基于綜合性管道安全管理策略在留置鼻膽管引流護理中的應用及療效探究＊

藍麗紅 李惠香 蔣惠珍 朱曉正 陳澤丹 劉麗婷

（惠州市中心人民醫院肝膽外科，廣東 惠州 516001）

內鏡下鼻膽管引流術（ENBD）是在內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）的基礎上進行的一項以介入性解除膽管梗阻的治療性操作，常在臨床上用于治療梗阻性黃疸、急性化膿性膽管炎以及胰腺疾病[1]。經過相關臨床研究指出，通過ENBD進行膽汁充分引流的患者，在其術后膽道感染及急性胰腺炎發生率明顯降低[2]，而在該術操作過程中，通暢引流至關重要[3]。但是由于留置的鼻膽管從患者的鼻腔處引出，因此容易導致多數患者因強烈的異物感、惡心、嗆咳等反應，致使鼻膽管脫落，導致患者發生非計劃性拔管（UE），從而引起嚴重并發癥[4]，并且，有相關研究證實，患者發生UE后不僅需要變更治療方案、延長住院時間[5]，還會因為誘發膽胰系統相關并發癥而危及生命，因此對于如何避免高危人群發生UE迫切需要一個有效方案。鑒于此，本課題組擬通過本項目研究，觀察分析綜合性管道安全管理策略在ENMD術后患者鼻膽管護理中的臨床效果，探討此護理方案在留置鼻膽管引流中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選 取2021年1月 至2022年1月 在 本 項 目 組 所 在肝膽外科因膽胰疾病接受鼻膽管引流術患者為研究對象，根據隨機數表法分為對照組（n=80）與觀察組（n=80）。兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可對比性，見表1。所有患者及家屬均在術前詳細了解入組情況，術前簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對比[（±s），n（%）]

表1 兩組患者一般資料對比[（±s），n（%）]

組別例數 年齡性別 文化程度 置管時間（天）置管次數合并癥男 女 小學及以下 初中 高中及以上 ≤1次 ≥2次 高血壓 糖尿病 慢阻肺 其他觀察組80 51.35±12.14 43（53.75）37（46.25）39（48.75）28（35.00）13（16.25）4.12±2.46 74（92.5）6（7.50）12（15.00）9（11.25）7（8.75）5（6.25）對照組80 51.24±11.86 39（48.75）41（51.25）36（45.00）29（36.25）15（18.75）4.34±2.17 69（86.25）11（13.75）13（16.25）11（13.75）6（7.50）7（8.75）t/χ2 0.058 0.624 0.280 0.600 0.559 0.423 P 0.954 0.429 0.869 0.550 0.454 0.935

納入標準：（1）患者存在膽胰疾病需行治療性ERCP術后留置鼻膽管者；（2）患者年齡在18～75周歲；（3）患者神智清晰、生命體征平穩，能自主配合進行量表評估者；（4）患者依從性良好，無精神疾病及意識障礙，能配合完成護理方案者。

排除標準：（1）患者一般情況較差，無法耐受手術治療者；（2）合并嚴重心、肝、腎功能障礙、凝血系統功能異常以及嚴重腦功能障礙者；（3）存在精神系統疾患或認知功能障礙導致無法配合行療效評估者；（4）合并其他嚴重基礎性疾病，如惡性腫瘤等病史者。

1.2 方法

對照組患者采用常規護理對ENBD術后患者進行圍術期護理。具體方案如下。

（1）鼻膽管護理方式。采用“蝶形”膠帶將鼻膽管平行固定于鼻翼及面頰部，同時用膠布粘貼固定鼻膽管和引流袋，同時標記好置管日期及長度，并每日記錄，保證鼻膽管固定妥當、體外長度無變化。（2）基礎護理方式。術后患者采用去枕平臥位，頭偏向一側，給予吸氧、心電監測、保持鼻膽管引流通暢，每日記錄引流液性狀及引流量等。（3）飲食護理。術后24 h行禁食水處理，24 h后血清淀粉酶正常且無惡心、嘔吐癥狀可可鼓勵患者進食。（4）根據患者意愿進行下床活動，待膽管造影結果正常后可拔出鼻膽管。

觀察組患者在常規護理基礎上對ENBD術后患者采用綜合性管道安全管理策略進行圍術期護理。具體方案如下：

（1）心理護理。責任護士需詳細了解新入院患者的病情，并進行ERCP手術及留置鼻膽管引流相關知識宣教，可通過講解手術成功案例，增加患者治療信心。向患者簡要介紹手術室環境和操作流程，積極主動為患者答疑解惑，了解患者近期思想波動，擬定個性化心理疏導方案，緩解患者緊張、焦慮及恐懼等負面情緒，時刻展現出專業的護理業務素質及實踐能力，為患者增強安全感。（2）鼻膽管護理。通過對傳統鼻膽管固定方式進行改良，采用反“α”膠帶固定法將鼻膽管固定于鼻翼及面頰部。在固定鼻膽管時，粘貼部分需與皮膚存在一定活動度，減少牽拉感，保持鼻膽管位置處于鼻腔正中，避免鼻膽管緊貼鼻黏膜。同時選用三通開關連接法將鼻膽管末端、無菌膠管和引流袋進行連接并妥善固定于床邊。同時標記好置管日期及長度，并每日記錄，保證鼻膽管固定妥當、體外長度無變化。（3）口咽部護理。在鼻膽管留置時，每日采用漱口水沖洗或刷牙法進行口腔護理，清潔口腔，減少細菌感染風險；鼻腔干燥者采用石蠟油潤滑鼻腔處理；若患者咽部疼痛不適感強烈，護理人員可適當調節鼻膽管位置，并采用1%地卡因+地塞米松噴霧進行吸入治療。（4）飲食護理?；颊咝g后4 h若無明顯不適癥狀，可試飲5%葡萄糖溶液200 mL，隨后可在酌情少量多次進食流質飲食。進食過程中維持患者頭前屈曲體位，每吞咽一口的量為20 mL左右，進食后采用溫水漱口并沖洗口腔及食管外壁，避免食物殘留。（5）約束護理。告知家屬和患者夜間保護雙手的重要性，常規對所有患者在入睡后采用彩色、棉質的手套式約束帶進行雙手的約束護理，避免在不經意間拔出鼻膽管。（6）預見性護理。護理工作人員通過敏銳觀察力及對患者心理狀態的密切關注，在患者未提出要求前，率先根據病情狀態及時準確實施相應護理。若患者術后嘔吐紅色或咖啡色胃內容物，或解黑便、血便等，應立即為患者建立靜脈通道，并及時報告醫生，快速補充血容量并應用藥物止血治療；術后對患者行胃腸減壓護理，密切觀察患者有無出現寒戰、發熱、腹痛及腹膜刺激征等癥狀；每日詳細記錄引流液性狀，若膽管引流液呈黃色絮狀物且合并發熱情況，考慮膽道感染，此時保證鼻膽管引流的通暢，同時采用物理或藥物方式進行 降溫。

1.3 觀察指標

（1）心理狀態水平：觀察兩組患者實施護理前及護理后3、7、14天的焦慮程度和抑郁程度水平。其中焦慮程度采用焦慮自評量表（SAS）進行評估，總分100分，＜50分表示正常，50～59分表示輕度焦慮，60～69分表示中度焦慮，≥70分表示重度焦慮；抑郁程度采用抑郁自評量表（SDS）進行臨床評估，在SDS評分中總分30分，＜7分表示正好藏匿，7～17分表示輕度抑郁，17～24分表示中度抑郁，≧24分表示重度抑郁。

（2）疼痛等級評分：應用疼痛視覺模擬尺（VAS）對治療前后患者的患肢局部疼痛程度進行評分。VAS中將主觀疼痛分為10個等級，其中“0分”表示無痛，“10分”表示難以忍受的劇痛，不同痛覺水平根據患者自身主觀感受由弱至強按照分值大小進行模擬評估。臨床評定中，“1～3分”為輕度疼痛，“4～6分”為中度疼痛，“≥7分”為重度疼痛。對比兩組患者治療前及治療后1、3、7、14天的疼痛等級水平。

（3）相關性并發癥情況：觀察兩組患者護理治療過程中非計劃性拔管的發生率，同時記錄兩組患者中治療相關性并發癥情況，觀察有無發熱、出血、胃腸道穿孔、胰腺炎以及膽道感染等情況。

（4）臨床指標情況：觀察兩組患者治療過程中鼻膽管引流的拔管時間、住院時間、住院總費用等一般臨床指標。

（5）護理滿意度：分析兩組患者對護理滿意度評價情況。在評價結果中共包含滿意、一般和不滿意三項，其中患者滿意度=（滿意+一般）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計量型數據采用（±s）表示，兩組間數據比較采用獨立樣本t檢驗，計數型資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗.以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的SAS、SDS評分比較

通過對兩組患者干預前后的SAS、SDS 評分進行比較，干預前，兩組患者評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；采取不同的護理措施干預后，在第3、7、14天分別進行對比，兩組患者評分均逐步下降，且觀察組患者的 SAS、SDS 每2次評分間的下降幅度明顯優于對照組患者的 SAS、SDS 評分，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理前后的SAS、SDS評分對比（±s，分）

表2 兩組患者護理前后的SAS、SDS評分對比（±s，分）

組別 例數SAS評分SDS評分干預前 干預3天后 干預7天后 干預后14天后 干預前 干預3天后 干預7天后 干預后14天后觀察組 80 56.21±4.32 50.48±4.08 44.11±3.42 41.37±3.27 56.89±5.02 52.23±5.04 47.35±4.87 44.83±4.86對照組 80 56.64±4.41 54.86±4.27 52.37±4.15 50.98±4.01 56.76±4.97 53.84±5.01 51.95±4.77 51.08±4.72 t 0.623 6.633 13.738 16.612 0.165 2.026 6.036 8.251 P 0.534 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.870 0.044 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者干預前后的VAS評分比較

通過對兩組患者治療前后的 VAS 評分進行比較，干預前，兩組患者評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；采取不同的護理措施干預后，在第1、3、7、14天分別進行對比，兩組患者評分以相對穩定的速度下降，且觀察組患者的 VAS 評分每次測量得分均明顯低于對照組患者的 VAS 評分，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后的VAS評分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預前后的VAS評分比較（±s，分）

組別 例數 干預前 干預后1天 干預后3天 干預后7天 干預后14天觀察組80 7.43±1.34 6.84±1.28 5.46±0.78 3.57±0.61 1.57±0.75對照組80 7.56±1.37 7.39±1.37 6.85±1.24 4.69±1.18 2.34±0.82 t 0.607 2.624 8.487 7.541 6.200 P 0.545 0.010 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者非計劃拔管的發生率及治療相關并發癥情況比較

通過對兩組非計劃拔管的發生率及治療相關并發癥情況比較，觀察組患者的術后情況均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者非計劃拔管的發生率及治療相關并發癥情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者臨床指標情況比較

通過對兩組患者臨床指標情況進行比較，在拔管時間同住院時間這兩項指標上，明顯觀察組患者術后康復時間更快，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組在住院總費用上不存在顯著差異，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者臨床指標情況比較[n（%）]

2.5 兩組患者護理滿意度比較

觀察組患者對護理滿意度遠高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

現階段，對于進行鼻膽管引流的患者，在臨床上主要以常規護理為主，如將體外鼻膽管妥善固定在鼻翼與耳廓部位、每日更換、禁食水等[6]，尚無針對性的方案。在鼻膽管引流患者的護理中，管道安全管理無疑是最重要的一環，預防患者發生UE能有效的避免各類并發癥的產生，促使患者早日康復[7]，并且經相關研究表明，UE的發生與患者的精神狀況也密切相關，焦慮煩躁、意識障礙者更易發生，因此常規護理措施在預防UE發作中并不理想[8]。而在Endo等[9]、華軍等[10]的研究中也可以看出，單一的、常規的護理方案各有其優劣點，對患者來說并不是最優選擇。

綜合管道安全管理方案是集基礎護理、心理護理、口咽部護理、飲食護理、約束護理及預見性護理等措施為一體的新型護理方案。心理護理通過對患者心理情緒的疏導，緩解其不良情緒帶給機體的應激反應，從而顯著降低UE的發生率[11-12]；口咽部護理則可以減少鼻膽管對鼻咽后壁的刺激強度，提高患者耐受，減少不良反應發生[13]；而預見性護理在通過對患者進行胃腸減壓、密切觀察引流液性質等方面，能積極的降低其并發癥發生率，促進早日康復，提高護理滿 意度[14]。

在對兩組患者采用不同護理措施干預前后的SAS、SDS、VAS數據分析，觀察組的患者在采用綜合管道安全管理方案后，其心理狀態明顯好于對照組，且肢體疼痛程度也低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。學者經分析認為，通過對患者的心理、鼻膽管、口咽部護理后，減輕了患者因留置鼻膽管而帶來的各種不適以及合適的心理疏導使患者情緒保持較為穩定，從而提高了患者的舒適感，減輕了身體上的痛苦。

而在對比兩組患者治療相關并發癥時，觀察組的患者的治療效果以及生活質量是顯著優于對照組的，無疑是因為通過對患者及時的預見性護理，在并發癥誕生先兆時，就通過針對性的治療杜絕了其繼續發生發展。且觀察組患者的UE發生率也相當低，應是通過對患者實施多種護理措施，一方面改善了患者的心理狀況，從而避免了其潛意識對于留置鼻膽管的排斥反應到相關行為上；另一方面，通過對患者的密切關注，也從客觀上避免了其不良行為的產生，從而降低了UE 的發生。

并且，由于觀察組患者留置后積極的配合治療、較低發生率的UE，使得其康復的速度變快，表現出來的即是拔管時間及住院時間的縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。在對兩組換著的住院總費用進行對比后，差異無統計學意義（P＞0.05），這說明綜合管道安全管理方案對于患者來說，治療的總費用同常規方案將近，由此，患者在進行護理方案的選擇時，無需因為費用的問題，而選擇采取常規護理方案。觀察組患者對于護理滿意度遠遠高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。綜合管道安全管理策略對患者而言，其優質的護理內容帶給患者不只是治療護理方面的，更有常規護理所缺乏的人文心理關懷，這對于罹患疾病、正遭受痛苦折磨的患者無疑是一道曙光，極大地提高了患者積極參與配合治療的主觀能動性，一定程度上縮短了在院治療的時間。

綜上所述，綜合管道安全管理策略可以為ENBD術后的患者提供一種安全、有效、經濟的臨床護理方案，降低治療相關并發癥的同時，促進患者早日康復。