妊娠合并感染性心內膜炎1例

于 博，趙揚玉，張 喆，王永清△

(北京大學第三醫院1.婦產科，2.心外科，北京 100191)

1 病例資料

患者，31歲，因孕30+5周，間斷胸悶、憋氣2個月，發熱10 d而就診?；颊吣┐卧陆?019年10月19日，預產期2020年7月26日。孕20+周出現胸悶、憋氣，平臥入睡有明顯不適，未就診；孕24+周起胸悶、憋氣較前加重，爬二層樓梯需要休息，于建檔醫院查血紅蛋白波動于84～85 g/L，考慮與妊娠及貧血有關，建議觀察；此后胸悶、憋氣癥狀逐漸加重。就診前10 d無誘因出現發熱，體溫波動于37.5～38.7 ℃，兩次于某三甲醫院發熱門診就診，查新型冠狀病毒核酸均陰性，未行胸部CT檢查。血常規：白細胞計數10.01×109/L，血紅蛋白83 g/L，中性粒細胞百分比72.8%，快速C反應蛋白 48.8 mg/L，肌紅蛋白6.5 μg/L，肌鈣蛋白0.067 μg/L，給予頭孢克肟口服，體溫波動于36.9～37.0 ℃。因癥狀無好轉，于2020年5月31日就診于北京大學第三醫院。超聲心動圖提示二尖瓣前葉脫垂伴小腱索斷裂可能，贅生物形成，大小分別為22 mm×4.1 mm、22 mm×5.1 mm，重度二尖瓣反流，左心房、左心室增大，左心室射血分數73%，急診收入院?；颊叻裾J心臟病史、手術、外傷、輸血史，無牙病病史；孕2產0，既往早孕人工流產一次。

入院查體：體溫36.7 ℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓118/77 mmHg。慢性病面容，全身無淤點，全身淺表淋巴結無腫大，左下肺聞及濕啰音，心臟聽診可聞及二尖瓣收縮期Ⅲ級雜音，向左側腋下傳導，肝脾未及，下腹膨隆，腹軟，無壓痛，子宮松弛好，雙下肢不腫。宮高32 cm，腹圍96 cm，頭先露，為左枕前位，胎心率145次/min，胎心監護為反應型。入院診斷：宮內孕30+5周，孕2產0，左枕前位；妊娠合并心功能不全(心功能Ⅲ級)、中度貧血，感染性心內膜炎待查。

入院后轉入心臟外科重癥監護室，予亞胺培南靜脈治療，當日組織全院聯合會診(心內科、心外科、新生兒科、介入血管外科、麻醉科、產科、危重醫學科)，考慮到其二尖瓣贅生物大，瓣膜反流嚴重，二尖瓣穿孔可能性較大，保守治療效果差，有心功能進一步惡化、贅生物脫落、心肌梗死、腦梗塞、猝死的可能，應盡快行手術治療，并根據術中情況選擇最優手術方案?；颊咭殉霈F心功能不全，心功能為Ⅲ級，不宜繼續妊娠，擬行剖宮產盡快娩出胎兒。因心臟手術需應用大量肝素抗凝，會增加產后出血風險，剖宮產術中應放置宮腔內球囊壓迫止血后縫合子宮切口，同時備子宮動脈結扎、B-lynch縫合及宮腔紗布填塞術等止血措施；待二尖瓣手術完成，明確無腹腔及陰道出血后，再關閉腹部切口。

患者于入院后20 h行產科-心外科聯合手術。先行子宮下段剖宮產術，助娩一活嬰，生后輕度窒息，出生體重1 890 g，轉入新生兒重癥監護室治療。胎盤剝離后立即宮腔內置入球囊壓迫止血，注水230 mL，縫合子宮切口，檢查創面無滲血，濕鹽水紗布覆蓋切口。

轉心外科手術，開胸，打開心包，見右心室及左右心房均輕度擴大，心臟收縮良好，全身肝素化后建立體外循環，切開左房切口探查，二尖瓣C1區前葉可見贅生物，A1區瓣葉脫垂，P1區腱索斷裂，二尖瓣無嚴重鈣化、攣縮。因二尖瓣成形術對瓣膜生長、發育不會造成影響，血栓形成風險較低，故行二尖瓣成形術，于心臟阻斷60 min后開放升主動脈，心臟自主恢復竇性心律。

觀察子宮切口及陰道出血不多，心外科、產科同時關閉胸部及腹部傷口。剖宮產術中出血600 mL，二尖瓣成形術中出血600 mL，術后轉心臟外科重癥監護室。術后抗感染(萬古霉素、亞胺培南)、調整血管活性藥物維持循環穩定及強心等對癥治療。術后10 h取出宮腔內球囊，有少量陰道出血，術后5 d血培養回報表皮葡萄球菌陽性，心瓣膜贅生物和宮腔分泌物細菌培養均為陰性。術后予以華法林抗凝治療，定期監測血漿國際標準化比值(international normalized ratio，INR)介于1.5～2.0。

患者于術后9 d出院，出院診斷：(1)宮內孕30+6周，孕2產1，左枕前位，已娩；(2)妊娠合并感染性心內膜炎、心功能不全(心功能Ⅲ級)、中度貧血；(3)產后出血。新生兒體質量增長至2 020 g出院。

2 討論

感染性心內膜炎是臨床較常見的心血管系統疾病，是由于細菌、真菌和病毒感染心內膜，繼而在瓣葉形成贅生物，導致心血管內膜、瓣膜發生炎性改變。該病好發于患有先天性心臟病、風濕性心臟病和靜脈濫用藥人群，其發病率呈逐年上升趨勢[1]。妊娠合并感染性心內膜炎臨床極為罕見，發病率僅為0.006%，孕婦和胎兒的病死率卻分別高達11.1%、14.3%[2]。最常見并發癥為瓣膜關閉不全導致的心功能不全，其次為動脈栓塞。本病發病兇險，治療困難，嚴重威脅母嬰生命，早期診斷、合理治療能有效改善患者預后。

妊娠合并感染性心內膜炎的診斷標準與非妊娠人群相同，推薦使用改良的Duke診斷標準[3]。主要標準：(1)血培養陽性：2次獨立血培養檢測出典型致病微生物[草綠色鏈球菌(Viridansstreptococci)、牛鏈球菌(Streptococcusbovis)、金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)、無原發灶的社區獲得性腸球菌(Enterococcus)]，持續血培養陽性時檢測出致病微生物，單次血培養伯納特立克次體(rickettsia Burneti)陽性或逆相ⅠIgG抗體滴度>1∶800；(2)心內膜感染證據：心臟超聲表現為贅生物、膿腫,或新出現的人工瓣膜開裂、瓣膜反流。次要標準：(1)易感因素：易于患病的心臟狀況、靜脈藥癮者；(2)發熱：體溫>38 ℃；(3)血管表現：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、顱內出血；(4)免疫學表現：腎小球腎炎、Osler結節、Roth斑；(5)微生物學證據：血培養陽性但不符合主要標準或缺乏感染性心內膜炎病原體感染的血清學證據。明確診斷需滿足下列三項之一：(1)符合2條主要標準；(2)符合1條主要標準和3條次要標準；(3)符合5條次要標準。本例患者否認基礎心臟病及相關易感因素，有發熱表現，查體可聞及二尖瓣Ⅲ級收縮期雜音，向左側腋下傳導，血培養為表皮葡萄球菌陽性，心臟超聲提示二尖瓣前葉脫垂伴小腱索斷裂可能，贅生物形成，根據以上標準，符合感染性心內膜炎。

感染性心內膜炎的臨床表現缺乏特異性，早期診斷難度較大，發熱是其最常見的癥狀，多伴寒戰、食欲減退和消瘦，其次為新發的心臟雜音，其他少見癥狀如血尿、脾腫大、Janeway損害、Roth斑等[4]。由于妊娠期生理改變，妊娠合并感染性心內膜炎患者更易出現急性心力衰竭和肺動脈栓塞等。該患者以胸悶、憋氣為最初癥狀，在妊娠中晚期往往易被認為是妊娠相關的生理現象而耽誤就診時機；在出現發熱后，患者會因顧忌妊娠因素而不及時就診。該病例提示，妊娠期宣教時，對任何孕周出現的胸悶、憋氣、發熱等癥狀均應足夠重視，及時就診；首診醫生應重視患者胸悶、憋氣的主訴，盡早行心臟超聲檢查，以除外嚴重的妊娠合并癥。

除發熱外，血培養陽性與贅生物形成也是診斷該病的重要標準，但因近年來抗生素被廣泛應用，血培養的陽性率逐漸下降。而心臟彩超檢查贅生物的敏感性、特異性較高，不僅可探測瓣膜贅生物，測量其大小，還可以進一步評估瓣膜功能。

抗生素和手術是治療感染性心內膜炎最重要的方法，抗生素的選擇主要依賴于血培養和藥敏試驗結果，需要早期、足量、長程和聯合的抗生素治療[4]。出現以下情況時需要外科手術治療：(1)瓣膜急性反流/梗阻致頑固性肺水腫或休克；(2)瘺入心腔/心包致頑固性水腫或休克；(3)瓣膜急性反流/梗阻致心力衰竭或血流動力學改變；(4)局灶性感染不易控制；(5)持續發熱或血培養結果陽性大于7～10 d；(6)抗感染治療后贅生物仍增大，出現1次或以上栓塞事件；(7)贅生物直徑>10 mm并伴有其他危險因素；(8)孤立性贅生物直徑>15 mm[5]。處于妊娠早期建議先行心臟瓣膜置換手術，處于妊娠晚期建議先行剖宮術，孕13～28周為心臟瓣膜置換手術的理想時期[6]。

本例患者入院后即予廣譜抗生素亞胺培南，經多學科會診，考慮二尖瓣贅生物大，瓣膜反流嚴重，保守治療效果有限，有心功能進一步惡化的可能，并且已出現心功能不全，不適合繼續妊娠；胎兒已經進入圍產期，遂決定同時行剖宮產術及二尖瓣手術。在心外科手術方式的選擇上，術中根據瓣膜情況選擇二尖瓣成形術，對瓣膜生長、發育不會造成影響，術后血栓形成風險較低，病死率低。在產科手術方面，因心臟手術需應用體外循環，全身肝素化，增加了剖宮產產后出血風險，故在胎盤娩出后、縫合子宮前，宮腔球囊置入水囊壓迫，關腹前放置盆腔引流管，警惕因肝素化后腹腔內出血可能。剖宮產術娩出胎兒時需擠壓子宮，有誘發惡性心律失常(如室顫)風險，因此，術中需輕柔操作，備剖宮產產鉗，盡量避免擠壓子宮。術后萬古霉素聯合亞胺培南抗炎治療6～8周。

由于妊娠晚期血容量增多和血流動力學改變，心內膜贅生物易脫落而致體循環或肺循環栓塞，孕婦可出現呼吸心跳驟停、猝死等，胎兒可隨時出現宮內窘迫、死胎，因此，妊娠合并感染性心內膜炎病例需要多學科綜合管理[7]，在依照現有的指南和規范前提下，對終止妊娠時機、心臟手術時機及手術方式的選擇采取個體化方案。