顱底筋膜結構的解剖學研究進展

劉紹昆，王振霖

(首都醫科大學宣武醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100053)

顱底由額骨、篩骨、蝶骨、枕骨、顳骨及其周圍的其他組織結構共同構成，存在眾多的骨孔、管、裂、縫，其間走行著重要的神經和血管，背側的顱腔內襯著硬腦膜屏障。在上述組織結構中，骨質、腦膜、知名的神經、血管和肌肉較容易辨識，通常解剖標志清晰，其命名、起止及生理功能較為恒定。然而，顱底菲薄的筋膜結構錯綜復雜，難以辨識，解剖的層次、相互融合關系、起止、命名和臨床用途缺乏統一的認識，有待于深入研究。近20余年來，顱底區域的外科技術出現了重大變革，內鏡經鼻或經口等微創手術技術逐漸取代傳統的開放式入路手術在經過選擇的顱底疾病的外科治療中成為了主流。而既往對顱底筋膜結構的解剖學認識已經不能滿足新的手術徑路的需要，在這種新形勢下，如何在內鏡經鼻或經口途徑下對既往作為解剖平面和定位標志的顱底筋膜進行準確的識別和精確定位，并以此作為參考標志應用于這些特殊的手術入路當中成為了當前亟待解決的科學問題。既往有關顱底筋膜結構的解剖學研究有限，在本文中，筆者就近20余年來的相關研究進展作一綜述。

1 顱底的筋膜層次和筋膜間隙

一般認為，顱底筋膜是頸部筋膜層次的向上延伸，屬于頸深筋膜。Kitamura等[1]將頸深筋膜分為淺層頸深筋膜、氣管前層頸深筋膜和椎前層頸深筋膜，其中，淺層頸深筋膜在顱底區域形成了復雜的筋膜網絡。2019年，Komune等[2]通過斷層顯微解剖的方法詳細地展示了顱底的筋膜層次，自中線向外側依次為：咽顱底筋膜、莖突咽筋膜、張肌血管莖突筋膜、翼間筋膜等。Guidera等[3-4]總結了頭頸部筋膜的層次和間隙，每個筋膜和間隔都有其上下延伸，顱底筋膜分隔出如下6個頸深間隙：下頜下間隙、咽旁隙、頸鞘間隙、內臟間隙、咽后間隙、危險間隙以及椎前間隙。這些對顱底筋膜層次及筋膜間隙的認識，界定了顱底腹側面重要結構之間的分界，有助于臨床對于顱底解剖層次的認識、感染等病變蔓延的理解和手術中解剖標志的辨認。

2 顱底的筋膜結構

與頸部的筋膜不同，顱底的筋膜結構層次更為復雜，命名更為混亂，詳盡的解剖學研究非常有限，以下分別對這一區域的幾個重要筋膜結構的研究進展進行總結。

咽顱底筋膜與頰咽筋膜是顱底筋膜中明確且熟知的筋膜。對于咽顱底筋膜，Maheshwar等[5]的研究認為咽顱底筋膜構成了咽旁隙頂壁的內側界。關于咽顱底筋膜與頰咽筋膜的延伸關系，Komune等[2]憑借斷層解剖精細的展示，證實了二者在椎前和斜坡前融合為一層，在咽結節處這兩層筋膜同頭長肌筋膜相融合。在內鏡視角下，Servian等[6]描述了內鏡經鼻入路中的三角定位法，認為咽顱底筋膜、翼管神經和咽鼓管軟骨部形成了一個金字塔的三條邊，頂點即為破裂孔，由此展示了咽顱底筋膜在顱底外科手術中的應用價值。既往的這些研究公認其構成了咽旁隙頂壁的內側界，在顱底外科手術中被認為是手術中定位頸內動脈和翼管神經的重要解剖標志。

莖突隔膜/張肌血管莖突筋膜為顱底筋膜中極為重要的筋膜。1998年，Bejjani[7]在其研究中定義了莖突隔膜，并認為該筋膜以莖突為界分為內側部和外側部，內側部為莖突咽筋膜。該筋膜的命名并不統一，Maheshwar等[5]所描述的腭帆張筋膜可能是莖突隔膜的前方部分。Som 等[8]在其研究中首次將莖突隔膜稱為張肌血管莖突筋膜，之后Komune等[2]的研究沿用了這個命名。Komune在研究中展示了張肌血管莖突筋膜的詳細解剖細節。多數學者[9-13]認為是該筋膜將咽旁隙分為莖突前間隙和莖突后間隙，由此可見其重要的臨床價值。目前對于莖突隔膜的研究顯示其分隔了咽旁隙，且在臨床中對側方入路手術中定位和保護其后內側的血管和神經結構發揮著重要的解剖標志作用。

一般認為，莖突咽筋膜是張肌血管莖突筋膜的內側部，Bejjani等[7]的研究粗略地描述了該筋膜。Komune等[2]的斷層解剖則清楚顯示了莖突咽筋膜的走行，并認為莖突咽筋膜向前借一厚纖維層與咽顱底筋膜相延續。既往關于莖突咽筋膜的研究并不多，與莖突隔膜/張肌血管莖突筋膜類似，該筋膜在外科臨床中的解剖學價值是保護其后方的頸內動脈及后組腦神經。

翼間筋膜/翼內筋膜亦是顱底筋膜中極為重要的筋膜結構。Bejjani等[7]在其研究中提出翼內筋膜分隔出了狹義顳下窩，但并沒有具體描述該筋膜的走行。2004年，Maheshwar等[5]首次描述了翼內筋膜的走行，Maheshwar所說的翼內筋膜即為翼間筋膜。2019年，Komune等[2]進一步根據斷層解剖詳細描述了翼間筋膜的整體輪廓。根據到目前為止的解剖學研究，翼下頜區域與咽旁隙的界限便是位于翼突內側板和外側板之間的翼間筋膜。

顱底區域的椎前筋膜定位明確且普遍熟知。目前對于椎前筋膜的研究較為深入且獲得公認，其臨床價值不在于作為解剖標志，更多的是有助于臨床中對感染在顱底筋膜間隙蔓延的理解。

既往對翼狀筋膜的研究較少，且描述并不統一。翼狀筋膜過去常被認為是椎前筋膜的分層延伸，與內臟筋膜融合。2020年，Snosek等[14]的研究認為其是存在于雙側頸鞘之間的獨立且恒定的冠狀筋膜層，位于內臟筋膜與椎前筋膜之間，將咽后間隙分隔出了咽后前間隙和咽后危險間隙。此外，該研究表明翼狀筋膜的下界似乎與其所附著的頸動脈鞘下段位于同一冠狀平面，翼狀筋膜可能側向支撐或限制著頸動脈鞘。目前，因翼狀筋膜恒定的解剖位置，并由于其與頸動脈鞘的密切關系及其在劃分咽后間隙和危險間隙方面的重要作用，在側方或前內側入路的手術中，應盡可能保持翼狀筋膜的完整性。

綜上所述，顱底的筋膜結構繁多，解剖復雜，彼此之間相互延伸和連接，在顱底構成了劃分不同深淺解剖層面和分隔軟組組間隙的筋膜網絡?；诖?，對于單個顱底筋膜的解剖學研究通常不能良好地指導顱底外科手術中的解剖標志識別和對關鍵結構的保護。在具體的手術路徑，如開放式入路或占據目前主流的經鼻或經口入路中，進行針對入路矢量方向的顱底筋膜結構的應用解剖學研究，探索顱底筋膜在特定手術路徑中的具體作用及相互關系，更適應當今顱底外科對于顱底筋膜解剖認識和理解的需要。

3 顱底筋膜結構在開放式入路中的顯微解剖學研究進展

顱底區域的開放式手術入路是指自外側向中線、自前方向后方、自皮膚的淺層向深部逐步推進的手術入路。顱底筋膜的開放式入路的顯微解剖學研究重點在于：明確顱底各筋膜結構在開放式入路中的位置及層次延伸關系，從而劃分解剖區域以及確定解剖標志，進而實現保護入路中的重要解剖結構，探索安全、合理且出血少的筋膜間手術通道。

同頸部開放式手術入路類似，顱底區域的開放式手術大量使用了具有明確的解剖平面作用、屏障功能和層次關系的筋膜結構作為劃分解剖區域和定位頸內動脈和腦神經的解剖標志。Bejjani等[7]總結了廣義顳下窩的界限，并且認為莖突隔膜將咽旁隙分為莖突前隙和莖突后隙。Maheshwar等[5]的研究則勾勒出了咽旁隙頂壁的界限。既往的顯微解剖學研究，表明了翼內筋膜、張肌血管莖突筋膜分別參與劃分出了咽旁隙、莖突后間隙等重要的筋膜間隙。由此，張肌血管莖突筋膜在開放式入路中始終作為保護莖突后間隙內咽旁段頸內動脈并定位其深度的重要解剖層面。

2019年，Komune等[2]通過斷層顯微解剖脈絡化地展示了顱底各筋膜的位置及層次延伸關系。自中線向外側方向去除咽上縮肌和腭帆提肌，進入咽旁隙的莖突后隙，即可顯露張肌血管莖突筋膜的內表面。頭長肌筋膜和莖突咽筋膜向外側延伸，二腹肌周圍筋膜向內側延伸，共同構成了頸內動脈和頸內靜脈周圍的筋膜網。研究認為張肌血管莖突筋膜的外側部與莖突咽筋膜向后匯合，兩筋膜分別位于腭帆張肌的后下內緣和內側面，即腭帆張肌位于二者之間。頰咽筋膜則包饒著咽上縮肌和頰肌，是咽上縮肌向上至顱底的延伸，在咽上縮肌上方的區域，咽顱底筋膜和頰咽筋膜其實融為了同一層。根據Komune等[2]的研究，去除腭帆張肌，保留張肌血管莖突筋膜，進入咽旁隙的莖突前隙，即可顯露部分翼內肌及翼間筋膜的內表面(為翼靜脈叢遮蓋)。進一步去除張肌血管莖突筋膜和翼靜脈叢，完整顯露翼內肌以及翼間筋膜的內表面，即可見翼間筋膜的薄弱部，該筋膜即為咽旁隙頂的外側界。去除翼間筋膜，向外側進入狹義顳下窩，可見顳下窩內的神經血管。翼靜脈叢同時存在于張肌血管莖突筋膜外側的咽旁隙的莖突前間隙和狹義顳下窩內，借翼間筋膜的薄弱部相溝通。因為翼間筋膜的外側部分覆蓋在莖突及其附著的肌肉及韌帶的前方，這意味著自外側的開放式入路如果不突破這層筋膜將不會損傷后部的頸動脈鞘和第Ⅶ腦神經。

Komune等的顯微解剖學研究在之前學者的研究基礎上，采用了更為清晰的斷層脈絡化的解剖方式詳實展示了顱底的各個筋膜結構及彼此的相互關系。除了對顱底區域解剖標志的識別具有很好的指導意義之外，在經口或經鼻入路成為主流的新時代中，對顱底外科醫生理解這些筋膜結構的分隔方式，辨認其起止點和走行也有很好的參考價值，研究的遺憾之處在于對于顱底筋膜結構的描述沒能與手術入路有機的結合，所展示的結構也并非是內鏡經鼻/口入路到達顱底的手術通道中的實際所見。

4 顱底筋膜結構在內鏡經鼻/經口入路中的解剖學研究進展

近年來，內鏡經鼻或經口等微創手術技術逐漸取代傳統的開放式入路手術在部分顱底疾病的外科治療中成為了主流，在現代顱底外科中占據著重要地位[15]。內鏡經鼻/經口視角下的顱底筋膜解剖研究非常有限，絕大多數研究僅就個別筋膜結構進行了細致解剖，亦可見極少的可視作經鼻/口腔的采用自前內向后外側方向的系統性顯微解剖學研究。2019年，Komune等[2]發表了如前所述的重要論文詳細描述了自中線向外側手術入路中所涉及的顱底筋膜結構，雖然該研究展示的并非內鏡下自中線向外側的解剖視野，但不可否認，這是目前為止對顱底筋膜結構描述最為詳細的模擬內鏡經鼻/經口手術入路的解剖學研究。

從經鼻入路手術的角度看，既往可見部分研究關注到了使用筋膜結構對頸內動脈等重要結構進行標記和定位。2018年，Komune等[16]在另一項研究中論述了破裂孔下方的致密筋膜與頸內動脈之間的關系。Labib等[17]的研究則認為此處的筋膜是咽顱底筋膜在咽鼓管和咽隱窩上方以及破裂孔下方的延續，斜坡旁頸內動脈的周圍結構與該致密筋膜相似，形成了“頸內動脈襪套”(，并認為該結構是定位斜坡旁頸內動脈的重要標志。Kaen等[18-19]其他學者的研究同樣證實了咽顱底筋膜和破裂孔段頸內動脈的密切關系。Tayebi Meybodi等[20]的研究表明在犁骨與蝶骨體附著處之后水平，翼突和蝶竇底之間存在著咽顱底筋膜的增厚，稱為翼斜坡韌帶，該韌帶于蝶竇底部向后延伸，最后附著在“頸內動脈襪套”的后方，該韌帶的外側區域恰是翼突在翼管內側的部分。綜上，根據目前的研究，咽顱底筋膜可能是內鏡經鼻入路手術中識別破裂孔段頸內動脈和翼管神經的重要標志。

Komune等[16]的研究描述了翼靜脈叢位于莖突前間隙，這些靜脈叢穿越翼內肌及翼間筋膜借翼間筋膜的薄弱部與翼下頜區域的翼靜脈叢主體溝通。因此，在內鏡經鼻或經口入路不應主動突破張肌血管莖突筋膜，從而實現了避免損傷翼叢的效果。

2018年，Komune等[16]在內鏡下清晰展示了莖突咽筋膜，結合其在2019年的斷層解剖研究，巖骨段及高頸段頸內動脈和副神經等重要結構，均位于莖突咽筋膜的后內側。其他學者[21-24]的研究也證實了這一點。因此，莖突咽筋膜作為張肌血管莖突筋膜的一部分，在經鼻內鏡視野下，始終位于莖突后間隙及其內的頸動脈鞘的前外側，是保護上述結構的極為重要的屏障。

目前對于顱底筋膜結構及其周圍結構的細致解剖逐漸顯示出了其應用性，不單純展示了筋膜在顱底區域的走行和分布，也在一定程度上和內鏡經鼻手術相結合，關注到了在該手術入路中筋膜結構的參考標志作用和臨床價值。

5 總結及展望

顱底的筋膜結構錯綜復雜，目前的認識尚存許多未知與爭議，但其在顱底影像定位、開放式入路及內鏡經口或鼻等入路手術中有重要參考價值，應引起充分重視。近年來，內鏡經鼻或經口等微創手術入路逐漸成為了顱底外科的主流，且在缺乏骨性解剖定位標志的顱底區域(如顳下窩和咽旁隙等)如何對腦神經和大血管進行準確的定位和保護仍存在非常大的困難，對于顱底解剖的進一步了解能夠促進顱底外科手術技術的發展[25]。我們相信，作為解剖屏障和平面的顱底筋膜在解決這些難題中將發揮更為關鍵的作用。因此，在這些特殊的手術入路中，如何準確地識別既往認識不足的顱底筋膜并借此指導手術，仍然需要進一步探索。隨著計算機輔助影像、VR等新技術不斷涌現，基于當前外科入路的應用解剖學研究及現代解剖學研究技術或可彌補當前對顱底筋膜結構的認識不足并推動其深入的研究。