正念療法在癌癥患者創傷后成長干預中的應用進展

張麗紅 裴菊紅 茍玲 鐘娟平 杜葉會 豆欣蔓,4

(1.蘭州大學護理學院，甘肅 蘭州 730010；2.蘭州大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；3.青海省人民醫院，青海 西寧 810000；4.蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030)

世界衛生組織國際癌癥研究機構(the international agency for research on cancer，IARC)全球最新癌癥負擔數據顯示，2020年全球新發癌癥1 929萬例，死亡996萬例[1]。雖然癌癥會導致患者產生沉重的心理負擔已成共識，然而，越來越多證據表明癌癥也可以給患者帶來積極的影響[2]。個人在經歷生活壓力或挑戰性事件后的重大積極變化被定義為創傷后成長(posttraumatic growth，PTG)[3]，主要體現在積極的精神變化、對他人的同情、對生活的欣賞和自我理解的提高[4]。研究[5]表明，癌癥患者PTG普遍處于中等或中等偏下水平，提高癌癥患者的PTG水平對降低癌癥復發恐懼(fear of cancer recurrence，FCR)、預防創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)、提高生活質量具有重要意義。正念療法(mindfulness-based therapy，MBT)是近年來新興的心理干預方法，對癌癥患者PTG的干預具有較高的有效性和成本效益[6]。因此，本文從正念療法的概述、正念療法干預癌癥患者PTG的機制及不同正念療法在癌癥患者PTG中的應用效果等方面進行綜述，以期為通過正念療法改善癌癥患者PTG提供依據。

1 正念療法概述

正念療法中的核心概念——正念(mindfulness)起源于東方佛教修行，由佛教的沉思傳統與冥想相結合發展而來，Kabat-Zinn[7]將正念定義為對當下特定發生的思想、感覺和體驗不加評判的注意。而正念療法則是以正念為基礎的療法的總稱，其旨在通過正念相關的呼吸、瑜伽、冥想等訓練來幫助患者更多地意識到當下自身思想、感覺、情感等內在世界，從而促使患者放松思想，關注當下，提高對疾病的自我接受度[8]。目前，在癌癥患者PTG中應用最多的是正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)和正念認知療法(mindfulness-based cognitive therapy，MBCT)，此外，接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT)、正念癌癥康復計劃(mindfulness-based cancer recovery,MBCR)和正念聯合其他干預措施的療法也逐漸被推廣應用。

2 正念療法在癌癥患者PTG中的作用機制

正念通過多種作用機制來改善癌癥患者PTG。有研究[9]表明，降低癌癥患者的焦慮抑郁情緒有益于其PTG的提高。其次，根據Lindsay[10]的監控和接納理論(Monitor and Acceptance Theory (MAT))，正念可以通過幫助個體提高其注意力監控和接納水平，來使其更多地關注當下，以更加開放和接受的態度來應對創傷相關的心理體驗，這有利于PTG的發生。此外，Garland等[11]的正念意義理論表明，正念訓練可以通過幫助個體認識到逆境對個人轉型和成長的積極意義，從而使其將創傷體驗重建為更加積極、良性的體驗，促進PTG。目前，正念療法對癌癥患者PTG的作用效果多是通過改善負性情緒間接達成，但正念療法在癌癥患者PTG中的具體作用機制尚不完全清晰，未來需進一步研究。

3 正念療法在癌癥患者PTG中的應用

3.1正念減壓療法在癌癥患者PTG中的應用 正念減壓療法由Kabat-Zinn[12]開發，旨在引導患者將注意力集中于自身當前的體驗，使身心放松，不做評判地去接受當前體驗的全部，從而達到緩解壓力的效果。王建麗等[13]采用隨機對照的方法將正念減壓療法應用于112例乳腺癌患者，對照組接受包括功能鍛煉、健康教育、心理支持的常規護理，觀察組在對照組的基礎上進行為期8周的正念減壓訓練，具體訓練內容主要包括正念飲食、靜坐冥想、正念呼吸、正念行走和覺知練習。住院期間授課時間固定，每周干預1次，每次2～2.5 h，出院后采用提前預約的方式安排課程，同時建立微信群用于交流和討論。研究結果顯示，正念減壓療法對于提高乳腺癌患者PTG水平具有顯著效果，這與Kenne等[14]的研究結果一致。該研究對出院患者的治療依從性、培訓的參與度未進行具體描述，且未進行隨訪，因此無法評價正念減壓療法對乳腺癌患者PTG的長期效果。也有學者將正念減壓療法應用于其他癌癥患者PTG，但研究相對較少。王坤[15]選取了96例正在接受化療的非霍奇金淋巴瘤患者，隨機分為對照組和干預組，對照組接受常規護理；干預組接受為期8周的正念減壓訓練，干預后采用創傷后成長評定量表(posttraumatic growth inventory,PTGI)分別測量兩組患者PTG水平，結果顯示正念減壓療法對非霍奇金淋巴瘤患者的PTG水平有明顯的促進作用。目前研究表明，正念減壓療法在改善癌癥患者的PTG水平效果明顯，但研究對象主要集中于乳腺癌患者，鮮見正念減壓療法其對于其他癌癥患者PTG的有效性的研究，因此未來有必要明確正念減壓療法用于其它癌癥患者PTG的干預效果。

3.2正念認知療法在癌癥患者PTG中的應用 正念認知療法由 Kabat-Zinn等[17]在正念減壓療法和認知行為療法的基礎上改編而來，旨在通過身體掃描、3 min正念呼吸、靜坐冥想、正念瑜伽等訓練來幫助患者更加專注地、積極地認清自己的內部心理體驗，從而從全新的角度面對癌癥造成的心理創傷，進而降低認知和情緒反應，促進PTG。Norouzi等[18]將正念認知療法應用于20例已婚乳腺癌患者，由接受過正念療法培訓的臨床心理學碩士和博士等專業人員以面對面小組指導的形式進行干預，訓練內容包括正念冥想、3 min正念呼吸、5 min正念傾聽、靜坐冥想、正念瑜伽、學習自我保健以及睡眠衛生知識等。研究結果發現，基于正念認知療法的干預對乳腺癌患者的PTG、自我管理能力和功能障礙都有積極影響，這與Stafford等[19]的研究結果一致。然而，Chambers等[20]將正念認知療法應用于澳大利亞前列腺癌晚期患者，結果顯示，參加正念認知干預的前列腺癌晚期患者與接受常規護理的患者在PTG得分沒有差異，分析原因可能與遠程的智能正念療法干預方式、成年男性專注能力非常穩定、男性對外界支持的應對方式等有關。此外該研究的實施者為僅接受了正念指導培訓的腫瘤科醫護人員，并未獲得相關資質認證，同時研究雖采用隨機對照設計，但沒有報告患者的疾病狀態、治療方式等方面的變化，其干預質量不易評價。因此，目前有關正念認知療法在癌癥患者PTG中的應用效果存在非一致性，這可能與其對改善癌癥患者PTG的干預效果與測量的時間不同、樣本量較小、研究對象不同等有關，未來需進一步驗證正念認知療法在癌癥患者PTG中的有效性。

4 正念綜合干預療法在癌癥患者PTG中的應用

4.1正念癌癥康復計劃在癌癥患者PTG中的應用 正念癌癥康復計劃[21]是一項以正念減壓療法為基礎構建的癌癥患者團體培訓療法，旨在通過心理減壓、癥狀管理和認知重建的方式來減輕癌癥患者的身心癥狀，從而促進PTG。正念癌癥康復訓練目前有面對面授課和線上小組授課兩種形式，訓練內容主要是關于癌癥適應的正念減壓培訓，共計8周課程(每周2 h)，同時患者每天按照冥想錄音和視頻進行4 min的正念瑜伽家庭練習，并在網絡環境中分享訓練時的感受和經驗[22]。李文靜[23]對41位乳腺癌化療期患者實施正念癌癥康復訓練，結果顯示，正念癌癥康復訓練通過提高患者覺察力、心理調適和理智應對能力來提高癌癥患者的PTG水平。KuBa等[24]將正念癌癥康復計劃與支持表達療法(supportive-expressive therapy ，SET)干預方案進行比較，結果顯示，正念癌癥康復計劃能夠更好地減緩女性癌癥患者的壓力癥狀，增強積極心理素質和PTG水平，提高生活質量水平和社會支持。然而，Zemicke等[22]將62位完成了癌癥治療后3年內表現出中度至高度心理困擾的患者隨機分為干預組和對照組，干預組立即在線實施正念癌癥康復訓練，對照組經歷一個等待期，在等待期之后在線實施正念癌癥康復訓練，結果顯示，2組患者的PTG水平并沒有統計學差異，但與等待期之后實施正念癌癥康復訓練相比，立即實施正念癌癥康復訓練明顯減少了癌癥患者的焦慮和抑郁情緒，降低了壓力水平，分析原因可能是未立即實施正念癌癥康復訓練的患者在等待期間具有更高的期望水平，未來需要改善實驗設計以突出干預措施在干預效果中的特異性。相對于其它療法，正念癌癥康復計劃在癌癥患者PTG中的應用效果更佳，但目前的研究樣本量普遍較小且干預效果存在不一致性，因此未來需進一步完善干預方案。

4.2接納與承諾療法在癌癥患者PTG中的應用 接納和承諾療法是正念干預與行為療法的整合，旨在通過改善患者的心理靈活性來促進患者產生新的健康行為模式，主要包括接受、認知分散、基于價值的行為、與當前時刻的接觸、觀察自我、承諾行動6個關鍵過程,共干預8周,每周干預1次，每次持續60～90 min[24]。姚晚俠等[25]將4所醫院的280例乳腺癌術后化療患者隨機分為對照組和觀察組，對照組實施常規護理，觀察組在常規護理的基礎上實施接納和承諾療法干預，分別于干預前、干預3個月后測量患者的PTG水平，結果表明，接納和承諾療法不僅可以顯著提高患者的PTG水平，還能降低患者的負性情緒，但該研究中干預的實施者僅為接受培訓的護士，未取得相關資質認證，并且未描述干預的具體時間、頻率以及內容。Hawkes等[26]將接納與承諾療法應用于結腸癌患者，結果顯示與常規護理相比，接納與承諾療法在改善癌癥患者心理靈活性和PTG水平效果明顯。因此，接納和承諾療法可以有效提高不同癌癥患者的PTG水平，但因隨訪時間普遍較短，其長期的干預效果還需要更多的研究來進行驗證。

4.3其他 陳玫瑰等[27]將基于互聯網+的正念減壓療法與營養運動干預應用于86位年輕女性癌癥患者，發現基于互聯網+的正念減壓和營養運動干預能夠使年輕女性提升對生命更深層次的理解，從而更加客觀理性平靜地對待癌癥這一事實，進而更加積極地和癌癥作斗爭，獲得不同程度的成長。但是該研究的對象僅來自于2家醫院且樣本量較少，研究結果存在一定的局限性，因此基于互聯網+的正念減壓和營養運動干預對于癌癥患者PTG改善的程度，未來還需要進一步研究驗證。包蔚郁等[28]在正念減壓療法的基礎上聯合認知行為療法，結果顯示正念減壓療法和認知行為療法聯合干預可以有效提高女性癌癥患者的PTG水平。

綜上，正念療法與其他干預方法聯合應用已經成為一種新的趨勢，并且在促進癌癥患者PTG中體現出較好的效果，未來應進一步研究。

5 小結與展望

正念療法作為一種新興的心理干預方法，能夠提高癌癥患者的PTG水平，進而改善患者負性情緒，提高患者生活質量。但是目前國內有關癌癥患者PTG的正念干預性研究還存在如研究對象范圍較窄、樣本量普遍較小、研究結局指標單一、缺乏長期效果的研究以及干預方案質量評價指標不一致等不足，此外，對除正念減壓療法和正念認知療法之外的其他正念療法關注度較低，干預期間的質量控制也有待完善。本研究認為，未來可從以下幾方面進行改進：(1)開展大樣本研究，進一步驗證正念療法對癌癥患者PTG的干預效果。(2)根據干預對象和疾病特點制定針對性的正念干預方案，優化正念療法干預過程，提升干預效果。(3)深入研究正念療法和其他干預方法聯合應用效果，探究提升癌癥患者PTG水平的最佳組合方案。(4)優化實驗設計，加強干預期間的質量控制，明確干預實施者資質和患者依從性。(5)深化縱向研究，探究正念療法在癌癥患者PTG中的長期應用效果。此外，未來需要對正念療法在癌癥患者PTG中的作用機制、研究方法進行深入探索。