北京冬季奧林匹克運動會運動員手術的麻醉管理

康志宇，王磊磊，韓永正，郭向陽

(1. 北京大學第三醫院延慶醫院麻醉科，北京 102100； 2. 北京大學第三醫院麻醉科，北京 100191)

2022年2月4日，第24屆冬季奧林匹克運動會(簡稱冬奧會)在北京順利舉行。據文獻報道[1]，近年冬奧會運動員的受傷率高達10%～14%。結合新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19，簡稱新冠)的疫情防控背景，本屆北京冬奧會對醫療保障工作提出了更高的要求，面臨更嚴峻的挑戰。為了能更好地優化麻醉管理，我們總結了新冠疫情下冬奧會運動員的圍術期處理經過、麻醉管理及安全防護策略，以及圍術期藥物對運動員的潛在影響。

1 病例資料

患者1，男性，22歲，身高186 cm，體質量93 kg，5 h前摔傷左前臂，疼痛、腫脹、活動受限伴皮膚破損出血。行X線檢查提示左前臂尺橈骨干骨折?；颊呒韧w健，否認手術、輸血史，否認食物、藥物過敏史，實驗室及心肺功能檢查未見異常，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級，擬在全身麻醉下行左尺橈骨開放骨折清創+骨折切開復位內固定術?；颊呷胧中g室后行心電監護，體溫、麻醉深度監測，開放外周靜脈，麻醉誘導采用舒芬太尼25 μg、丙泊酚200 mg、羅庫溴銨50 mg，置入5# 喉罩行機械通氣。麻醉維持根據腦電雙頻指數(bispectral index, BIS)值(40～60)調節丙泊酚劑量[6～8 mg/(kg·h)]，根據血壓、心率變化，調節瑞芬太尼劑量[0.05～0.10 μg/(kg·min)]。麻醉誘導后采用超聲引導下腋路臂叢神經阻滯[0.5%(體積分數)羅哌卡因10 mg+地塞米松5 mg，以生理鹽水配至20 mL]。手術歷時4 h，輸入乳酸鈉林格氏液500 mL和6%(質量分數)羥乙基淀粉溶液500 mL，失血量200 mL。術中患者生命體征穩定，手術結束前10 min靜脈給予鹽酸曲馬多100 mg，術畢清醒拔出喉罩平安返回病房。病房中采用靜脈輸注非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯50 mg，每日兩次)， 第4天順利出院。

患者2，女性，24歲，身高170 cm，體質量65 kg，1 h前運動時左小腿受傷，疼痛、活動受限，皮膚破損出血，傷口處可見骨折斷端，足趾屈伸活動可，無肌無力麻木癥狀。行X線檢查提示左脛骨遠端骨折，左腓骨多段骨折。既往體健，否認手術、輸血史，否認食物、藥物過敏史，實驗室及心肺功能檢查未見明顯異常，ASAⅠ級，擬在全身麻醉下行左脛骨開放骨折清創+外固定術。入手術室后行心電監護，體溫、麻醉深度監測，開放外周靜脈，麻醉誘導采用咪達唑侖2 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚100 mg、羅庫溴銨40 mg，置入4# 喉罩行機械通氣，麻醉維持根據BIS值(40～60)調節丙泊酚劑量[6～8 mg/(kg·h)]，根據血壓、心率變化，調節瑞芬太尼劑量[0.05～0.10 μg/(kg·min)]。由于手術切口在小腿內側，其感覺神經支配來源于隱神經(股神經分支)，因而麻醉誘導后采用超聲引導下左側股神經阻滯(0.5%羅哌卡因10 mg+地塞米松5 mg，以生理鹽水配至20 mL)行術后鎮痛。手術歷時100 min，輸入乳酸鈉林格氏液500 mL，失血量50 mL，術中患者生命體征穩定，手術結束前10 min靜脈給予鹽酸曲馬多100 mg，術畢清醒拔出喉罩平安返回病房。病房采用靜脈輸注非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯50 mg，每日兩次)， 第2天順利出院。

患者3，女性，34歲，體質量62 kg，1 d前無明顯誘因出現右下腹疼痛，為持續性痛，無明顯放射痛，無發熱，未予特殊處理，腹痛逐漸加重，無惡心、嘔吐，自覺無發熱。復查血常規及腹部B超，考慮腹痛原因急性闌尾炎，行腹部CT檢查提示闌尾處糞石嵌頓?；颊呒韧w健，否認手術、輸血史，否認食物、藥物過敏史，心肺功能檢查未見明顯異常，ASA Ⅰ級，擬在全身麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術。入手術室后行心電監護，體溫、麻醉深度監測，開放外周靜脈，麻醉誘導采用咪達唑侖2 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚120 mg、羅庫溴銨40 mg，置入4# 喉罩行機械通氣，麻醉維持根據BIS值(40～60)調節丙泊酚劑量[6～8 mg/(kg·h)]，根據血壓、心率變化，調節瑞芬太尼劑量[0.1～0.2 μg/(kg·min)]。手術歷時70 min，輸入乳酸鈉林格氏液500 mL，失血量5 mL，術中患者生命體征穩定，手術結束前10 min靜脈給予鹽酸曲馬多100 mg，術畢清醒拔出喉罩安全返回病房。病房采用靜脈輸注非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯50 mg，每日兩次)，術后第5天順利出院。

患者4，男性，22歲，體質量80 kg，4 h前因滑雪不慎摔傷左上肢及右手，疼痛、活動受限，無頭痛、頭暈，無胸悶、憋氣，無胸腹疼痛，X線及CT檢查示左肩胛骨骨折、左橈骨遠端骨折、左手第三掌骨骨折、左手環指近節指骨骨折、左腕三角骨骨折、右手拇指近節指骨基底骨折。既往體健，否認手術、輸血史，否認食物、藥物過敏史，實驗室及心肺功能檢查未見明顯異常，ASAⅠ級，擬全身麻醉下行左橈骨遠端骨折、左手第三掌骨骨折切開復位內固定術。入手術室后行心電監護，體溫、麻醉深度監測，開放外周靜脈，麻醉誘導采用咪達唑侖2 mg、舒芬太尼25 μg、丙泊酚160 mg、羅庫溴銨50 mg，置入5# 喉罩行機械通氣，麻醉維持根據BIS值(40～60)調節丙泊酚劑量[6～8 mg/(kg·h)]，根據血壓、心率變化，調節瑞芬太尼劑量[0.1～0.2 μg/(kg·min)]。手術歷時435 min，輸入乳酸鈉林格氏液1 000 mL，羥乙基淀粉輸入量500 mL，失血量200 mL，術中患者生命體征穩定，手術結束前10 min靜脈給予鹽酸曲馬多100 mg，術畢清醒拔出喉罩安全返回病房。由于術前患者拒絕行神經阻滯操作，術后急性疼痛管理采用以靜脈自控鎮痛為主(舒芬太尼150 μg+托烷司瓊10 mg，以生理鹽水配至100 mL)，輔以靜脈使用非甾體類抗炎藥、曲馬多，口服加巴噴丁的多模式鎮痛策略。術后患者靜息視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分0分，運動VAS評分2分，術后第5天順利出院。

患者5，男性，26歲,體質量72 kg，12 d前扭傷左膝，疼痛、腫脹、活動受限，無肢體麻木無力，行MRI檢查提示左膝前交叉韌帶斷裂，左膝內側副韌帶損傷。既往體健，否認手術、輸血史，否認食物、藥物過敏史，實驗室及心肺功能檢查未見明顯異常，ASA Ⅰ級，擬在全身麻醉下行左膝前交叉韌帶斷裂重建術。入手術室后行心電監護，體溫、麻醉深度監測，開放外周靜脈，麻醉誘導采用舒芬太尼20 μg、丙泊酚140 mg、羅庫溴銨40 mg，置入4# 喉罩行機械通氣。麻醉維持根據BIS值(40～60)調節丙泊酚劑量[6～8 mg/(kg·h)]，根據血壓、心率變化，調節瑞芬太尼劑量[0.05-0.10 μg/(kg·min)]。麻醉誘導后采用超聲引導下左側股神經阻滯(0.5%羅哌卡因10 mg，以生理鹽水配至20 mL)。手術歷時75 min，輸入乳酸鈉林格氏液500 mL，失血量5 mL，術中患者生命體征穩定，術畢清醒拔出喉罩安全返回病房。病房采用靜脈輸注非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯50 mg，每日兩次)，術后第3天順利出院。

2 討論

本屆冬奧會延慶賽區共有5例運動員于北京大學第三醫院延慶醫院接受手術及麻醉，3例患者行骨折切開復位內固定術，1例行膝關節鏡下前交叉韌帶重建術，1例行腹腔鏡闌尾切除術。

2.1 麻醉管理及安全防護策略

5例患者均采用喉罩全身麻醉。創傷骨科術后疼痛劇烈，采用神經阻滯技術可有效緩解患者的術后疼痛。3例接受創傷骨科手術的患者中，2例患者接受超聲引導下神經阻滯，術后完全無痛狀態可達36 h，患者滿意度較高；另1例患者拒絕行神經阻滯，故采用多模式鎮痛策略，術后急性疼痛也得到較好的緩解。

圍術期診療過程中，醫護人員均按照疫情防護要求中的三級防護標準，麻醉醫師戴醫用N95防護口罩并檢測防護氣密性，穿防護服，戴護目鏡及防護面屏、雙層乳膠手套，穿一次性防滲透隔離衣、靴式防水鞋套[2]。手術麻醉過程中應采取各種技術手段與措施，在保證醫療安全的前提下，最大限度減少患者嗆咳所致的室內污染，如所有患者均佩戴N95口罩進入手術間，結束時在保證安全的前提下，佩戴N95口罩返回病房。

2.2 氣道管理

建立人工氣道：適合喉罩通氣的全身麻醉患者應優先選擇喉罩全身麻醉，可在保證舒適化醫療的前期下保障氣道安全，并避免氣管導管操作引起的分泌物飛濺，降低醫務人員飛沫感染的可能性。若病情需要行氣管插管，應盡量選擇可視化插管工具，推薦可更換葉片的視頻喉鏡(采用一次性透明保護套、保護鏡柄和顯示屏)。建立氣道過程中應注意：①麻醉誘導前在麻醉面罩與螺紋管、螺紋管與麻醉機之間加裝過濾器；②麻醉誘導前吸氧去痰，低流量以避免環境污染；③術前評估為非困難氣道患者，采用快速誘導技術，插入喉罩或氣管插管前確保充分肌肉松弛，避免患者出現嗆咳，爭取一次插管成功，縮短插管操作時間；④如遇困難氣道患者，應在首次氣管插管失敗后置入喉罩以保證通氣，避免反復嘗試氣管插管帶來的氣道損傷及感染風險；⑤非一次性氣管插管用具使用后應嚴格消毒[3]。

撤離人工氣道：術畢拔管前應在較深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物，避免拔管前即刻清理氣道導致的躁動和嗆咳。若患者已恢復規律的自主呼吸，可在患者意識尚未完全恢復，符合拔管指征時進行拔管操作。在蘇醒期應采取有效措施防止患者嗆咳，可預防性給予利多卡因、小劑量阿片類藥物，或術中持續輸注右美托咪定等。拔管后注意保留氣管導管尾端的過濾器，麻醉醫師需全程佩戴護目鏡或防護面屏，防止被氣道分泌物和飛沫污染。

插管物品的處理：每例手術及急診氣管插管結束后，須嚴格按照國家相關規定及時完成氣管插管用具、相關設備和器械的消毒，醫療廢物的處理及手術間清潔和消毒。

2.3 感染控制管理

感染控制管理包括：(1)原則上應使用負壓手術間，無條件的醫院在急診手術后須按國家規定進行感染控制處理[4-5]。(2)控制手術間人數，術前備齊藥品及各類麻醉、手術器械用具，術中盡量避免人員進出手術間，精簡參與麻醉的人數。(3)患者轉運過程中，如病情允許需全程佩戴醫用N95口罩。氣管插管患者在轉運過程中要注意維持合適的麻醉深度，推薦使用轉運呼吸機。(4)參與手術的所有醫務人員均須按感染控制要求穿戴防護用具，做好個人防護。麻醉醫師實施氣管插管、拔管處理及有創麻醉操作時，須做到三級防護標準[6-8]。(5)麻醉相關物品的處理：盡量采用一次性麻醉耗材用品，用后放入指定醫用廢物收集袋，按涉疫醫療廢物處理；呼吸環路應使用過濾器，麻醉機使用后須消毒表面及內部；其他相關設備應進行物體表面消毒(如監護儀等)。(6)術畢相關物品處理：手術完成后，須按規定處理手術標本、術中用品、廢液和敷料等。(7)術畢人員管理：手術完成后，參與手術的醫務人員須按感染防控流程分別在手術間(污染區)、緩沖區依次脫掉外層及內層防護用具，清潔區及時沐浴更衣[9-10]。

2.4 圍術期藥物對運動員的潛在影響

本組5例患者均為運動員，目前，國際奧林匹克委員會對參賽人員的禁用藥物已達200多種，因而麻醉過程中運動員用藥應嚴格遵循國際奧林匹克委員會的要求[11-14]。若運動員仍將繼續參賽，在圍術期禁用的藥物主要包括以下幾類：(1)可待因、哌替啶等麻醉藥品，能讓運動員長時間忍受肌肉疼痛；(2)可卡因、麻黃堿等精神興奮劑，可提高運動員的呼吸功能，促使情緒高漲，有欣快感；(3)普萘洛爾等β受體阻斷劑，有降低血壓、減慢心率等作用；(4)呋塞米、螺內酯等利尿劑，可短時間內降低體質量；(5)沙丁胺醇、福莫特羅等治療哮喘的常用藥物，對于非哮喘患者可以擴張肺部支氣管，加速血液循環；(6)所有天然及合成的大麻酚(素)類(大麻二醇例外)，此類物質可減輕焦慮；(7)潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松等糖皮質激素，具有抗炎鎮痛的作用。

運動員能否使用上述麻醉藥物或者麻醉輔助用藥，應充分考慮藥物用途及藥物消除半衰期。若用于圍術期治療，可正常使用。藥物消除半衰期與給藥方式、用藥劑量、體內代謝速率密切相關。手術麻醉過程中，通常靜脈用藥短時間內藥物濃度可達峰值。藥物消除半衰期與藥物代謝途徑、肝酶分解速率等因素相關。理論上，運動員手術麻醉過程中單次使用上述藥物，經歷5個藥物代謝半衰期后，經過肝腎代謝已基本排出體外，但本組5例運動員均不再參與本屆冬奧會，因而阿片類藥物(舒芬太尼及瑞芬太尼)及糖皮質激素(地塞米松)可根據手術及麻醉的實際需求正常使用，但是，關于藥物的使用對運動員職業生涯的后期影響尚缺乏相關研究。

綜上所述，在全球新冠疫情的大背景下，北京冬奧會的成功舉辦向世界人民彰顯了中國強大的組織協調能力。冬奧會的醫療保障，由于環境特殊、人員限制、設備局限的特點，給手術麻醉的實施提出了巨大挑戰。麻醉醫師作為救護團隊的核心成員，在做好醫療防護的同時，應熟知運動員手術麻醉的特殊性，總結相關經驗，保障圍術期患者的生命安全。