經顱直流電刺激應用于急性腦梗死后吞咽障礙康復的治療效果

慕鴻澤，關曉婧，杜晶

（遼寧省健康產業集團撫礦總醫院神經內科，遼寧 撫順 113008）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是一種多發于中老年人的腦血管疾病[1]，常會對患者的腦組織、神經造成損傷，以至于伴發程度不同的吞咽障礙，致使患者出現營養不良、脫水等問題[2]，影響其預后狀況。以往采用吞咽障礙康復訓練輔助ACI 后吞咽障礙患者完成相應治療，但治療效果較差。為改善上述現狀，臨床應用經顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）對患者進行治療，該方法是一種可借助微電流對大腦皮質進行刺激的無創治療手段[3]，能明顯減輕患者的吞咽困難癥狀，改善患者生命質量。本研究旨在分析ACI 后吞咽障礙患者應用上述兩種辦法的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2018 年 6 月至 2020 年 8 月本院收治的ACI后吞咽障礙患者88例作為研究對象，按照隨機法分為實驗組和對照組，各44例。實驗組男25例，女19例；年齡45～72歲，平均（59.42±7.54）歲；病程1～7 個月，平均（3.54±0.43）個月。對照組男26例，女18例；年齡45～74歲，平均（59.28±7.63）歲；病程1～8 個月，平均（3.59±0.42）個月。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

診斷標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014 版）》[4]中有關于腦卒中的標準；符合《中國吞咽障礙康復評估與治療專家共識（2013 年版）》[5]中有關于吞咽障礙的標準。納入標準：對本研究知情并簽署知情同意書；意識清晰，生命體征穩定；年齡≥18 歲；無臟器功能不全。排除標準：嚴重血液系統疾病、心臟疾病及胃腸道疾病者；自身免疫系統缺陷者；合并消化道、呼吸道等疾病者；精神障礙者。脫落與剔除標準：無法配合完成隨訪者；主動撤回知情同意書者。

1.2 方法 對照組采用吞咽障礙康復訓練，①直接攝食訓練，依照患者吞咽能力予以一口量、食物性狀、吞咽姿勢及相應體位訓練，每天1 次，每次10 min；②門德爾松手法，針對喉上抬無力者，醫師應于患者吞咽動作時輔助其進行上抬處理，每天1次，每次10 min；③冰刺激，通過冰棉簽對患者的舌后部、咽后壁、腭弓、軟腭部位進行輕擦，而后指導患者進行空吞咽，每天1 次，每次10 min；④口顏面肌群訓練，依照患者肌肉肌力狀況，予以抗阻、主動、助力及被動訓練，每天1 次，每次20 min。療程為2周。

實驗組應用經顱直流電刺激，采用經顱直流電治療儀（科儀通科技有限公司，型號：Neuroconn）輔助完成治療，頻率0.25 Hz、電流1.2 mA，將其陽電極放置于患者頭部口咽皮質投影區（病灶半球），再于對側肩胛部置入參考電極，每治療5天需間隔2 d再行相應治療，每天1次，單次20 min。療程為2周。

1.3 觀察指標 比較兩組ACI 后吞咽障礙患者的洼田飲水試驗、改良曼恩吞咽能力評估量表（modified Mann assessment of swallowing ability，MMASA）、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）、吞咽生存質量問卷（the swallowing quality of life，SWAL-QOL）評分。洼田飲水試驗共分為5 級，試驗異常為Ⅲ～Ⅴ級，飲水噎嗆情況明顯，吞咽癥狀未改善，為3分；試驗可疑為Ⅱ級，或超過5 s完成一次性飲水動作，吞咽癥狀緩解，為2分；試驗正常為Ⅰ級，吞咽癥狀消失，為1分。以MMASA量表測評吞咽能力，共包括12項評估指標，單項1～10 分不等，總分100 分，分數越高表示患者吞咽功能佳。以ADL量表測評患者日常生活能力，包括10 項，單項 5～15 分，總分 100 分，分數越高表示患者日常生活能力越好。以SWAL-QOL 問卷評價患者吞咽生存質量，共11個維度，單個維度5分制，總分55分，分值越高表示患者吞咽生存質量越好。采用電視熒光透視檢查（the video fluoroscophic swallowing study，VFSS）患者吞咽情況，并對患者口腔期、咽期和誤吸方面進行評分，分數越高說明患者吞咽功能越好，采用滲透-誤吸指數（penetration-aspiration scale，PAS）評分量表對患者在VFSS過程中是否存在滲透-誤吸的問題，檢查具體操作及評分具體標準參考文獻[6]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組洼田飲水試驗、MMASA評分比較 治療前，兩組洼田飲水試驗、MMASA評分比較差異無統計學意義；治療后，實驗組洼田飲水試驗評分低于對照組（P＜0.05），實驗組MMASA評分高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組洼田飲水試驗、MMASA評分比較（，分）

表1 兩組洼田飲水試驗、MMASA評分比較（，分）

注：MMASA，改良曼恩吞咽能力評估量表。與對照組治療后比較，aP＜0.05

MMASA評分71.58±5.36 86.39±6.31a 11.866＜0.001 71.69±5.22 79.43±5.62 6.694＜0.001組別實驗組例數44對照組44時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值洼田飲水試驗2.62±0.45 1.72±0.23a 11.813＜0.001 2.64±0.42 2.15±0.31 6.226＜0.001

2.2 兩組ADL 評分、SWAL-QOL 評分比較 治療前，兩組ADL評分、SWAL-QOL評分比較差異無統計學意義；治療后，實驗組ADL 評分、SWAL-QOL評分均高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ADL評分、SWAL-QOL評分比較（，分）

表2 兩組ADL評分、SWAL-QOL評分比較（，分）

注：ADL，日常生活能力量表；SWAL-QOL，吞咽生存質量問卷。與對照組治療后比較，aP＜0.05

SWAL-QOL評分101.48±14.72 199.32±21.58a 24.845＜0.001 101.82±14.59 176.48±18.38 21.104＜0.001組別實驗組例數44對照組44時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值ADL評分61.92±4.56 85.62±6.03a 20.795＜0.001 61.67±4.63 74.32±4.71 12.705＜0.001

2.3 兩組VFSS評分比較 治療前，兩組口腔期、咽期、誤吸方面評分及總分比較差異無統計學意義；治療后，兩組咽期、誤吸評分及總分顯著高于治療前，且實驗組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組VFSS評分比較（，分）

表3 兩組VFSS評分比較（，分）

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05

組別實驗組例數44對照組總分5.11±1.21 8.21±1.13 12.420＜0.001 5.13±1.18 7.03±1.05 7.780＜0.001 44時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值口腔期1.85±0.32 1.98±0.35 1.818 0.073 1.87±0.33 1.95±0.31 1.172 0.244咽期1.51±0.43 2.63±0.49a 11.400＜0.001 1.49±0.42 2.18±0.50 7.009＜0.001誤吸1.76±0.41 3.45±0.53 16.730＜0.001 1.78±0.43 3.01±0.49 4.044＜0.001

3 討論

ACI 具有病死率高、發病急驟等特點[6]，病因多與基礎疾病、長期熬夜、情緒波動、過勞、吸煙等因素有關，常會損傷患者神經功能，引發腦血管病變[7]。該病罹發后約78%患者會伴發吞咽障礙[8]，吞咽障礙是一種中樞神經損傷所致的功能障礙問題，會導致患者無法完成正常的吞咽動作，且墜積性肺炎、營養不良等并發癥發生率會顯著增加，以至于對其預后造成不良影響[9]。

以往針對ACI 后吞咽障礙患者，常采用吞咽障礙康復訓練完成輔助治療，主要包括直接攝食訓練、門德爾松手法、冰刺激、口顏面肌群訓練等內容，能在一定程度上改善患者的吞咽障礙功能，但根治效果較差，恢復時間較長[10]。tDCS是一種可增加人體大腦皮質興奮性的無創性腦刺激技術，可通過微電流刺激的方式激活患者鈉、鈣離子電壓門控通道，并可有效改善其中樞神經功能[11]。于患者吞咽中樞反射區（大腦皮質）置入陽極，能增大患者的運動誘發電位，增加患者的局部血流量，增強患者的神經興奮性；而于患者靜息電位置入陰極，則能抑制患者的興奮性，調節患者的中樞神經、外周神經，可短時間內減輕其吞咽障礙，改善其生命質量[12-13]。本研究結果顯示，治療后，實驗組洼田飲水試驗評分低于對照組（P＜0.05），實驗組MMASA評分高于對照組（P＜0.05）；治療后，實驗組ADL 評分、SWAL-QOL評分均高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組咽期、誤吸評分及總分顯著高于治療前，且實驗組高于對照組（P＜0.05）。與李小霞等[6]研究報道結果一致。

綜上所述，ACI后吞咽障礙患者以tDCS進行輔治，能有效改善患者的吞咽功能與生活自理能力，提升患者整體生存質量，值得臨床推廣應用。