空心釘輔助股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折的療效

王艷彬，韓曉軍，劉志鵬

非手術治療股骨轉子間骨折具有骨折復位難度大、并發癥多、患者臥床時間長、預后不良等缺點[1]，故一般采用手術治療[2]。常用的手術內固定方式有動力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內釘(PFNA)等，各有優、缺點。2017年8月～2020年1月，我科采用空心釘輔助PFNA和單純PFNA治療80例股骨轉子間骨折患者，探討空心釘輔助PFNA治療的效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例，按照隨機數字表法將患者分為觀察組(采用空心釘輔助PFNA治療，40例)和對照組(采用單純PFNA治療，40例)。① 觀察組：男23例，女17例，年齡60～88(76.5±2.5)歲。左側16例，右側24例。骨折類型：逆轉子間骨折15例，大轉子下粉碎性骨折11例，髖關節手術后再發骨折14例。合并癥：冠心病28例，高血壓31例，2型糖尿病18例，慢性阻塞性肺疾病11例。傷后至手術時間3～5(3.7±1.2)d。② 對照組：男24例，女16例，年齡60～87(76.6±2.7)歲。左側15例，右側25例。骨折類型：逆轉子間骨折14例，大轉子下粉碎性骨折13例，髖關節手術后再發骨折13例。合并癥：冠心病27例，高血壓30例，2型糖尿病19例，慢性阻塞性肺疾病10例。傷后至手術時間3～5(3.6±1.1) d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法腰硬聯合麻醉?；颊哐雠P位于牽引床上，行患肢外展中立位固定牽引。C臂機透視下行牽引手法復位。① 對照組：復位后選擇股骨大轉子上8～10 cm處做長約5 cm的縱向切口，逐層暴露。于大轉子頂部0.5 cm處置入定位針，C臂機透視確認定位針位置后置入長導針，擴髓并依據髓腔寬度置入PFNA主釘，拔除導針后調整主釘深度及角度，最后置入螺紋導針并鎖定及擰緊遠端螺釘與尾帽。② 觀察組：常規完成PFNA內固定系統后，在股骨大轉子下2～3 cm外側做長約5 mm的切口，置入導針，透視見導針均在股骨頸內且與螺旋刀片互不干擾，導針頂端約位于股骨頭軟骨下7 mm，選擇合適的空心釘置入。兩組均經C臂機透視確認螺釘位置滿意后，放置1根引流管24～48 h，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標及療效評價① 骨折復位情況：優——解剖結構完全復位；良——有輕微前后傾現象或有5°～10°的內外翻角；差——有明顯前后傾現象或有10°的內外翻角。② 骨折愈合情況：優——完全愈合；良——部分愈合；差——未愈合。③ 術后并發癥發生情況，末次隨訪時的扶拐及負重情況。④ 采用Harris評分評價髖關節功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間3～18(8.22±4.67)個月。

2.1 兩組骨折愈合情況比較兩組術后4～6 周骨折處均開始出現骨痂。術后3個月骨折愈合情況：① 觀察組：優32例，良7例，差1例(因未遵醫囑進行康復訓練所致)，骨折愈合優良率97.5%(39/40)。② 對照組：優22例，良11例，差7例(因手術療效不佳或者未按醫囑實施康復訓練所致)，骨折愈合優良率85.0%(33/40)。骨折愈合優良率觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組術后3個月骨折復位情況比較① 觀察組：優27例，良12例，差1例，優良率97.5%(39/40)；② 對照組：優18例，良16例，差6例，優良率85.0%(34/40)。骨折復位優良率觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組術后3個月Harris評分比較術后3個月Harris評分：觀察組為49～89(69.52±12.82)分，明顯高于對照組的33～66(43.81±3.64)分，差異有統計學意義(P0.05)。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較① 觀察組：髖內翻、骨折延遲愈合、股骨頭壞死各1例，并發癥發生率7.5%(3/40)。② 對照組：髖內翻3例，骨不連2例，骨折延遲愈合7例，股骨頭壞死2例，內固定松動或斷裂2例，并發癥發生率40.0%(16/40)。術后并發癥發生率觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P0.05)。

2.5 兩組末次隨訪時扶拐與負重情況① 觀察組：1例扶拐不負重，6例扶拐部分負重，33例完全負重(20例步態良好)。② 對照組：7例扶拐不負重，10例扶拐部分負重，23例完全負重(14例步態良好)。

2.6 兩組典型病例見圖1～8。

3 討論

3.1 股骨轉子間骨折的治療老年人易發生股骨轉子間骨折，尤其合并骨質疏松者發病率更高[3]。另外，由暴力所致的逆轉子間骨折、大轉子下粉碎性骨折以及髖關節手術后再發骨折等發病率也逐年上升[4],采用非手術治療常效果不理想。因此，手術治療是其首選，可迅速緩解患者疼痛、恢復肢體功能，且能避免因長時間臥床導致的墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等嚴重等并發癥的發生[5]，但手術治療也具有創傷較大、術后并發癥發生率高等缺點，尤其對內固定的穩固性有較高的要求[6]。

圖1 患者，女，63歲，右股骨轉子間骨折，采用空心釘輔助PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，骨折線波及股骨頸；B.術后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉，內固定穩定無松動；C.術后1個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術后4個月X線片，顯示骨折已愈合 圖2 患者，男，62歲，右股骨轉子間骨折，采用空心釘輔助PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，骨折線波及股骨頸；B.術后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉，內固定穩定無松動；C.術后3個月X線片，顯示骨折線消失，內固定在位;D.術后6個月X線片，顯示內固定在位;E.術后12個月X線片，顯示骨折愈合良好，已達骨性愈合 圖3 患者，女，86歲，左股骨轉子間骨折，采用空心釘輔助PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨質斷裂，骨折線波及股骨頸；B.術后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉，內固定穩定無松動；C.術后6個月X線片，顯示骨折線消失，內固定在位 圖4 患者，男，80歲，左股骨轉子間骨折，采用空心釘輔助PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨質斷裂，骨折線波及股骨頸；B.術后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉，內固定穩定無松動；C.術后12個月X線片，顯示骨折線消失，內固定在位

3.2 單純PFNA和空心釘輔助PFNA固定的療效比較① 單純PFNA固定: 雖較DHS固定能有效減少手術創傷，但所需的5～10 cm切口術后易形成瘢痕，而且毛細血管網破壞等亦會對患者術后肢體功能恢復及內固定穩定性產生影響[7]。另外，術后內固定松動、延遲愈合、股骨頭壞死、骨不連等并發癥也常發生，從而影響患者術后髖關節功能的恢復[8]。② 空心釘輔助PFNA固定：在PFNA手術暴露的基礎上，無需顯露骨折斷端，有效地保留了骨折部位血管組織中的生長因子等[9]，這對促進術后骨折愈合有重要的意義。而且，術者能根據骨折的個體化情況選擇空心釘的置入方向，以便達到股骨近端的解剖復位[10]，還可有效增加骨折部位抗屈曲、抗旋轉能力，進一步加強了內固定牢靠性，最終促進患者髖關節功能的恢復。本研究中，術后3個月的骨折復位優良率、Harris評分及骨折愈合優良率觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。術后并發癥發生率觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。末次隨訪時，觀察組1例扶拐不負重，6例扶拐部分負重，33例完全負重(20例步態良好)；對照組7例扶拐不負重，10例扶拐部分負重，23例完全負重(14例步態良好)。說明空心釘輔助PFNA治療股骨轉子間骨折可明顯提高解剖復位效果，改善患者術后髖關節功能的恢復，且術后并發癥少，安全性高，臨床效果滿意。

圖5 患者，男，68歲，右股骨轉子間骨折，采用單純PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，骨折線波及股骨頸；B.術后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉，內固定穩定無松動；C.術后3個月X線片，顯示髖內翻，股骨頸短縮；D.術后1年X線片，顯示髖內翻加重，螺旋刀片在股骨頭內向近端移位 圖6 患者，女，63歲，左股骨轉子間骨折，采用單純PFNA治療 A.術前X線片，顯示左股骨轉子間骨折，骨折線波及股骨頸；B.術后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉，內固定穩定無松動；C.術后2個月X線片，顯示骨折線模糊；D.術后6個月X線片，顯示骨折線消失，骨折已愈合 圖7 患者，男，64歲，右股骨轉子間骨折，采用單純PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折，骨折線波及股骨頸；B.術后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉，內固定穩定無松動；C.術后6個月X線片，顯示骨折線消失，骨折已愈合，內固定在位 圖8 患者，女，74歲，右股骨轉子間骨折，采用單純PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折；B.術后X線片，顯示骨折復位固定良好，骨折斷端無旋轉，內固定穩定無松動；C.術后12個月X線片，顯示內固定斷裂