膽紅素對中樞神經系統的作用及其機制的研究進展

劉珍齊，時海波，殷善開

上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，上海交通大學耳鼻咽喉頭頸外科研究所，上海 200233

在2021 年世界衛生組織發布的《世界聽力報告》［1］中，新生兒高膽紅素血癥被認定為感音神經性聾的主要風險因素之一，可導致包括聽覺中樞在內的多系統損傷。新生兒在出生后的1～2 周內，由于紅細胞周期性崩解、肝臟內降解膽紅素的葡萄糖醛酸轉移酶活性較低、血腦屏障功能不完全、白蛋白水平較低等因素導致70%的新生兒出現不同程度的血清膽紅素水平升高，致使其出現皮膚、鞏膜、黏膜發黃的現象，亦即黃疸。大多數新生兒黃疸為生理性，并無明顯危害。然而某些病理情況，如新生兒Rh 血型不合溶血病、ABO 血型不合溶血病、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD）缺乏等，膽紅素濃度顯著升高而造成病理性黃疸時，由于神經系統內膽紅素負荷顯著加重，患兒可能會產生認知障礙、聽力下降、平衡失調等神經系統后遺癥。另一方面，竭力控制黃疸程度是目前臨床處理常規，但我們也應知曉，膽紅素具有抗氧化作用，適量的膽紅素對神經系統有潛在保護作用。本文結合上海交通大學醫學院附屬第六人民醫院（簡稱六院）耳鼻咽喉頭頸外科神經電生理研究團隊的研究成果及相關文獻報道，就膽紅素對中樞神經系統的作用及其機制予以綜述。

1 膽紅素對突觸功能的影響

突觸是神經系統中神經元之間或神經元與效應細胞之間傳遞信息的重要結構，由突觸前膜、突觸間隙和突觸后膜3 個部分構成。突觸前膜釋放神經遞質至突觸間隙，神經遞質繼而作用于突觸后膜受體從而將興奮性或抑制性信號傳遞給下一級神經元。早在20世紀80 年代，膽紅素就被發現可以與突觸前膜結合，通過調節突觸囊泡轉運蛋白的磷酸化程度［2］從而影響突觸前膜的遞質釋放過程。1993 年OCHOA 等［3］發現，膽紅素（20～80 mmol/L）減少了大鼠紋狀體及海馬突觸結構中多巴胺的攝取，造成了神經遞質在突觸間隙間的積聚，并且膽紅素可以去極化突觸小體，但當時還沒有直接證據表明膽紅素是否促進遞質傳遞。六院耳鼻咽喉頭頸外科神經電生理研究團隊［4］發現，高膽紅素血癥新生豚鼠模型出現典型的聽神經病聽力特征，表現為復合動作電位（complex action potential， CAP） 和 聽 性 腦 干 反 應 （auditory brainstem response，ABR）閾值升高、潛伏期延長但相對正常的耳聲發射，其病理基礎在于螺旋神經元（spiral ganglion neurons，SGNs）Ⅰ型傳入突觸的毀損。高膽紅素形態學異常表現為耳蝸基底轉彎處的聽神 經 纖 維（acoustic nerve fibers， ANFs） 減 少，SGNs 和ANFs 的髓鞘病變，以及內毛細胞（inner hair cells，IHCs）下方的Ⅰ型傳入末梢缺失。在外周聽覺系統中，10～20 個無分支的有髓鞘SGNs 與單個IHC 連接，其余約95%的SGN 是Ⅰ型［5］；廣泛的突觸調節及對于氧化應激的敏感性可能是膽紅素更易損傷Ⅰ型SGNs傳入突觸的原因。

六院耳鼻咽喉頭頸外科神經電生理研究團隊率先采用膜片鉗技術探索了膽紅素對突觸神經遞質釋放的影響，發現在上橄欖核神經元以及耳蝸核神經元中，膽紅素（3～10 mmol/L）以Ca2+依賴的方式促進了抑制性及興奮性神經遞質的釋放，這種促進作用為時間和濃度依賴性，且獨立于電壓依賴性鈉離子通道（voltage dependent sodium ion channel，VGSC）及電壓依賴性鈣離子通道（voltage dependent calcium ion channel，VGCC），依賴突觸前細胞內的鈣離子發揮作用［6］。由于神經系統發育早期的耳蝸核神經元胞內外Cl-濃度差不同于成熟期，γ-氨基丁酸/甘氨酸（γ-aminobutyric acid/glycine，GABA/Gly）這些抑制性神經遞質具有興奮性效應，并且此時膽紅素可促進興奮性與抑制性2 類神經遞質的釋放，構成了新生兒神經興奮毒性的潛在機制之一［7］。對于嗅覺神經元，六院耳鼻咽喉頭頸外科神經電生理研究團隊的研究［8-9］結果表明，膽紅素增強谷氨酸能神經傳遞并增強內源性放電是導致僧帽細胞超興奮的機制，為進一步研究嚴重肝病患者的嗅覺功能障礙的機制提供了研究基礎。

2 膽紅素對神經元結構與功能的影響

膽紅素為脂溶性小分子，可以富集并穿透神經元的脂質雙分子胞膜及細胞器膜，對膜結構與功能、細胞代謝，以及分布于胞膜上的離子通道和受體產生直接或間接的作用。

2.1 對脂質雙分子層胞膜的影響

胞膜的脂質雙分子層結構是神經元和周圍環境之間的屏障，無論是被動轉運還是主動運輸，物質交換都必然通過脂質雙分子層。有研究應用電子共振光譜（electron paramagnetic resonance spectroscopy，ERP）技術發現膽紅素在引起線粒體損傷之前即影響了胞膜的脂質極性和流動性、蛋白質秩序和氧化還原狀態［10］。胞膜脂質極性變化會造成膜通透性的提高，為繼發神經元興奮毒性、線粒體能量衰竭或細胞內游離Ca2+濃度增加等提供基礎。

2.2 對能量代謝的影響

既往研究發現Gunn 大鼠黃疸模型中，細胞內線粒體超微結構的變化提示膽紅素誘導線粒體損害。如WENNBERG 等［11］在高膽紅素血癥大鼠的腦提取物中發現乳酸-丙酮酸的比例顯著下降，表明煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（nicotinamide-adenine dinucleotide，NAD）的積累和線粒體電子鏈功能障礙，佐證了膽紅素引起線粒體功能紊亂。2002 年RODRIGUES等［12］首次詳細闡述了膽紅素引起神經元凋亡的線粒體機制，發現原代大鼠神經元暴露于游離膽紅素后發生了細胞器腫脹，線粒體膜通透性增加及膜脂質極性下降，細胞色素C升高及其誘導的凋亡蛋白caspase-3顯著活化，最終導致細胞凋亡。

無論是神經元能量代謝異常還是興奮性增強都會導致細胞內游離Ca2+濃度增加。RAUTI 等［13］用無鈣外液處理原代小鼠海馬神經元，從而完全消除細胞外Ca2+流入的影響，發現膽紅素還是可以顯著增加細胞內鈣信號，提示膽紅素所引起的鈣超載主要來自于細胞內鈣，即細胞器鈣庫。由于線粒體和內質網都是細胞內的鈣庫，為了驗證細胞內鈣的來源，分別用抑制2 種細胞器釋放Ca2+的抑制劑處理神經元，發現阻斷內質網功能后膽紅素誘導的鈣電流時間明顯縮短，證實了內質網應激導致了細胞內鈣超載。膽紅素引起的細胞內鈣釋放造成代謝紊亂，從內質網中釋放的Ca2+被線粒體吸收，從而形成正反饋過程進一步刺激線粒體代謝和活性氧的產生［14］。

2.3 對離子通道和受體的影響

在神經元培養液中加入游離膽紅素，可以引起神經元型一氧化氮合成酶（neuronal nitric oxide synthase，nNOS）及一氧化氮（nitric oxide，NO）合成 增 多 ， 環 磷 酸 鳥 苷 （cyclic guanosine monophosphate，cGMP）升高，谷胱甘肽減少，而這種作用可以被N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-Daspartate，NMDA）受體拮抗劑MK-801 拮抗，提示膽紅素參與激活NMDA 受體可能是神經毒性的另一機制［15］。以上研究是基于加入NMDA 受體拮抗劑后神經元的現象分析，但關于NMDA 受體是否主導了膽紅素所致神經毒性還存在爭議。有研究［16］發現將原代培養的海馬神經元同時暴露于MK-801 和膽紅素10 h 后細胞存活率仍降低約50%，并且MK-801 預處理對于Gunn 大鼠幼鼠ABR 異常沒有保護作用。膽紅素雖然可以促進興奮性神經遞質谷氨酸的釋放，但目前還缺乏其對NMDA 受體直接作用的證據。未來研究方向可以著眼于高濃度膽紅素對于NMDA 受體的開放及上膜過程是否有影響。

胞膜上的離子通道是維持神經元正常生理功能的重要一環。研究［17-20］發現，膽紅素對神經元多種離子通道發揮激活作用。GROJEAN 等首先發現膽紅素與缺氧共同作用時產生更為顯著的神經元毒性作用［17］，其機制直到近期被解開。六院神經電生理團隊［18］通過臨床研究發現新生兒的膽紅素毒性與膽紅素濃度呈現非線性相關，即一些血膽紅素濃度稍高的新生兒表現出與膽紅素濃度不符的臨床癥狀。這是由于膽紅素還可能在酸中毒狀況下，通過增強酸敏感離子通道（acid-sensing ion channels，ASICs）的活性，導致細胞內Ca2+濃度增加、細胞自發性放電增多以及細胞凋亡。這一結果與臨床上同時伴有高膽紅素血癥和酸中毒的新生兒L 型乳酸脫氫酶（L-lactate dehydrogenase，L-LDH） 顯著升高相符。此外，高膽紅素血癥合并酸中毒時會使神經元毒性作用更加顯著，從而可能會導致學習記憶功能以及復雜運動功能的長期損害，提示了膽紅素可能對高級腦區也有一定的損害作用。

六院神經電生理團隊在新生大鼠腹側耳蝸核bushy 神經元上發現，膽紅素可以選擇性增加P/Q 亞型VGCC 的電流幅度，從而增加細胞外Ca2+內流［19］。在新生大鼠前庭核神經元上發現，膽紅素可以通過鈣離子依賴的方式促進VGSC 的上膜過程，并且使其通道更易激活，從而形成正反饋［20］。該團隊在研究過程中亦注意到膽紅素可增強神經元的內源性放電頻率， 超極化活化環核苷酸門控（hyperpolarization-activated cyclic nucleotide-gated channel，HCN）通道的激活是其潛在機制（尚未發表數據）?？傊?，膽紅素可以調控多種離子通道以及促進細胞內鈣庫釋放提高細胞內Ca2+水平，激活多個Ca2+依賴信號通路，導致神經元興奮毒性。

3 膽紅素與膠質細胞

膠質細胞作為中樞神經系統中除神經元以外的重要細胞成分，是組成神經元網絡、遷移發育過程中的神經元和生成髓鞘時必不可少的。已有研究證明膠質細胞的鈣穩態不會受到膽紅素的影響，但將共培養的大鼠神經膠質細胞和小腦顆粒神經元同時暴露于膽紅素中，發現膽紅素能顯著誘導膠質細胞促炎因子腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和誘導型一氧化氮合成酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）的分泌［21］，并且明顯抑制了星形膠質細胞抗炎 因 子 白 細 胞 介 素-6 （interleukin 6，IL-6） 的 產生［22］。在抑制p38、c-Jun 氨基端激酶1/2（c-Jun Nterminal kinase 1/2，JNK1/2）或細胞外調節蛋白激酶1/2（extracellular regulated protein kinases 1/2，ERK1/2）信號通路后，膽紅素誘導膠質細胞促炎因子分泌的作用被減弱，提示這種作用可能由膠質細胞表面受體腫瘤壞死因子受體1（tumor necrosis factor receptor 1，TNFR1）和白細胞介素-1 受體Ⅰ型（interleukin-1 receptor type 1，IL-1R1）介導，繼而激活了絲裂原活化 蛋 白 激 酶 （mitogen-activated protein kinase，MAPK）轉導通路［23］。在以肝臟中Ugt1基因座和Ugt1a1基因缺失而增加血漿膽紅素水平為特征的小鼠模型中，膽汁色素導致髓鞘堿性蛋白快速喪失，隨后導致髓鞘形成障礙，這種改變增加了星形膠質細胞和小膠質細胞的反應性。

小膠質細胞具有調節中樞神經系統內固有免疫和適應性免疫反應的功能，在炎癥狀態下可以迅速活化并分泌炎癥介質，上調細胞表面抗原并發揮吞噬作用［24］。在模擬輕度高膽紅素血癥的條件下，膽紅素增強小膠質細胞吞噬作用是一種出現較早但持續較短的事件，隨著膽紅素處理時間的增加逐漸減弱消失。因此，高膽紅素早期對小膠質細胞吞噬作用的誘導可能構成一種神經保護措施［25］。這說明當中樞神經系統暴露于膽紅素時，膠質細胞間或膠質細胞與神經元的“交流”也受到了一些影響，即從以往認為較高濃度膽紅素單純損傷神經元過渡到對神經網絡的損傷。

4 膽紅素神經毒性作用的拮抗藥物

針對膽紅素毒性機制及靶點，六院神經電生理團隊從多種臨床神經保護藥物中篩選出3 種藥物，并開展相關基礎研究闡明其拮抗作用和機制：①NAD是一種氧化還原輔助因子和神經元生存所必需的代謝物。NAD 能抑制突觸前谷氨酸釋放，下調突觸后神經元內源性興奮性，并且在預先或在膽紅素作用后給予NAD 均能顯著抑制膽紅素引起的神經興奮毒性［26］。②?；撬崾谴竽X中最豐富的游離氨基酸之一，具有清除自由基、調節細胞膜興奮性等多種生理功能。它能通過抑制膽紅素引起的VGCC 的激活拮抗膽紅素的興奮毒性［27］。③利魯唑是目前最早被批準用于治療肌萎縮側索硬化的臨床藥物。研究［28］證實利魯唑能高效抑制α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異唑丙酸及NMDA 受體的激活，從而拮抗膽紅素引起的神經元胞內鈣離子超載及凋亡。上述研究為拮抗膽紅素毒性的臨床藥物治療提供科學依據。

5 膽紅素的抗氧化神經保護作用

值得注意的是，低濃度的膽紅素是一種天然的抗氧化劑，具有潛在的細胞保護作用，甚至是不可或缺的作用。與正常嬰兒相比，患有氧自由基介導疾?。ㄈ缒X室出血、視網膜病變和壞死性小腸結腸炎）的嬰兒血清膽紅素峰值濃度更低，膽紅素濃度上升速度更慢［29］，提示了膽紅素作為正常代謝產物在適當范圍內有益于新生兒正常發育的可能性。在母乳喂養的情況下，新生兒高膽紅素血癥的發生率更高，這讓人懷疑，漫長的人類進化是否刻意保留了這種一過性的膽紅素高負荷？

雖然總體數量不多，但既往研究從不同角度提示了膽紅素具有多種積極的病理生理意義。Hmox-1敲除的小鼠會出現自發性的氧化損傷并對內毒素氧化處理更加敏感，提示血紅素氧合酶-1（heme oxygenase 1，HO-1）有抗氧化作用［30］。在大腦中動脈缺血再灌注模型以及顱內注射NMDA 試驗中，Hmox-2基因敲除的小鼠神經元損傷比野生型小鼠更重，且這種損傷作用可被低濃度的膽紅素部分逆轉，說明HO-2 也在中樞神經系統中發揮內源性的保護作用［31-32］。低至10 nmol/L 的膽紅素可抵抗將近1 萬倍的H2O2濃度升高，證實了膽紅素是抗氧化作用極強的物質［33］。發生黃疸的嬰兒在光療后血清總氧化劑狀態、脂質氫過氧化物水平和氧化應激指數水平顯著升高，提示了光療或降低血清膽紅素對氧化/抗氧化防御系統有負面影響［34］。未經光療的新生兒較光療組早產兒視網膜病變的發病率降低［33］，證明生理性黃疸可能代表了新生兒循環中過渡性的抗氧化機制。

6 結語與展望

新生兒高膽紅素血癥依然是危害人類優生優育的重要風險因素。目前對膽紅素的研究，包括膽紅素的合成、在體循環中的分布，以及通過肝臟代謝和糞便、尿液清除過程已十分明確。雖然膽紅素研究的歷史很長，但遠遠未能破解謎題。例如，高濃度膽紅素通過哪些具體機制調控離子通道功能，膽紅素如何影響神經元-膠質細胞交流？同樣需要關注的是，生理條件下的膽紅素具有哪些保護作用，其具體機制是什么？本文根據主流前沿研究在一定程度上對這些問題給予了解答，指出膽紅素對于神經活動過程及神經細胞本身都有一定的影響。在神經遞質釋放的過程中，膽紅素通過調控突觸囊泡轉運蛋白以及調節突觸前膜VGCC 的開放程度而促進遞質釋放。在神經元層面，高濃度膽紅素通過對脂質細胞膜及細胞器膜的作用造成線粒體和內質網功能的紊亂，從而導致神經元能量代謝異常。結合六院耳鼻咽喉頭頸外科神經電生理團隊實驗室歷年研究，高濃度膽紅素可以對包括ASICs、VGCC、VGSC 等離子通道的開放狀態進行調控，從而升高細胞內鈣水平導致興奮毒性作用，并且膽紅素還可以通過誘導膠質細胞炎癥因子的分泌而影響神經代謝通路的穩定性。MCDONAGH［35］對膽紅素毒性提出了另一種解釋，他認為膽紅素可能是一種“混雜抑制劑”，即在體外對許多潛在蛋白質受體靶標顯示出強烈活性，但在進一步實驗中未能顯示“藥物樣”活性。膽紅素是一種混雜抑制劑的假設似乎與膽紅素在體外抑制許多酶但在體內似乎對它們沒有任何影響的發現相一致。故膽紅素和多種重要調控蛋白的相互作用機制仍需要進一步探究。盡管高濃度膽紅素對神經系統的作用機制多樣復雜，但體內生理性濃度的膽紅素可清除機體內氧自由基，發揮保護神經系統的功能，特別是在新生兒中，生理性黃疸可能在過渡性發育中起到抗氧化的重要作用。關于生理性黃疸的潛在益處還需要進一步探索，而現有的低膽紅素血癥和高膽紅素血癥模型都存在著一些缺陷及不足，如何構建不影響其他生理功能、可以完全獨立研究膽紅素影響的模型還需要進一步探索。隨著生理性黃疸研究的深入，臨床上對高膽紅素血癥新生兒的干預程度可能需要進一步完善，在保證不損害新生兒神經發育的基礎上盡可能保留膽紅素對圍生期新生兒神經系統的抗氧化功能。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

作者貢獻/Authors'Contributions

劉珍齊負責論文撰寫，時海波、殷善開負責論文修改。所有作者均閱讀并同意最終稿件的提交。

The manuscript was drafted by LIU Zhenqi and revised by SHI Haibo and YIN Shankai. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2022-05-12

·Accepted：2022-08-10

·Published online：2022-08-28

參·考·文·獻

[1] CHADHA S, KAMENOV K, CIEZA A. The world report on hearing,2021[J]. Bull World Health Organ,2021,99(4):242-242A.

[2] VASAVDA C, KOTHARI R, MALLA A P, et al. Bilirubin links heme metabolism to neuroprotection by scavenging superoxide[J].Cell Chem Biol,2019,26(10):1450-1460.e7.

[3] OCHOA E L, WENNBERG R P, AN Y, et al. Interactions of bilirubin with isolated presynaptic nerve terminals: functional effects on the uptake and release of neurotransmitters[J]. Cell Mol Neurobiol,1993,13(1):69-86.

[4] YE H B,SHI H B,WANG J,et al. Bilirubin induces auditory neuropathy in neonatal guinea pigsviaauditory nerve fiber damage[J]. J Neurosci Res,2012,90(11):2201-2213.

[5] GLOWATZKI E,GRANT L,FUCHS P. Hair cell afferent synapses[J].Curr Opin Neurobiol,2008,18(4):389-395.

[6] SHI H B, KAKAZU Y, SHIBATA S, et al. Bilirubin potentiates inhibitory synaptic transmission in lateral superior olive neurons of the rat[J]. Neurosci Res,2006,55(2):161-170.

[7] LI C Y, SHI H B, SONG N Y, et al. Bilirubin enhances neuronal excitability by increasing glutamatergic transmission in the rat lateral superior olive[J]. Toxicology,2011,284(1/2/3):19-25.

[8] YIN X L, LIANG M, SHI H B, et al. The role of γ-aminobutyric acid/glycinergic synaptic transmission in mediating bilirubin-induced hyperexcitation in developing auditory neurons[J]. Toxicol Lett,2016,240(1):1-9.

[9] CHEN X J,ZHOU H Q,YE H B,et al. The effect of bilirubin on the excitability of mitral cells in the olfactory bulb of the rat[J]. Sci Rep,2016,6:32872.

[10] SCHUTTA H S, JOHNSON L, NEVILLE H E. Mitochondrial abnormalities in bilirubin encephalopathy[J]. J Neuropathol Exp Neurol,1970,29(2):296-305.

[11] WENNBERG R P, JOHANSSON B B, FOLBERGROVá J, et al.Bilirubin-induced changes in brain energy metabolism after osmotic opening of the blood-brain barrier[J]. Pediatr Res, 1991, 30(5):473-478.

[12] RODRIGUES C M, SOLá S, BRITES D. Bilirubin induces apoptosisviathe mitochondrial pathway in developing rat brain neurons[J]. Hepatology,2002,35(5):1186-1195.

[13] RAUTI R, QAISIYA M, TIRIBELLI C, et al. Bilirubin disrupts calcium homeostasis in neonatal hippocampal neurons: a new pathway of neurotoxicity[J]. Arch Toxicol,2020,94(3):845-855.

[14] DANDEKAR A, MENDEZ R, ZHANG K. Cross talk between ER stress, oxidative stress, and inflammation in health and disease[J].Methods Mol Biol,2015,1292:205-214.

[15] GROJEAN S,KOZIEL V,VERT P,et al. Bilirubin induces apoptosisviaactivation of NMDA receptors in developing rat brain neurons[J].Exp Neurol,2000,166(2):334-341.

[16] SHAPIRO S M, SOMBATI S, GEIGER A, et al. NMDA channel antagonist MK-801 does not protect against bilirubin neurotoxicity[J].Neonatology,2007,92(4):248-257.

[17] GROJEAN S,VERT P,DAVAL J L. Combined effects of bilirubin and hypoxia on cultured neurons from the developing rat forebrain[J]. Semin Perinatol,2002,26(6):416-424.

[18] LAI K,SONG X L,SHI H S,et al. Bilirubin enhances the activity of ASIC channels to exacerbate neurotoxicity in neonatal hyperbilirubinemia in mice[J]. Sci Transl Med, 2020, 12(530):eaax1337.

[19] LIANG M, YIN X L, SHI H B, et al. Bilirubin augments Ca2+load of developing bushy neurons by targeting specific subtype of voltagegated calcium channels[J]. Sci Rep,2017,7(1):431.

[20] SHI H S,LAI K,YIN X L,et al. Ca2+-dependent recruitment of voltagegated sodium channels underlies bilirubin-induced overexcitation and neurotoxicity[J]. Cell Death Dis,2019,10(10):774.

[21] ZHOU C, SUN R, SUN C, et al. Minocycline protects neurons against glial cells-mediated bilirubin neurotoxicity[J]. Brain Res Bull,2020,154:102-105.

[22] FERNANDES A, SILVA R F, FALC?O A S, et al. Cytokine production,glutamate release and cell death in rat cultured astrocytes treated with unconjugated bilirubin and LPS[J]. J Neuroimmunol,2004,153(1/2):64-75.

[23] BARATEIRO A, CHEN S, YUEH M F, et al. Reduced myelination and increased glia reactivity resulting from severe neonatal hyperbilirubinemia[J]. Mol Pharmacol,2016,89(1):84-93.

[24] FOSTER K W, LIU Z, NAIL C D, et al. Induction of KLF4 in basal keratinocytes blocks the proliferation-differentiation switch and initiates squamous epithelial dysplasia[J]. Oncogene, 2005, 24(9):1491-1500.

[25] SILVA S L, VAZ A R, BARATEIRO A, et al. Features of bilirubininduced reactive microglia: from phagocytosis to inflammation[J].Neurobiol Dis,2010,40(3):663-675.

[26] LIANG M,YIN X L,WANG L Y, et al. NAD+ attenuates bilirubininduced hyperexcitation in the ventral cochlear nucleus by inhibiting excitatory neurotransmission and neuronal excitability[J]. Front Cell Neurosci,2017,11:21.

[27] SONG N Y, LI C Y, YIN X L, et al. Taurine protects against bilirubin-induced hyperexcitation in rat anteroventral cochlear nucleus neurons[J]. Exp Neurol,2014,254:216-223.

[28] HAN G Y, LI C Y, SHI H B, et al. Riluzole is a promising pharmacological inhibitor of bilirubin-induced excitotoxicity in the ventral cochlear nucleus[J]. CNS Neurosci Ther, 2015, 21(3):262-270.

[29] POSS K D, TONEGAWA S. Reduced stress defense in heme oxygenase 1-deficient cells[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 1997,94(20):10925-10930.

[30] WANG J, ZHUANG H, DORé S. Heme oxygenase 2 is neuroprotective against intracerebral hemorrhage[J]. Neurobiol Dis,2006,22(3):473-476.

[31] DORé S, SAMPEI K, GOTO S, et al. Heme oxygenase-2 is neuroprotective in cerebral ischemia[J]. Mol Med Camb Mass,1999,5(10):656-663.

[32] BARANANO D E, RAO M, FERRIS C D, et al. Biliverdin reductase: a major physiologic cytoprotectant[J]. Proc Natl Acad Sci U S A,2002,99(25):16093-16098.

[33] AYCICEK A, EREL O. Total oxidant/antioxidant status in jaundiced newborns before and after phototherapy[J]. J Pediatr (Rio J), 2007,83(4):319-322.

[34] LIN J P, O'DONNELL C J, SCHWAIGER J P, et al. Association between the UGT1A1*28 allele, bilirubin levels, and coronary heart disease in the Framingham Heart Study[J]. Circulation, 2006, 114(14):1476-1481.

[35] MCDONAGH A F. Controversies in bilirubin biochemistry and their clinical relevance[J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2010, 15(3):141-147.