血流測定。記錄橋血管平均流量（MF）、搏動指數（PI）、舒張期充盈百分比（DF）。

1.3 統計學方法

應用SPSS26 統計軟件進行分析。計量資料用均數±標準差（）表示，單因素分析用t檢驗；計數資料用百分率表示，單因素分析用χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期資料比較（表2）

表2 兩組患者圍術期資料比較（）

表2 兩組患者圍術期資料比較（）

注：OPCAB：非體外循環下冠狀動脈旁路移植術；CCABG：體外循環下冠狀動脈旁路移植術；IABP:主動脈內球囊反博；ICU:重癥監護病房。與CCABG組比較*P＜0.01

術后早期死亡1 例（1.8%），為OPCAB 組。死亡原因：圍術期心肌梗死，低心排血量導致多器官功能衰竭死亡。與CCABG 組比較，OPCAB 組圍術期輸紅細胞更少。平均手術時間更短，平均遠端吻合口數少，差異均有統計學意義（P均＜0.01）；兩組手術時間與遠端吻合口數比值差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組之間雙側乳內動脈使用方式差異亦無統計學意義（P＞0.05）。輕微胸骨切口并發癥3例，OPCAB 組2例，CCABG 組1例，均無胸骨松動，換藥并重新縫合后治愈。

2.2 兩組乳內動脈橋流量比較

將左乳內動脈與右乳內動脈橋血管的MF、PI、DF 值進行統計分析，結果兩組乳內動脈的血流參數差異均無統計學意義（表3）。對兩組使用橈動脈和大隱靜脈橋血流進行比較，同時應用了橈動脈的OPCAB 組有10例，CCABG 組有7例，發現CCABG組的橈動脈橋流量更高[（47.9±24.0）ml/min vs.（28.3±12.7）ml/min，P＜0.05]，其余血流參數差異無統計學意義（P均＞0.05）。

表3 兩組乳內動脈橋流量比較（）

表3 兩組乳內動脈橋流量比較（）

注：OPCAB：非體外循環下冠狀動脈旁路移植術；CCABG：體外循環下冠狀動脈旁路移植術；MF:橋血管平均流量;PI:搏動指數;DF:舒張期充盈百分比

2.3 兩組患者術后早期CT 結果比較

兩組患者均在出院前行冠狀動脈CT 檢查。結果顯示：OPCAB 組有1 例右乳內動脈到右冠狀動脈橋血管閉塞；兩組各有1 支橈動脈橋顯影淺淡，線樣征表現；CCABG 組1 支靜脈序貫橋遠端吻合口閉塞。

3 討論

多動脈化CABG 以其良好的遠期效果越來越受到重視，在雙側乳內動脈與單根乳內動脈的比較中，既往大量的研究已經證明雙側乳內動脈組在遠期心血管不良事件發生率和生存率上占優勢[6-7]。盡管如此，臨床應用比例依然不高。據統計，美國1999～2009年雙側乳內動脈應用比例穩定在4%左右，幾乎無明顯變化[8]。主要原因包括手術技術復雜、手術時間長，術后胸骨并發癥發生率高，手術方式也存在爭議。我們于2018年 1月至 2020年 12月采用雙側乳內動脈為82 例患者進行CABG，取得了較為理想的近期療效,遠期效果尚需進一步隨訪觀察。

骨骼化獲取乳內動脈可以更好地保留胸骨的血供，減少胸骨不愈合及深部感染的概率[9]。研究表明，帶蒂獲取雙側乳內動脈會增加胸骨并發癥發生的風險，而使用骨骼化獲取雙側或單側乳內動脈則不會增加胸骨并發癥發生的風險[10]。本組病例中，16 例采取了雙側乳內動脈骨骼化獲取，66 例采取了左乳內動脈常規帶蒂、右乳內動脈骨骼化獲取，無1 例出現胸骨松動、胸骨感染，僅3 例出現輕微切口并發癥。我們的經驗是，因右乳內動脈橋的走行長度要求較長,一律采取骨骼化方法獲取。除存在胸骨并發癥高危因素以外，大部分患者左乳內動脈可以采取常規帶蒂獲取，既可以節省手術時間，又不增加傷口并發癥的風險。

運用雙側乳內動脈行CABG 對術者要求高。因受乳內動脈長度的限制，OPCAB 是否會增加吻合口狹窄、移植血管早期堵塞的機會值得臨床醫師關注。ART 研究對雙側乳內動脈組進行了體外循環及非體外循環的亞組分析，兩組術后1年的生存率、腦卒中及心肌梗死發生率差異均無統計學意義[11]，結果與非體外或體外CABG 隨機對照研究結果一致[12]。本研究依據體外循環和非體外循環手術方式分為兩組，對于靶血管太細（＜1.25 mm）或彌漫病變；心肌橋，左回旋支、右冠分叉或房室溝處旁路移植；大心臟、心功能差的情況，優選CCABG。而對于合并嚴重肺部疾病，周圍血管疾病，腎功能不全，主動脈條件差等情況，優選OPCAB。比較發現，CCABG 組的左乳內動脈及右乳內動脈的MF 值均高于OPCAB 組,但差異無統計學意義，另外PI 值和DF 值差異亦均無統計學意義（P均＞0.05）。同時應用了橈動脈旁路移植的OPCAB 組有10例，CCABG組有7例，分析發現，同樣是CCABG 組橈動脈橋MF 值更高（P＜0.05）。原因可能跟體外循環術后血液稀釋，血管阻力降低有關。本研究發現OPCAB組手術時間短，但遠端吻合口數目少，最終兩組之間的手術時間與遠端吻合口數比值差異無統計學意義。關于雙側乳內動脈使用方式，無論是右乳內動脈的原位或游離使用還是雙側乳內動脈的左、右冠狀動脈分配方式，兩組之間差異均無統計學意義，說明無論是否采用體外循環，均可以根據患者的冠狀動脈病變特點而采取最佳的雙側乳內動脈應用組合方式。

冠狀動脈CT 能準確地判斷橋血管通暢情況[13-14]，越來越廣泛地應用于CABG 術后隨訪。本研究全部患者術后早期行CT 檢查，僅OPCAB 組1 例右乳內動脈到右冠狀動脈橋血管閉塞，其余所有雙側乳內動脈橋血管通暢。因例數較少，未對導致閉塞的因素進行統計學分析。結合術中血流結果，證實了使用雙側乳內動脈行CABG 早期橋血管通暢性滿意。體外循環易導致微血栓、低灌注及系統性炎癥等問題，在保證橋血管通暢的情況下，對一些高危的患者而言，OPCAB 可能是更好的選擇。當患者合并升主動脈多發斑塊，甚至瓷化主動脈時，更推薦使用非體外、無主動脈操作的雙乳內動脈CABG。

使用雙側乳內動脈行CABG時，可根據每個患者的特點設計應用體外循環或非體外循環下雙側乳內動脈的不同組合方式行CABG。本研究提示雙側乳內動脈CABG 是安全、有效的手術方式，遠期效果仍需進一步隨訪研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突