健康老齡化視角下“體醫養”結合模式探討

馬 倩，朱二剛，張亞楠

(皖南醫學院公共基礎學院，安徽蕪湖 241000)

我國超過1.8億老人患有慢性疾病，患有一種及以上慢性疾病的比例高達75%，有4400萬失能與半失能老人[1]，這給我國醫療和養老資源帶來了嚴峻的挑戰，老年人也面臨著健康、養老、醫療以及精神贍養等諸多社會問題。我國存在很強的“重醫療，輕運動”的觀念，但對于養老健康管理，老年疾病的預防和控制與運動是分不開的，體育是健康促進的前端工程，醫療是后端工程，貫穿于整個養老過程。體醫結合、醫養結合、體養結合的提出為體育、醫療、養老三者結合提供了啟發和可能性，在健康老齡化目標下，從體醫結合、醫養結合、體養結合的二元結合進階到體育、醫療、養老三元結合是社會經濟發展的趨勢。

關于體醫結合、醫養結合、體養結合的研究已有很多，關于體育、醫療、養老結合(以下簡稱“體醫養”)的研究相對較少，但已有學者期望通過“體醫養”結合來解決目前養老困境和提升養老服務。2017年王會儒等提出以傳統養生體育為載體，構建“傳統養生體育+醫療+養老”的老年健康干預模式[2]，這是我國最早提出將體育、醫療、養老三者相結合的研究。2018年戴志鵬等提出構建“體育鍛煉+中醫+居家社區養老”干預老年健康“治未病”和“康復體育+西醫+機構養老”干預老年健康“治已病”兩種路徑[3]。還有學者闡述體醫養結合內涵，設計結合路徑等，但關于“體醫養”結合的研究尚處于起步探索階段，已有研究為“體醫養”結合提供了思路和基礎，現亟需從不同視角，不同結合模式來豐富“體醫養”研究。在新健康老齡化理念下，審視“體醫養”結合現存問題，分析“體醫養”結合已具備的基礎條件，根據不同健康階段和不同養老形式，探尋不同“體醫養”結合模式，旨在滿足全體老年人的體育、醫療、養老服務多元化需求，促進健康老齡化目標的實現。

一、健康老齡化與“體醫養”結合

2015年10月1日，世界衛生組織發布了《關于老齡化與健康的全球報告》，以新的視角和理念豐富了健康老齡化內涵，并糾正了當前老齡化和健康領域存在的偏見。健康老齡化被定義為，發展和維護老年健康生活所需的功能發揮過程，包括內在能力和功能發揮，從較長時間跨度，多因素動態地考慮老年人的健康問題，而非只考慮靜態的身體健康狀態的維持，旨在為老年人提供各項健康支持，不僅要改善老年人身體健康，也要促進老年人能力發揮[4]。健康老齡化理念根據老年身體健康狀況劃分為能力完好、能力衰退和失能3個階段，不同階段老年人存在很大的異質性，對各方面需求的側重點也不同，但每個階段老年人都需要醫療和養老服務。傳統上醫療和養老服務主要解決因疾病和失能帶來的問題和障礙，重點關注健康狀況較差和失能的老年人，但從整個生命歷程來看，每個階段的老年人均有醫療和養老服務的需求，醫養結合服務也應該貫穿整個老年過程，對于健康狀況較好的老年人需要醫養服務，但更要注重疾病的預防和控制，體育鍛煉所具備的特點及優勢，適合老年人的生理狀態，對于老年人健康與慢性病管理能夠發揮出重要的作用。隨著人口老齡化的加劇，世界各國都非常重視老年人健康問題和醫療衛生服務等問題，發達國家實行養老、醫療、護理、康復、娛樂、健康評估等一體化全方位服務，我國也相繼提出了“體醫融合”和“醫養結合”戰略舉措來推進醫療服務與養老服務相結合，把體育鍛煉與疾病預防和康復相結合，積極實施健康老齡化，提升我國老年人健康水平和養老服務?！绑w醫融合”和“醫養結合”的推出為“體醫養”結合創造了條件和可行性?！绑w醫養”結合是從健康老齡化視角出發，重視疾病預防，加強健康促進，整合對老年人群零碎狀的醫療、身體鍛煉和養老資源，對實現老年人的身心健康具有積極意義。本文探討的體醫養結合服務不僅針對機構養老，也服務于家庭養老和社區養老，不僅關注健康狀況差和失能老人。也關注功能完好和能力衰退的老人。對于不同養老形式和不同健康階段的老年人體醫養結合服務的側重點不同，服務內容和服務模式不同。

二、“體醫養”結合現存問題審視

(一)運動促進健康社會實踐基礎差

近年來，我國提倡全民健身與全民健康深度融合，由原來的競技體育優先發展，轉向群眾體育的全民健身工程，但是由于“奧運爭光”戰略的遺留問題，體育事業在職責重心的轉移和工作思維方式的轉變上有一定的滯后性，體育參與的布置和規劃多局限于體育系統內。運動促進健康社會實踐基礎差主要表現為：我國全民健身的公共服務體系不健全，體育基本公共服務缺失，社區體育場地設施不足、體育活動無人管理等現象屢見不鮮；對科學化運動健身知識的理論探索和宣傳欠缺，大眾不知如何科學進行鍛煉，怎樣鍛煉才能預防和緩解慢性疾病，如何預防運動損傷等問題，全民健身科學化水平較低；全民體育參與不足，我國經常參加體育鍛煉的人口比例僅為33.9%[5]，因運動不足引發的疾病威脅人們健康。體育活動是健康促進的首要因素，老年人參與體育活動可以增強老年人體質，預防疾病，延緩衰老，豐富老年人的精神生活，但國民運動促進健康的觀念欠缺，主動通過運動預防疾病的意識較差，對于科學運動健身的知識更是掌握不足，運動促進健康在實際社會行動中執行度較差，沒有發揮其應有的健康促進作用。

(二)體育、醫療、養老交叉關聯薄弱

我國為應對老齡化問題，積極推出醫養結合和體醫結合戰略舉措，但醫養結合和體醫結合尚處于起步階段，發展不夠成熟，在交叉結合過程中會存在制約因素，阻礙其有效的融合發展。不管是醫養結合還是體醫結合都不是簡單的整合，而是介入與融合，蘊含著協作、合作、網絡、伙伴等關系，但目前體育、醫療、養老領域缺乏聯系，互不融通，沒有形成健康評估、運動預防、康復、護理、宣教一體化服務。比如目前的醫養結合主要針對機構養老，由于多方面因素的影響，養老機構和醫療機構只是形式上的聯合，對于養老機構內有疾病或者失能的老人進行醫療服務和照料護理，對于具有自理能力和健康狀況較好的的老年人醫療服務介入較少，并沒有運用專業醫療服務資源對老年人的健康進行提前介入，忽略了評估和預防的作用，還是傳統上的醫療管醫療，養老顧養老。我國還有一大部分老年人是家庭養老和社區養老，這部分人享受到的醫養結合服務更是十分微弱。體醫結合是運用運動手段促進健康，在醫療診治過程中加入體育運動元素。體育能幫助解決醫療中的一些問題，特別是老年慢性疾病的預防與緩解，如高血壓，糖尿病以及心血管疾病等，但在實踐中，體育與醫療的結合不夠理想，體育專業人員和臨床醫生接觸較少，缺乏溝通，缺乏信息交流，臨床醫生對于體育非醫療手段干預慢性病的治療還處于理論概念階段，實踐中開具運動處方能力不足，主要采用醫學治療方式。體育專業領域中，針對慢性疾病的運動處方庫建立不完善，國家體育鍛煉標準未能及時落實。國民體質健康常態化監控機制未能全面實施等因素制約了體育與醫養的融合，體育和醫療衛生部門的互動配合度較低。體育、醫療、養老三個領域本應密切相關、交匯融通，但現實中交叉關聯較少，體育、醫療和養老部門未形成聯動管理機制，沒有發揮共享和協同作用，資源沒有得到有效整合。

(三)體育、醫療、養老缺乏融合平臺

“體醫養”融合發展涉及不同的主體單元、不同的產業范疇，以及不同的行政管理部門，良好融合平臺的構建是“體醫養”融合發展的前提，但目前政府還未對體育、醫療和老齡事業進行統籌規劃，“體醫養”目前缺乏融合平臺和環境。主要表現在：缺乏融合服務平臺，目前醫養結合的服務平臺主要集中在養老機構，“體醫養”結合介入醫養機構是好的出發點，但醫養機構內大多是健康狀況較差和失能的老人，限制了“體醫養”服務內容的發展，并且機構養老不是我國主要養老形式，居家和社區養老是我國傳統養老形式和現實國情，但居家和社區養老的“體醫養”服務沒有得到推進；缺乏信息交換平臺，“體醫養”結合涵蓋多重信息資源，健康干預信息對老年人健康促進和保持具有重要作用，但目前體育、醫療、養老領域的信息傳播載體和通道匱乏，各自信息封閉，不利于“體醫養”的融合；缺乏融合的硬件環境平臺，融合的物質設備和基礎設施條件不足，基層社區里社會全覆蓋的物質基礎條件尚不足，養老機構里“體醫養”結合的條件設施也不足；缺乏專業性人才，養老護理人員存在巨大缺口，我國有2.49億老年人、4400萬失能半失能老年人，而養老護理從業人員僅有30萬名，養老行業待遇和社會認可度低，護理人員流失率很高，從全國養老職業教育發展來看，學生到崗第一年的流失率可能達到30%，第二年50%，第三年70%甚至更高，僅北京、上海、天津等城市每年養老護理人員流失就達1/3以上[6]。此外我國體育學院設有運動與健康促進專業，但沒有設老年體育專業，像德國科隆體育學院設有體育和運動老年學，運用體育運動專業知識研究老年人體育活動，我國醫學院校對體育活動干預相關課程的設置也較少，像康復學專業、老年醫學專業等與體育運動密切相關的專業也沒有重視運動干預課程的開設，所以能將體育、醫療、養老知識綜合運用的人才匱乏。

三、“體醫養”結合具備的基礎條件

(一)理念認同的一致性

體育、醫療與養老的共生融合要有理念認同的基礎，“健康促進”是體育、醫療、養老共同追求的目標，是對大健康觀、大衛生觀的充分認識?！绑w醫養”結合是實現健康促進的多元化路徑?！绑w醫養”結合共同促進老年人健康，是從健康促進、疾病預防、治療與康復、照護與臨終關懷的不同階段，圍繞老年人身心健康需求，采取不同“體醫養”結合方式干預老年人健康?！绑w醫養”結合干預老年人健康養老，在前端以運動促進健康，預防疾病為主，倡導“治未病”和“運動是良醫”理念，通過體育鍛煉使疾病關口前移，延長老年人以良好的健康狀態發揮其社會功能的時長，也能使其獲得積極飽滿的精神狀態，在中后端，疾病治療以醫療手段為主，充分發揮體育非醫療手段的輔助治療作用，重視老年人的精神文化生活，體育、醫療、養老并重。體育、醫療、養老都具有普及性、公益性，三者結合是建立老年人健康保護屏障的最佳組合。

(二)政策支持的導向和實踐的推動

2016年10月，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》提出，要促進全社會廣泛參與，強化跨部門協作，并特別指出要推動形成體醫結合的疾病管理與健康服務模式，加強老年常見病、慢性病的健康指導和綜合干預，強化老年人健康管理[7]。綱要還提出，針對健康老齡化問題，須推動醫養結合，促進慢性病全程防治管理服務同居家、社區、機構養老密切結合。這是在國家層面上推出體醫結合和醫養結合戰略舉措。國家的大力提倡和推行促進了體醫結合和醫養結合的發展，各部門和地方政府積極貫徹落實國家方針政策，比如體醫結合方面，國家體育總局體育科學研究所成立“體醫融合促進與創新研究中心”[8]，國家體育總局運動醫學研究所和體育醫院開通“運動處方”和“脊柱健康”兩大門診；南通市啟動“醫保-健身一卡通”；徐州市使用“醫保專屬健身卡”[9]；醫養結合方面，各級政府積極建立醫養結合示范區、示范基地、示范中心等，各省市制定相關政策文件，有序推動醫養結合發展[10]；天津市一半以上的養老機構實現了醫養結合[11]；河北清河縣采取了居家養老和醫院養老不同的醫養結合模式[12]等等。國家對體醫結合和醫養結合的提倡是三者結合的政策基礎，體醫結合、醫養結合的實踐發展為“體醫養”結合大健康發展提供了現實基礎和條件。

(三)社會經濟發展，大眾思想進步

隨著社會經濟的發展，生活水平的提高，人們不再僅滿足于吃飽穿暖，對健康的重視程度越來越高，對養生的需求越來越強烈。首先運動促進健康的理念在迅速普及，被大眾逐漸接納，人們意識到體育鍛煉對身心健康的重要性，并嘗試積極參與體育鍛煉。有些老年人有意識地通過體育鍛煉來預防和緩解老年慢性疾病。老年人的思想觀念也在不斷進步，對于老年生活有更高的追求，不止是單純希望壽命的延長，更期望維持有尊嚴的晚年生活以及保持積極的社會參與。其次人們的消費能力提高，消費結構發生變化，對健康和體育服務領域的消費增加，已有一部分人意識到在健康方面的各種消費不能稱之為“消費”而應稱之為健康“投資”，這種投資能提高老年期的健康水平，降低家庭醫療成本和照護成本，這種思想觀念為“體醫養”結合被大眾接受奠定了思想基礎。

四、新健康老齡化下“體醫養”結合模式探尋

(一)不同健康狀況的“體醫養”結合模式

不同年齡階段老年人的體質健康狀況存在很大的異質性，健康狀態不同對“體醫養”服務需求就不相同，那么所采取的“體醫養”結合服務模式也要按需進行設計整合。新健康老齡化將老年身體健康狀況劃分為能力完好、能力衰退和失能3個階段，根據每個階段對體育、醫療、養老需求的側重點不同，進行“體醫養”結合模式的探索(見圖1)。

圖1 不同健康狀況老年人“體醫養”結合模式

1.能力完好老人的“體醫養”結合模式

能力完好老人一般是處于健康狀態或者是亞健康狀態的老人，生活能夠自理，有一定的運動能力，對醫療資源和養老資源依賴較少，對體育服務的需求較高，希望通過體育鍛煉增進健康，增強體質，預防疾病，延緩衰老，盡量維持較長時間的身體健康和自理能力現狀。這部分老人在“體醫養”結合中要“重體輕醫兼養”，要加強體育鍛煉，減少醫療干預，兼顧養老服務。具體來講，體育方面，重視運動健身，積極學習科學運動健身的知識，合理利用傳統養生體育，學習新的運動技能，增加運動趣味性，參與體育旅游，提高運動興趣；醫療方面，重點在定期的身體體檢和疾病的預防，加強老年人健康信息的管理，注重健康知識的宣傳，慢性疾病早發現早控制；養老方面，主要是養成健康的生活習慣，合理膳食，學習養生保健知識，保持積極的社會參與，維持良好的身心健康狀態，提升老年人較高的生命和生活質量。

2.能力衰退老人的“體醫養”結合模式

能力衰退老人一般是處于疾病狀態，生活能夠自理或者部分自理，這部分老人開始需要醫療資源和養老資源，他們通過醫療干預，疾病治療，減緩能力衰退，盡量避免失能，同時通過體育運動的干預，幫助疾病的恢復。這部分老人要“體醫養兼顧”，他們對體育、醫療、養老都有較高的需求，在體育方面，運用運動處方輔助治療疾病，運用運動康復和體育保健等幫助疾病恢復和術后恢復；在醫療方面，對老年人疾病進行診治，臨床干預，使老年人盡快擺脫疾病狀態，對老年人的健康狀況進行檢查評估，根據身體功能狀態調整體育鍛煉的形式和強度，以達到健康促進的目的；養老方面，主要目標是自我內在功能的維持，保持健康的生活方式，重視老年人精神慰藉，創建友好的老年社會環境和社會支持系統。

3.失能老人的“體醫養”結合模式

失能老人意味著生活不能自理，他們對專業醫療服務和養老服務都有很高的需求，通過醫療救治維持生命狀態，通過養老服務保證生活照料，這部分老人的“體醫養”結合要“輕體重醫重養”，失能老人在體育方面很難主動進行體育鍛煉，可以通過體育保健和體育康復，幫助老年人恢復到半自理能力；在醫療方面，主要接受專業的醫療服務，進行疾病的治療和大病的康復，以及臨終關懷服務；在養老服務方面，長期的照料護理是失能老人最需要的，提供綜合能力評估服務，進行失能護理，確保老年人有尊嚴的晚年生活。

(二)不同養老形式的“體醫養”結合模式

養老形式對“體醫養”結合有很大影響，不同養老形式決定著“體醫養”結合如何開展實施，目前我國養老形式有居家養老、社區養老和機構養老三種形式，由于居家養老的老人活動場所主要是社區，所以將居家養老和社區養老歸為居家/社區養老，不考慮個體健康差異，針對居家/社區養老和機構養老進行“體醫養”結合模式構想(見圖2)。

圖2 不同養老形式老年人“體醫養”結合模式

1.居家/社區養老的“體醫養”結合模式

根據我國目前“9073”或“9064”養老形式，居家/社區養老占絕大部分，社區是這部分老人的主要活動場所和社交場所，整合社區、醫療機構和體育專業相關機構的優質資源是“體醫養”結合的關鍵。要使之成為鏈條式的伙伴關系，共同解決居家/社區養老下老年人的健康養老問題。居家/社區養老的“體醫養”結合，體育方面，社區建造足夠的體育場地設施和活動場所，營造良好的運動氛圍，加強老年人主動參與運動的意識，社區可聘請社會體育指導員對社區老人進行運動知識普及，宣傳欄多進行運動促進健康理念宣傳，居家和社區養老的老人可多采用傳統養生體育方法進行健康干預，延緩疾病的發生和發展，體育專業人員根據慢性病機制及老年群體實際情況制定有針對性的運動處方，不斷完善運動處方庫；醫療機構方面，醫療衛生部門主要承擔疾病的診斷、治療和康復等職責，對居家和社區養老的老人，醫療機構可開展上門問診、上門護理、家庭病床等醫療服務，要充分發揮社區醫院的功能與作用，建立社區老年人健康信息檔案，定期開展健康教育和健康咨詢等；養老部門方面，老齡部門應加強養老知識和老年人各種權益的宣傳，使老年人知道自己的權益以及如何維護權益，保障老年人宜居環境和社會友好環境，并組織和協調老年群體活動等。

2.機構養老的“體醫養”結合模式

目前我國機構養老的老人雖然是小部分群體，但是隨著社會經濟發展，人們思想進步，以及養老機構的服務、配備、品質等的提高與完善，會有越來越多的老年人選擇機構養老，養老機構內能有效地統籌和整合體育、醫療、養老資源，便于“體醫養”結合的實施和開展。機構養老的“體醫養”結合過程中，體育方面，養老機構可設置健身指導站，聘請體育專業人員，滿足老年人的健身指導需求，設置符合老年人活動特點的體育器材設施，多進行體育活動的組織，也可提供有償或低償的體育專業服務；醫療服務方面，不但要給老人提供專業的醫療服務，還要注重對老年人的健康教育，定期開展健康講座，為老年人提供身體指標監控和身體功能評估等拓展性服務；養老服務方面，保證有品質的生活照料，專業的老年護理服務，提供休閑娛樂活動，愉悅老年人心情，機構內服務人員負責管理和輔助體醫結合方案的實施。機構養老“體醫養”結合還應多注重體育、醫療、養老領域專業人員的溝通配合，機構內的體育專業人員、醫療機構人員和養老服務人員加強老年人健康信息交流，多進行聯合會議，對老年人的健康和疾病治療進行運動干預，體育專業人員根據醫療人員對老年人疾病治療和康復的需求，研制有針對性的老年人運動處方或康復體育方案，機構養老服務人員組織和實施運動處方或康復體育方案，方案實施過程中如發現問題，體育專家隨時介入進行適時調整。

結語

體育是健康促進的前端工程，醫療是后端工程，它們以運動健身、保健、養生、疾病預防、控制、治療、康復等不同形式貫穿于老年期的整個生命歷程?！绑w醫養”結合是以滿足老年人健康需要和美好生活需要為出發點，以提升老年人健康水平和生命生活質量為目標，需要國家統籌，各部門各行業群策群力，資源共享和互補才能實現。雖然目前“體醫養”結合存在一定的困難和阻礙，但“體醫養”也已具備一定的基礎條件，“體醫養”結合具有可行性。因不同狀況老年人對體育、醫療、養老需求的側重點不同，所實行的結合模式也應有針對性地區別對待?！绑w醫養”結合目前雖處于研究的起步摸索階段，但其具有重要的研究價值，對實現積極老齡化和健康老齡化目標具有重要意義。體育、醫療、養老的結合可以是多種形式的，結合衍生出來的服務內容可以是全新的，三者如何融合、如何共生、如何成為一個健康共同體以及如何操作實施，是我們未來需要研究的課題。