標準化病人在醫學生醫患溝通能力培養中的作用

徐昕曄，趙 威，2*，李 蕾，黃 靜，楊渝平，崔 鳴，高 煒

(1.北京大學第三醫院，心血管分子生物學與調節肽衛生部重點實驗室；2.北京大學第三醫院體檢中心；3.北京大學第三醫院運動醫學研究所，北京 100191)

近年來緊張的醫患關系已成為社會關注的焦點，有關統計分析表明，“溝通、告知不到位”是引發醫療糾紛(事故)的重要因素之一，突顯出醫患溝通能力在臨床工作中的重要性。1989年，世界醫學教育聯合會在福岡宣言上指出：“所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴(同情)應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現”[1]。

國際上對于醫患溝通能力的培養非常重視。1999年國際醫學教育學會(IIME)制定的醫學教育“全球醫學教育最低基本要求”中，專門制定了醫學生畢業時必須具備的9條溝通技能標準[2]。與歐美醫學院校已經較為成熟的醫患溝通培訓體系相比，目前我國尚未形成系統、規范的培訓體系，教學效果十分有限。近年來，標準化病人(standardized patient,SP)參與情景式教學已成為在世界各國高等院校日益受到重視的教學模式，但其對加強醫學生醫患溝通能力培養的效果如何尚未證實。本研究擬對SP參與情景式教學是否有助于提高醫學生的醫患溝通能力進行探討。

一、對象與方法

本研究為對照研究，研究時間為2015年1月至2016年9月，研究對象為2010和2011級臨床醫學八年制生產實習階段(第5年)的醫學生。每級學生根據既定實習計劃，分為對照組、學生角色扮演CBL組和SP參與CBL組3組。首先對全部研究對象進行實習前臨床溝通技能摸底考試(基線成績)。隨后，各組學生均在大內科實習期間進行分組教學。對照組：學生在內科實習期間僅接受常規課程；學生角色扮演CBL組：由學生分組進行角色扮演情景模擬醫患溝通病例為基礎教學(case-based learning,CBL)討論(1次/周，共3個月)，每次討論各由3名學生分別扮演家屬和醫生進行溝通；SP參與CBL組：學生在內科實習期間接受醫患溝通相關CBL，每次討論由SP扮演家屬、3名學生作為醫生與其溝通。每次CBL課程持續1小時，平均每位學生與SP互動時間約15分鐘。3組學生在完成臨床實習后進行臨床溝通技巧考試。

研究終點為客觀結構化臨床考試臨床溝通技巧站考試成績(以下簡稱“臨床溝通技巧考試成績”)與實習前臨床溝通技能考試成績的差值(以下簡稱“考試成績差值”)。摸底考試與實習后考試形式相同，均由2位考官扮演家屬/患者，要求學生根據題目中的病情向其進行溝通，最后為學生打分?？荚嚂r間為10分鐘，滿分10分。醫患溝通教學目標如下：學習與患者溝通的原則、方法與技巧，學會建立醫患信任關系以及治療關系、良好的職業溝通能力和健康的心理素質與人格。

本研究的SP來自于社會招募，經統一培訓并通過考核后準予上崗。CBL培訓案例由指導教師對真實臨床病例整理后提供，并經醫學倫理、法律及溝通方面的專家進行審核修改。SP參與CBL組在完成臨床溝通技能考試后接受問卷調查，問卷內容包括：SP在教學中應用的必要性、醫患關系模擬程度、情景還原程度，以及進一步提高的建議。

二、結 果

(一)SP參與CBL教學對臨床溝通技巧考試成績的影響。

參加研究的醫學生共68人，其中對照組23人，學生角色扮演CBL組22人，SP參與CBL組23人。3組學生進入實習前的臨床溝通技巧考試基線成績分別為8.00(6.25，9.00)分、8.00(6.50，9.00)分和8.25(6.50，9.00)分，3組間無統計學意義(P=0.790)。

3組學生實習后再次進行臨床溝通技巧考試，成績分別為8.80(8.55，9.20)分、8.80(8.09，9.33)分和9.3(9.1，9.5)分，3組間具有明顯差異(P=0.003)。其中，對照、學生角色扮演CBL兩組之間的成績無統計學差異(P=0.883)，SP參與CBL組成績明顯高于對照組(P=0.001)和學生角色扮演CBL組(P=0.003)。

3組學生的實習后臨床溝通技巧考試成績均較基線考試成績有所提高，3組分值提高的程度分別為0.95(-0.25，1.85)分、0.58(-0.50，2.80)分和1.15(0.65，2.62)分，3組間具有統計學意義(P=0.033)。組間分析顯示，對照組與學生角色扮演CBL組成績提高的幅度沒有明顯差異(P=0.532)；SP參與CBL組的成績與對照組相比明顯提高(P=0.047)，與學生角色扮演CBL組相比也有明顯提高(P=0.016)。

(二)學生對標準化病人應用的反饋。

SP參與CB組學生對于標準化病人教學效果的反饋結果顯示，有69.57%(16/23)的學生認為SP在醫患溝通的教學中非常必要；有26.09%(6/23)的學生認為SP在醫患溝通教學中不必要；有4.34%(1/23)的學生認為SP在醫患溝通教學中應該被取消(圖1a)。

在醫患關系方面，只有21.74%(5/23)的學生認為與SP交流可以完全還原真實的醫患關系；39.13%(9/23)的學生認為SP部分還原真實的醫患關系；30.43%(7/23)的學生認為與SP交流和醫患關系的真實情況完全不同；還有8.70(2/23)的學生認為SP甚至會起到誤導的作用(圖1b)。

在情景還原方面，僅有8.70%(2/23)的學生認為與SP交流可以還原真實的診療情景；56.52%(13/23)的學生認為SP部分還原真實的診療情景；34.78%(8/23)的學生認為與SP交流和真實診療完全不同；沒有學生認為SP會起到誤導的作用(圖1c)。

在SP主要需要提高的方面，有65.22%(15/23)的學生認為SP應提高表演技巧；21.74%(5/23)的學生認為應主要提高醫患溝通的基本知識；13.04%(3/23)的學生認為應提高專業知識；沒有學生認為應提高責任心(圖1d)。

圖1 SP在醫患溝通中必要性的問卷結果

三、討 論

(一)國內醫患溝通教學的現狀與困境。

醫患溝通能力對于臨床工作具有非常重要的影響。研究顯示，96%的醫師在與患者及其家屬溝通過程中曾有過負面經歷，98%的醫師認為自己并不擅長溝通，大多數醫師都沒有接受過系統的醫患溝通技能培訓[3]。我們的研究顯示，醫患溝通的缺陷不僅表現在進入臨床工作之后，對于不良醫患關系的擔憂也會影響醫學生的擇業[4]?？梢娫卺t學教育中加強醫學生醫患溝通能力非常重要。

我國的醫患溝通教育仍處于起步階段[5]，大多數的醫患溝通教學還是停留在僅由臨床醫師進行理論授課的方式[3]。有的醫學院嘗試對醫患溝通的教學結構進行調整[6]；或嘗試進行情景化教學提高醫患溝通能力[7]。

本研究的結果顯示，由學生模擬的CBL并沒有使醫患溝通的成績得到顯著的提高。這反映出醫學院的教師或醫學生難以真實、客觀地從患者的角度重現醫患溝通的場景。因此，在本研究中，我們引入了標準化病人參與情景模擬。

(二)標準化病人在醫患溝通教學中的重要價值。

我們的研究結果顯示，SP結合CBL的方式與傳統理論授課相比，可以提高醫學生的醫患溝通成績，此結果與薛坤等[8]的研究相一致；與學生扮演的SP相比，SP參與可以明顯提高醫患溝通成績。這一結果有力地體現了SP對于醫患溝通教學的重要性。在后續的調查問卷結果顯示，有69.57%的學生認為SP參與醫患溝通教學是非常必要的，從主觀上肯定了SP參與的重要價值。

(三)SP用于醫患溝通教學的問題及展望。

本研究中的調查結果顯示，大多數學生認為SP的醫學專業知識并無缺陷，但在情景重現方面依然不夠真實，并建議SP接受專業的表演訓練。這體現了目前我國對于SP在醫學教育中的認識依然較為片面。國外的研究比較多地關注于SP在共情培養方面的作用，強調醫生對患者的情緒回應，突出以患者為中心的溝通理念[9]。目前，國內由SP參與的醫學教學內容通常僅限于醫學專業課教學，較少涉及到醫患溝通方面[10]。有些中心通過SP模擬一些較為極端的“情景”，以提高醫生/醫學生在應對患者及家屬極端情緒時的能力[11]。我院也是以鍛煉和評估醫學生的醫療技能作為SP應用于醫學教學的主要目的[12]。在本研究中，我們通過構建醫患溝通標準化病例的腳本，并且SP參與情景重現，取得了較好的教學效果。

同時，我們也應注意到，SP對于真實醫患溝通場景的復原程度并不能令人滿意。我們分析可能存在以下原因：(1)SP沒有接受過專業的表演能力培訓，表演效果相對刻板；(2)SP需要按照預先設定的腳本進行表演，缺少即興表演的余地；(3)腳本的設計主要是由臨床醫學專業、醫學倫理專業以及法律專業的人員共同完成，上述人員缺少作為患者方的生活體驗。因此，目前SP的參與方式，雖然可以保證情景式教學過程的標準化，以及課程的醫學—倫理學—法律學專業性，但是卻無法滿足真實性的需要。

國外很早就對SP應用于醫患溝通培訓進行了探索。與國內不同的是，國外不僅僅將SP作為醫學信息的載體，同時還加入了更多的人文內容。比如優先選擇有表演背景的人員，以提高表演的真實性，或者由語言專業的教師對SP進行培訓[13]。筆者在美國斯坦福大學醫學院交流過程中，觀察到該醫學院不僅在SP的培訓方面努力做到真實性，還構建了比如門診、急診室、病房、手術室等環境模擬，以鍛煉醫學生在不同環境中的溝通能力。上述經驗均為我們開拓了思路，在以后的SP教學工作中可以借鑒。

綜上所述，本研究認為，良好的人際溝通能力是醫務人員必須具備的基本技能之一。我國該領域醫學教育應盡快突破傳統，將標準化病人引入醫患溝通的教學，同時努力提高標準化病人的質量，加強醫學生醫患溝通能力的培養。