協同護理模式對血液透析護理質量持續改進影響的回顧性分析

譚媚

（廣東省中醫院，廣東 廣州 510000）

近年隨著我國慢性腎病患者數量增加，血液透析治療臨床開展率呈明顯上升的趨勢，但受原發病難治性及腎功能損傷進展性影響，多數血液透析治療者需行持續治療，以維持殘余腎臟功能水平及健康質量，而長期血液透析治療的實施也隨之產生了相關護理問題，增加患者生存質量負面影響[1]。在現階段血液透析護理實施中，護理質量持續改進措施作為應用較為廣泛的護理模式，對患者治療安全質量雖具備確切效果，但就患者生存質量、病后營養健康狀態、自護行為養成方面仍存在較多護理局限[2]，或可在此基礎上聯合其他護理模式實現對相關護理局限的積極完善、改進，提升患者臨床護理體驗[3]。因此，為分析協同護理模式實施在血液透析患者護理質量持續改進中的應用效果及護理質量影響，特對80例患者臨床護理經驗進行回顧性分析，現將分析結果詳述如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析自醫院協同護理模式實施以來（2020年2月至2022年2月）入院接受維持性血液透析治療患者（80例）的臨床護理效果，根據實施護理方法不同分為參照組（40例）、試驗組（40例）。

納入標準：患者均為終末期慢性腎衰竭（ESRD）確診者；初次血液透析治療者；原發病符合維持性血液透析治療指征；透析時間≥3個月；患者意識清晰，可自主配合治療；患者自愿加入研究，簽署知情同意書。

排除標準：透析時間＜3個月，預估生存期＜6個月者；確認血液透析治療禁忌癥者；并發多類器官功能障礙性疾病者或惡性腫瘤者；主動脫退者。

1.2 方法

血液透析治療期間參照組配合護理質量持續改進管理，試驗組配合協同護理模式下護理質量持續改進管理。具體如下。

護理質量持續改進管理。即在患者治療期間嚴格實施規范化血液透析室護理操作內容，依據常見護理問題制定質量改進措施，期間開展月度考核，明確各項護理問題解決情況，及時發現新發護理問題，依據當月考核情況制定持續性護理質量改進措施[4]。

協同護理模式下護理質量持續改進管理。（1）團隊組建。在血液透析室護士基礎上，增加營養科護士、心理護士、健康管理護士若干名，組建協同護理團隊，確保血液透析治療期間各學科護理措施的有效開展。（2）護理評估。需在護理實施前采用自護行為量表、生存質量量表測評患者自護能力及疾病對生存質量主要影響層面，結合其臨床營養狀態、心理狀態評估結果制定完善個體化護理措施。（3）護理實施。在協同護理基礎上實施護理質量持續改進措施，即在個體化護理實施期間，開展月度自護行為指導、健康指導、心理疏導。依據當月血液透析治療安排周期，對自護行為指導內容進行時間劃分，于患者入院治療期間開展不同內容自護行為教育指導；就健康指導的實施，需以患者當月營養狀態實驗室檢驗結果，開展飲食指導、臨床營養干預等，定期檢測患者營養狀態，及時調整健康指導計劃；心理疏導的實施，以患者治療期間心理狀態動態評估結果為準，定期實施心理疏導，調節負面情緒。上述措施開展后，以月度護理考核結果為準，制定后續質量改進措施方案，實施護理。（4）院外護理。院外護理的實施以微信平臺護理指導為主，建立微信群組將該組患者添加至微信群內后，由護士輪班在群組內實施護理。針對院外護理的實施，需在微信群組內確認患者治療后有無不適反應、不適反應類型、表現程度等情況后，結合不適反應潛在原因予以院外自護指導，如調整飲食水分、鈉鹽、微量元素攝入比例，實施運動指導等。對于動靜脈內瘺術后愈合期患者，需予以針對性院外恢復指導，指導患者或家屬按摩造瘺上部位，維持血管通路暢通，并做好造瘺保護、防護，避免感染情況的發生，對已愈合的動靜脈瘺患者，應指導開展上肢鍛煉，以維持動靜脈瘺血管健康及正常血流量[5-7]。

1.3 觀察指標

比較不同護理模式下患者自我管理行為評分、生存質量評分、營養狀態、治療依從性及不良反應率。

（1）自我行為管理測評采用血液透析自我管理量表測評，于護理前及護理2個月后發放問卷測評，測評維度含自我護理、問題解決、情緒處理、伙伴關系，各維度總分均為0～20分，評分結果與該維度行為管理水平呈正相關性。（2）生存質量采用世界衛生組織生活質量評估簡表（WHO QOL-BREF）測評，于護理前及護理2個月后發放問卷測評，測評維度含環境領域、心理領域、生理領域、社會關系，各維度總分均為0～100分，評分結果與該維度生存質量水平呈正相關性。（3）營養狀態評估分別于患者護理前及護理2個月后量取身高、體質量數據，測算體質量指數（BMI）指數，并采集外周靜脈血行實驗室血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）檢驗。（4）治療依從性評價標準，如患者可按血透治療周期安排定期入院治療，主動配合各項輔助治療、護理，為依從；患者可在提示下按時入院治療，配合完成輔助治療、護理，為較依從；若未達上述治療配合標準，則為不依從。

1.4 統計學方法

研究數據差異性分析由SPSS 22.0統計學軟件完成統計。采用（±s）表示連續性變量資料，符合正態分布行t檢驗；用[n（%）]表示定性資料，行χ2檢驗。當P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比

兩組患者性別占比、年齡、透析管路占比、單次透析時間及病程對比無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料對比[（±s），n（%）]

表1 兩組患者一般資料對比[（±s），n（%）]

組別 男/女 年齡（歲） 透析管路（AVF/CVC）單次透析時間（h）病程（個月）參照組（n=40）26/14 58.18±13.85 26/14 3.76±0.54 6.85±1.26試驗組（n=40）27/13 56.95±15.80 31/9 3.84±0.32 6.94±1.31 χ2/t 0.056 0.370 1.526 0.806 0.313 P 0.813 0.712 0.217 0.423 0.755

2.2 兩組患者自我管理行為評分比較

護理前，兩組患者自我護理、問題解決、情緒處理、伙伴關系評分無明顯差異，護理2個月后，兩組患者自我護理、問題解決、情緒處理、伙伴關系評分均明顯升高，且試驗組患者自我護理、問題解決、情緒處理、伙伴關系評分均明顯高于參照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者自我管理行為評分比較（±s，分）

表2 兩組患者自我管理行為評分比較（±s，分）

組別 時間 自我護理 問題解決 情緒處理 伙伴關系參照組（n=40） 護理前 15.81±2.05 11.48±1.85 9.46±1.89 10.21±1.76護理2個月后 19.12±2.18 14.05±2.06 11.29±2.05 13.45±1.75試驗組（n=40） 護理前 15.79±2.13 11.51±1.89 9.42±1.91 10.15±1.81護理2個月后 24.35±1.95 17.12±2.15 14.09±2.14 15.22±1.65 t/P（參照組護理前后對比） 6.996/0.000 5.871/0.000 4.151/0.000 8.256/0.000 t/P（試驗組護理前后對比） 18.747/0.000 6.521/0.000 10.297/0.000 13.092/0.000 t/P（參照組和試驗組護理2月后對比） 11.309/0.000 12.394/0.000 5.976/0.000 4.654/0.000

2.3 兩組患者生存質量評分比較

護理前，兩組患者環境領域、心理領域、生理領域、社會關系等生存質量評分無明顯差異，護理2個月后，兩組患者環境領域、心理領域、生理領域、社會關系等生存質量評分均明顯升高，且試驗組環境領域、心理領域、生理領域、社會關系等生存質量評分明顯高于參照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生存質量評分比較（±s，分）

組別 時間 環境領域 心理領域 生理領域 社會關系參照組（n=40） 護理前 62.35±7.65 54.76±7.85 53.26±7.95 58.96±7.75護理2個月后 70.25±5.49 71.65±5.82 66.87±5.81 73.25±5.65試驗組（n=40） 護理前 62.31±7.81 55.06±7.89 53.21±7.85 58.74±8.13護理2個月后 75.85±5.16 77.25±4.94 73.95±5.89 77.84±5.79 t/P（參照組護理前后對比） 5.306/0.000 10.931/0.000 8.742/0.000 9.423/0.000 t/P（試驗組護理前后對比） 9.148/0.000 15.076/0.000 13.366/0.000 12.103/0.000 t/P（參照組和試驗組護理2月后對比） 4.701/0.000 4.640/0.000 5.412/0.000 3.588/0.000

2.4 兩組患者營養狀態比較

護理2個月后，試驗組BMI、Hb、Alb、TC明顯高于同期參照組，差異顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者營養狀態比較（±s）

組別 時間 BMI（kg/m2） Hb（g/L） Alb（g/L） TC（mmol/L）參照組（n=40） 護理前 20.82±2.45 97.52±12.25 38.72±5.09 3.46±1.02護理2個月后 20.02±3.15 97.35±12.08 36.12±5.54 3.19±1.06試驗組（n=40） 護理前 20.74±2.41 97.41±12.36 38.75±5.11 3.44±1.05護理2個月后 22.15±2.74 105.39±11.74 41.16±5.41 4.46±1.09 t/P（參照組護理前后對比） 1.268/0.209 0.062/0.951 2.186/0.032 1.161/0.249 t/P（試驗組護理前后對比） 2.444/0.017 2.961/0.004 2.048/0.044 4.262/0.000 t/P（參照組和試驗組護理2月后對比） 3.227/0.002 3.019/0.003 4.117/0.000 5.283/0.000

2.5 兩組患者治療依從性、不良反應率比較

試驗組治療依從性（100.00%）高于參照組，而治療不良反應率（7.50%）低于參照組，差異顯著（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療依從性、不良反應率比較[n（%）]

3 討論

持續性血液透析治療的實施，對慢性腎病或終末期腎病患者基礎健康質量的維持、改善具有積極意義，但在實際治療中受血液體外循環，血液濾過等因素影響，易引發相關治療不適反應，影響治療體驗及生存質量，故需在治療同時配合可行護理措施，綜合改善其臨床治療質量及治療持續性[8]。護理質量持續改進作為當前臨床應用較為廣泛的護理模式，可在持續性護理措施調整、護理質量提升后實現對患者的臨床高質量護理，以改善其病后生存質量，但在血液透析患者臨床護理實施中，此類護理模式的應用，仍存在護理局限，應采取綜合護理模式實現改善，提升護理質量水平[9]。

在對既往血液透析治療患者臨床護理經驗進行分析后發現，受慢性腎病、終末期腎病對人體綜合性病理損傷影響，患者代謝功能、器官功能等均存在不同程度病理性障礙，以損害基礎健康質量，且病后生理不適對患者心理情緒健康同樣存在影響，故需在臨床護理實施中針對上述臨床問題開展綜合護理措施[10]。協同護理作為一類新型護理措施，可在責任制護理基礎上，經多學科協同護理綜合實施，提升患者自護能力，并指導患者參與、配合各項護理實施，實現各項護理措施開展的目的。在對本次護理研究結果進行分析后可知，血液透析治療期間配合協同護理，可在護理團隊組建后為各項護理措施的有效實施提供基礎，而護理期間自護行為指導、健康指導及心理疏導措施的實施，可幫助患者在各項護理開展參與、配合下，實現對自身自護能力水平的積極提升，并在基礎健康改善，心理狀態調節下維持患者治療積極性，以進一步確保血液透析治療效果的積極實現[11-12]。本研究結果表明：護理2個月后，試驗組自護行為評分（自我護理、問題解決、情緒處理、伙伴關系），生存質量評分（環境領域、心理領域、生理領域、社會關系）及治療依從性均高于參照組，表明血液透析治療期間實施協同護理模式下護理質量持續改進管理措施能改善患者的自護行為、生存質量及治療依從性。

在相關治療研究中發現，在血液透析治療實施中受器械濾過功能影響，患者體內微量元素或營養物質存在高代謝或高積累的情況，可導致營養不良、高磷血癥等問題，影響患者臨床健康安全，故在血液透析治療中實施相關護理干預措施，對降低相關不良反應風險，維持患者血液透析治療耐受具有積極意義。對此，在本次研究中協同護理的實施，可在動態評估患者機體營養狀態后，制定個體化營養干預計劃，幫助患者改善病后機體營養健康狀況，提升免疫抵抗力，并可在限制部分微量元素攝入后，降低相關治療不適反應發生率[13]。本研究結果表明：護理2個月后，試驗組患者BMI、Hb、Alb、TC明顯高于參照組，治療不良反應率低于參照組，差異顯著（P＜0.05），表明血液透析治療期間實施協同護理模式下護理質量持續改進管理措施能維持患者機體營養狀態穩定，降低治療不良反應風險，應用效果確切。

院外護理作為傳統護理模式中較為忽略的護理方面，其對于血液透析治療患者院外安全維護具有重要意義，故在本次研究中特納入院外護理措施內容，通過微信群組護理模式的應用，消除護理實施空間限制，為患者提供積極可行的護理指導，而在研究實施中發現，院外護理的實施對動靜脈內瘺術后康復患者、血液透析治療患者的健康維護均有積極意義，且微信群組下護理指導實施內容具有多樣性特征，如語音、圖示、視頻示范等形式，均可滿足不同類型患者院外護理指導需求，以幫助患者在院外實現積極自護。而相較傳統隨訪模式，微信群組下院外護理的實施可實現對多數患者的快速院外隨訪，并做到個人化健康詢問、咨詢服務，保障患者隱私[14-15]。

綜上所述，血液透析治療期間實施協同護理模式下護理質量持續改進管理措施對患者治療期間自護行為養成、生存質量改善均有積極影響，且可維持其機體營養狀態穩定，降低治療不良反應風險，應用效果確切。