2 型自身免疫性胰腺炎誤診3 例報告

鐘婧嬌，李玉嶺，沙建平，弓 靜*

1. 海軍軍醫大學（第二軍醫大學）第一附屬醫院影像科，上海 200433

2. 解放軍32265 部隊醫院影像科，廣州 510220

1 病例資料病例1，男，47 歲，因“腹痛及體重下降2 個月余”于2018 年11 月4 日至海軍軍醫大學（第二軍醫大學）第一附屬醫院住院治療。2018 年8 月28 日患者因“腹痛伴腰背部疼痛”就診于蘇北人民醫院，急查血淀粉酶為456 U/mL，血脂酶為1 092 U/L，考慮急性胰腺炎，予抑酸、抑酶補液等對癥支持治療后好轉出院。2018 年10 月3 日患者再次出現腹痛，于蘇北人民醫院查血淀粉酶為151.8 U/mL，CA19-9為153.5 U/mL；腹部CT 檢查提示胰尾部異常信號灶伴周圍少許滲出，脾胰間隙淋巴結顯示；予對癥支持治療后好轉出院。為求進一步治療，于2018 年10 月29 日至海軍軍醫大學（第二軍醫大學）第一附屬醫院就診，行胰腺CT 平掃+增強檢查提示胰腺體尾部稍低密度腫塊影，增強后腫塊未見明顯強化，腫塊大小約為21 mm×36 mm，膽管系統可見擴張（圖1A、1B）；MRI 平掃+增強檢查提示胰腺癌可能性大，胰尾部多發潴留囊腫（圖1C～1E），于2018 年11 月4 日收入院?；颊甙l病以來體重下降約7.5 kg，無全身皮膚及鞏膜黃染、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、陶土色大便等癥狀，臍周輕壓痛，余體格檢查未見異常。2016 年12 月11 日腸鏡檢查提示潰瘍性結腸炎，規律服用美沙拉秦（每次0.4 g，每天3 次）、柳氮磺砒啶（每次0.75 g，每天3 次），2018 年6 月18 日復查腸鏡未見異常后停藥。無飲酒、吸煙史。術前診斷為胰體尾占位（胰腺癌？）、潰瘍性結腸炎。經充分術前評估后于2018 年11 月6 日行開腹胰體尾脾臟切除+腹后淋巴結清掃術，術前未行血清IgG4 檢查。術后病理結果提示慢性胰腺炎、2 型自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）（圖1F）；免疫組織化學染色結果示IgG4（-）、低分子量細胞角蛋白（low molecular weight cytokeratin 5.2，CAM5.2）（+）、IgG（+）?；颊咝g后一般情況尚可，傷口愈合良好，于2018 年11 月11 日出院。

病例2，男，49 歲，2018 年11 月11 日因“皮膚、鞏膜黃染伴小便深黃12 d”就診于海軍軍醫大學（第二軍醫大學）第一附屬醫院。2018 年10 月31 日患者無明顯誘因出現皮膚和鞏膜黃染、小便深黃，伴有皮膚瘙癢、陶土色大便，無腹痛、惡心嘔吐等癥狀，2018 年11 月3 日至太倉市人民醫院就診，入院當天實驗室檢查提示總膽紅素升高（具體不詳），胰腺MRI 檢查提示胰頭占位。為求進一步診治，于2018 年11 月11 日至海軍軍醫大學（第二軍醫大學）第一附屬醫院就診，以“胰頭占位”收入院。發病以來患者體重下降約3 kg。既往患2 型糖尿病2 年，規律服用二甲雙胍（每次0.5 g，每天2 次）、格列齊特片（每次80 mg，每天1 次），血糖控制穩定；患高血壓5 年（Ⅲ級，很高危），規律服用苯磺酸氨氯地平片（每次2.5 mg，每天1 次），血壓控制穩定。吸煙指數500 年支，無酗酒史。11 月12 日查血淀粉酶為54 U/mL，CA19-9 為119.6 U/mL；腹部超聲檢查提示胰頭實性占位、肝內外膽管擴張；上腹部CT 平掃+增強檢查提示胰頭部低密度腫塊，增強見腫塊呈等密度影，大小約為35 mm×26 mm，膽管系統可見擴張（圖2A、2B）；上腹部MRI 平掃+增強檢查提示胰腺癌可能性大（圖2C～2E）。術前診斷：（1）梗阻性黃疸；（2）胰尾占位；（3）2 型糖尿??；（4）高血壓（Ⅲ級，很高危）。經充分術前評估后，于2018 年11 月13 日行根治性胰十二指腸切除術（Whipple 術），術前未進行血清IgG4 檢查。術后組織病理學檢查提示慢性胰腺炎、2 型AIP；免疫組織化學染色結果示IgG4（-）、CAM5.2（+）、IgG（+）、P53（-）、Ki-67（淋巴細胞部分+）?；颊咝g后一般情況尚可，傷口愈合良好，于2018 年12 月16 日出院。

病例3，男，30 歲，因“上腹部不適1 個月余”于2019 年3 月5 日在海軍軍醫大學（第二軍醫大學）第一附屬醫院就診。2019 年2 月患者無明顯誘因出現上腹部脹痛，無惡心嘔吐、皮膚和鞏膜黃染、深黃小便、陶土色大便、體重下降等癥狀，于2019 年3 月1 日至晉中市第一人民醫院就診，行腹部超聲檢查示胰腺壺腹部及胰頭周圍實性占位，后腹膜淋巴結腫大，肝內外膽管擴張。為求進一步治療，于2019 年3 月5 日收入海軍軍醫大學（第二軍醫大學）第一附屬醫院治療。既往患潰瘍性結腸炎，具體年限、治療情況不詳；無吸煙、酗酒史。3 月6 日查血CA19-9 為54.89 U/mL，血清IgG4 為0.45 g/L（正常參考值為0.08～1.4 g/L）；上腹部CT 平掃+增強檢查提示胰腺壺腹部周圍占位伴膽道系統明顯擴張，惡性可能性大（圖3A、3B）；胰腺MRI 平掃+增強檢查提示胰腺壺腹部周圍癌，十二指腸降部及胰頭受侵，膽道系統擴張（圖3C～3E）。術前診斷為胰腺占位、潰瘍性結腸炎。經充分術前評估后，于2019 年3 月19 日行根治性胰十二指腸切除術（Whipple 術）。術后組織病理學結果提示2 型AIP；免疫組織化學染色結果示IgG4（-）、CAM5.2（上皮+）、IgG（+）、細胞角蛋白（cytokeratin，CK）8/18（上皮+）、CD3（部分+）、CD4（較多+）、CD8（較多+）、CD38（漿細胞+）、P53（-）、Ki-67（淋巴細胞少量+）?；颊咝g后一般情況尚可，傷口愈合良好，于2019 年3 月26 日出院。

2 討 論Yoshida 等［1］在1995 年首次提出AIP 的概念，并沿用至今。2010 年國際共識會議上正式提出了AIP 的分型：1 型及2 型。AIP 的流行病學調查研究顯示，1 型AIP 多見于亞洲地區，目前報道較多；2型AIP 多見于歐美地區，但國內外卻鮮有文獻報道，臨床對2 型AIP 的認識仍然存在很多不足，導致該病經常被漏診、誤診［2］。以“自身免疫性胰腺炎”為關鍵詞，檢索海軍軍醫大學（第二軍醫大學）第一附屬醫院2015 年1 月至2020 年1 月電子病歷資料，僅發現3 例經病理確診的2 型AIP 患者，術前影像學檢查均誤診為胰腺腫瘤，本文對該3 例患者的診治過程進行總結，以引起臨床對該病的重視。

2 型AIP 又稱特發性導管中心性胰腺炎，該型發現較晚且病例鮮有報道，目前其發病機制仍不明確，主要組織病理表現為胰管周圍淋巴細胞、漿細胞廣泛浸潤并伴有纖維化，胰管管壁有中性粒細胞浸潤偶伴微膿腫形成，免疫組織化學染色少見或沒有IgG4陽性漿細胞浸潤。Gupta 等［3］研究發現，免疫組織化學染色中導管程序性死亡配體1（programmed deathligand 1，PD-L1）反應性有可能區分2 型AIP 與其他形式的胰腺炎和胰腺導管腺癌，其靈敏度及特異度分別為70%和99%。本組3 例患者免疫組織化學染色示IgG4 均為陰性，符合文獻報道，但均未行PD-L1檢測。

研究表明2 型AIP 患者平均發病年齡較小，性別分布上尚未見差異，首診的臨床表現以胰腺炎相關癥狀為主，表現為上腹脹痛、皮膚及鞏膜黃染、消瘦、尿色加深、陶土色大便等，但與1 型AIP 相比梗阻性黃疸相關表現并不突出［4］。此外，研究顯示2 型AIP很少累及腎臟、唾液腺、腹膜等胰腺外組織器官，但臨床上約48%的2 型AIP 合并炎癥性腸病，部分患者也因炎癥性腸病相關癥狀而就診［5］。Pattabathula 等［6］回顧性分析當地經組織學證實的AIP 病理數據庫，發現2 型AIP 并發炎癥性腸病的比例較1 型AIP 更高（40% vs 15%，P＜0.05），并指出血清IgG4 陰性的年輕炎癥性腸病患者若合并胰腺炎時需高度懷疑2 型AIP。2 型AIP 尚無特異性的實驗室診斷指標，與1 型AIP 相比，2 型AIP 血清IgG4 升高少見，因此IgG4 可作為兩者鑒別的重要依據［7］。本組3 例患者均為男性，平均年齡為42 歲，2 例出現腹部不適（腹痛），1 例出現全身皮膚及鞏膜黃染、小便深黃、陶土色大便，2 例出現體重下降，2 例合并炎癥性腸病，1 例患有高血壓、糖尿病，3 例患者中僅1 例入院行血清IgG4 檢查（為0.45 g/L，未見異常）。

目前尚無高效的影像學檢查方式用于診斷2 型AIP，近30%的患者有局灶性腫塊相關表現，易被誤診為胰腺癌；28%的患者可見彌漫性胰腺腫大，13%的患者胰腺無腫塊及低密度灶，抑或為正常/萎縮的胰腺、間質性胰腺炎表現［2,8］。Sun 等［9］的研究在一定程度上為AIP 的影像學診斷提供了很大幫助，但在2 型AIP 與1 型AIP、胰腺癌的鑒別診斷方面仍存在很大困難。AIP 的影像學表現多樣，CT 平掃及增強檢查可見胰腺實質彌漫性、局限性或局灶性增大并伴有強化延遲。相較于CT，胰腺MRI 顯示病灶更加清晰、靈敏，主要表現為T1 低信號、T2 高信號，但30%～40%的AIP 患者可見胰腺局部腫物，極易被誤診為胰腺癌，臨床上應予以重視［10］。Zhang 等［11］對AIP 與胰腺癌纖維化程度的差異進行分析發現，AIP在彌散加權成像呈均勻信號，而胰腺癌為高信號。Niu 等［12］的一項關于鑒別胰腺腫瘤良惡性的meta 分析顯示，彌散加權成像鑒別胰腺腫瘤良惡性的靈敏度、特異度分別為91%和86%，但MRI 彌散加權成像不是臨床常規檢查項目，且檢查時間較長，尚未作為常規檢查應用于AIP 的診斷。此外，超聲內鏡在AIP 的診斷中有重要地位，尤其是超聲引導下胰腺穿刺活檢是目前診斷AIP 的重要方法，相較于手術，其具有費用低、創傷小、操作快、患者易接受等優點，對臨床上診斷困難的患者意義重大［13］。本組3 例患者術前CT 平掃見病灶均為低密度，MRI 檢查為T1低或等信號、T2 高信號，增強可見輕度強化，影像學診斷均提示胰腺局部占位、膽道系統擴張，考慮惡性腫瘤可能性大，并均接受手術切除治療，而術后病理提示2 型AIP。本組3 例患者均為術前誤診，在經濟、生理、心理方面均對患者造成了極大的影響。

綜合分析本組3 例患者的誤診原因，主要有以下幾點：（1）2 型AIP 臨床表現多樣，影像學表現缺乏特異性。該病主要因胰腺占位壓迫周圍組織產生相關臨床癥狀，影像學表現為不典型胰腺占位，極易與胰腺癌混淆。（2）對2 型AIP 認識不足。因2 型AIP少見，臨床及影像科醫師對該病的臨床及影像學特征掌握不夠，不能很好地將病例的臨床特點與影像學表現結合起來綜合分析判斷。（3）對國際上2 型AIP的研究進展缺乏關注。根據胰腺占位纖維化程度的差異，MRI 彌散加權成像可以很好地鑒別占位性病變的良惡性。（4）術前檢查缺乏多樣性。在對胰腺占位診斷存疑的情況下，沒有考慮行超聲引導下細針穿刺活檢等檢查，從而加重了患者的經濟、生理、心理負擔。（5）缺乏科室間協作。胰腺占位種類繁多，臨床醫師常注重病例的臨床特點而忽略影像學表現，影像科醫師常關注病例的影像學表現而忽略臨床特點，導致病例信息缺失，最終誤診、漏診。（6）缺乏誤診病例總結。無論是臨床科室還是影像科的醫師，均應及時對術前、術后診斷不一致的病例進行回顧總結，或許可以最大限度地避免再次誤診、漏診。

綜上所述，2 型AIP 病例罕見，加之其臨床表現、影像學、血清學等檢查缺乏特異性，極易與胰腺惡性腫瘤混淆，并且其需要通過組織病理學檢查才能確診，臨床漏診、誤診率較高。結合文獻報道，2 型AIP 相較于胰腺惡性腫瘤有以下特點：（1）血清IgG4 陰性的年輕炎癥性腸病患者若合并胰腺炎，應高度懷疑2 型AIP；（2）與胰腺惡性腫瘤相比，2 型AIP 患者腫瘤標志物無明顯升高；（3）MRI 彌散加權成像見病灶呈均勻信號，應高度懷疑2 型AIP，若為高信號則懷疑胰腺惡性腫瘤。如果臨床上遇到類似的患者，應充分了解患者病史（是否患有炎癥性腸病等）、血液學檢查結果（血清IgG4、CA19-9 水平），并結合MRI 彌散加權成像等影像學檢查結果，以及時做出2 型AIP 診斷，避免臨床誤診、診治。