龍華地區乙型肝炎病毒基因型分布及其臨床意義＊

劉真真 姜春梅 蔣桂華 謝柳 李柏麗 陳甜 劉偉

（深圳市龍華區人民醫院感染科，廣州 深圳 518000）

全球有近2.5億人感染乙型肝炎病毒（HBV），而中國的慢性乙肝感染者則超過8000萬人[1]。慢性乙型肝炎（CHB）感染會導致肝臟過度或持續性炎癥，從而導致肝纖維化、肝硬化、肝臟失代償甚至肝癌等不良臨床結果[2-5]。研究本地區的乙肝患者基因型并綜合分析不同臨床治療方案的治療效果，對于控制本地區乙肝患者的病情惡化發生率非常重要[6-9]。

恩替卡韋（ETV）、富馬酸替諾福韋（TDF）和丙酚替諾福韋（TAF）是目前抗病毒治療指南推薦的CHB一線治療藥物，因為其高有效性和低病毒耐藥性，它們在國際上也被廣泛使用[10]。目前在中國，ETV和TDF是治療慢性乙型肝炎最常用的藥物。然而，隨著抗病毒治療的長期化，一些問題越來越多地出現。首先，耐藥性逐漸增加，包括對ETV的耐藥性。其次，據報道部分使用TDF的患者還會發生腎小球濾過率降低、低磷血癥、高磷尿癥和范可尼綜合征等副作用[11-12]。最后，超過50%的CHB感染患者年齡在40～59歲，長期的抗病毒治療會給他們的骨骼和腎臟帶來很高的風險。TAF作為一種類似于TDF的新型替諾福韋前藥，它不僅保持了與TDF相似的病毒學功效，而且具有對腎臟和骨骼的安全性。TAF于2018年12月在我國獲批用于治療慢性乙型肝炎患者，目前已在臨床上取得了不錯的效果[13-15]。

1 對象與方法

1.1 研究對象

血清標本來自于2020年1月至2022年2月本院門診和住院收集的88例慢性乙型肝炎患者，診斷標準依據人民衛生出版的第九版《傳染病學》[16]及《中國慢性乙型肝炎防治指南》（2019年版）[17]。所選取的88例患者中，乙肝表面抗原陽性患者男性71例（占比80.68%），女性17例（19.32%），不同性別的年齡均值比較（t=0.79，P=0.433，P＞0.05）。慢性活動乙型病毒性肝炎43例，其中男性34例（79.07%），女性9例（20.93%）；乙肝表面抗原攜帶者45例，其中男性37例（82.22%），女性8例（17.78%）。兩組患者男女性別分布無統計學差異（χ2=0.14，P=0.790），見表1。

表1 88例患者一般資料情況[n（%），±s]

表1 88例患者一般資料情況[n（%），±s]

性別 年齡（歲） 乙肝是否活動活動（n=43） 攜帶（n=45）男性（n=71） 33.5±8.0 34（79.07） 37（82.22）女性（n=17） 35.3±8.4 9（20.93） 8（17.78）t/χ2 0.79 0.14 P 0.433 0.790

納入標準：（1）符合《傳染病學》及《中國慢性乙型肝炎防治指南》診斷標準，乙肝表面抗原陽性；（2）年齡18～70歲，性別不限；（3）患者及家屬均在醫師告知下了解病情，并在知情同意下進行相應治療。

排除標準：（1）未成年人；（2）無閱讀能力（文盲，視力障礙，智力障礙，意識障礙等）；（3）患有精神疾病無法正常理解溝通患者。

1.2 方法

運用實時PCR檢測方法測定乙肝患者的HBV基因型，并記錄患者的主要臨床癥狀、體征。利用全自動生化分析儀測定患者相關實驗室檢測項目數值（包括肝功能、甲胎蛋白（AFP）、乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）定量水平），采用Fibro Touch-B超聲診斷儀測定患者肝臟硬度值及脂肪衰減測定，記錄肝臟影像學檢查結果。

根據患者具體病情，對慢性活動乙型病毒性肝炎患者抗病毒治療半年后隨訪患者的肝功能、HBV-DNA水平、肝臟影像學檢查等項目。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS 26.0軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，兩組比較采用四格表χ2檢驗，多組率的比較采用行×列χ2檢驗，多組間兩兩比較采用調整P值的邦弗倫尼法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HBV基因型分布

在表面抗原陽性的88例患者中，發現深圳龍華地區乙肝病人的基因型主要有B型、C型和D型，未檢測出其他常見分型。其中，B型49例（占比55.68%），C型38例（占比43.18%），D型1例（占比1.14%）。

2.2 HBV基因型與臨床特點的關系

2.2.1 合并肝硬化

88例患者中有11例患者合并有肝硬化，其中基因型B型4例，合并肝硬化的比例為8.16%，基因型C型6例，合并肝硬化的比例為15.79%，基因型D型1例，合并肝硬化的比例為100.00%。本項目研究中本地區研究樣本中B型、C型合并肝硬化分布無統計學意義（P＞0.05）。D型合并肝硬化分布與B型組組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同基因型乙肝合并肝硬化情況[例（%）]

2.2.2 合并脂肪肝

88例患者中有42例合并有脂肪肝，其中基因型B型30例，合并脂肪肝的比例為61.22%，基因型C型12例，合并脂肪肝的比例為31.58%。B型較C型合并脂肪肝比率具有統計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 不同基因型乙肝合并脂肪肝情況[n（%）]

2.2.3 合并肝癌

88例患者中有1例合并有肝癌（占總樣本1.14%），為基因型D型，其他基因型中暫未檢查出肝癌病例，見表4。

表4 不同基因型乙肝合并肝癌情況[n（%）]

2.3 抗病毒治療效果

B型與C型抗病毒治療6個月后HBV-DNA＜100 IU/mL的患者比較無明顯差異（P＞0.05）。丙酚替諾福韋（TAF）治療6個月后HBV-DNA改善情況與恩替卡韋（ETV）治療組、替諾福韋二吡呋酯（TDF）治療組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5～6。

表5 B型及C型基因型抗病毒治療6個月HBV-DNA變化情況[n（%）]

2.4 耐藥性與突變位點

88例患者中，檢測出14例發生耐藥基因突變，其中B基因型有8例，占所有B型患者的比例為16.33%（8/49），C基因型為15.79%（6/38），B型與C型發生耐藥基因突變比較無明顯差異（P＞0.05），見表7。表8列出耐藥詳細情況，列出拉米夫定、恩替卡韋和阿德福韋抗病毒藥物的耐藥位點，未見對替諾福韋耐藥的耐 藥株；對拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋耐藥或中敏的乙肝病毒以B基因型占比為主；對阿德福韋中敏的乙肝病毒以C基因型為主。

表6 不同抗病毒藥物治療6個月后HBV-DNA變化情況[n（%）]

表7 不同基因型乙肝發生耐藥突變[n（%）

表8 14例不同基因型乙肝耐藥突變詳細位點及占總耐藥比例[例（%）]

3 討論

HBV屬于嗜肝病毒，其基因組為部分閉合雙鏈DNA，有S、C、X、P共4個開放讀碼框。根據HBV全基因核酸序列異源性≥8%或者S基因區核苷酸序列異源性≥4%，將HBV可分為不同的基因型。HBV至少有9種基因型（A型至Ⅰ型）和1種未定基因型（J型）[18]。我國以B基因型和C基因型為主，不同乙肝基因型，其致病變異性也有所不同。HBV基因分型與HBV復制、肝病活動、臨床演變及治療反應均相關。不同國家、不同地區的HBV基因型地理分布均具有地方流行性特點。因此，了解地區性的HBV基因分型特點更有助于臨床醫務人員掌握本地域乙肝的臨床實際特點，具有臨床治療判斷的必要性。

不同HBV基因型在我國南北地區分布具有顯著差異性[19]，B型在我國由北向南逐漸增多，而C型逐漸減少。不同HBV基因型其致病性不同，在我國廣西地區C型較其他基因型更易發展為肝癌[20]，但國外臨床研究顯示D型在＜40歲肝癌人群中比例更高，更易發展為嚴重肝病，對于年輕乙肝患者的肝癌發生發展更具有研究意義[21]。同時，不同HBV基因型對藥物的敏感應答反應也表現出差別，B型基因型的患者對藥物治療敏感性更好，更易早期發生HBeAg血清學轉換，對藥物治療的后續療效評估有一定預測作用。

本研究通過對深圳市龍華地區乙肝表面抗原陽性患者進行HBV不同基因型的特點進行分析研究。研究結果表明，深圳市龍華區就診的乙肝患者B型占比最高（55.68%），其次為C型（43.18%），D型占比最低（1.14%）。不同地區乙型肝炎病毒基因型的慢乙肝發生肝硬化、肝癌合并癥具有差異性，本項目研究中B型、C型合并肝硬化比率無統計學差異，D型肝硬化發生率與B型相比具有統計學差異；D型患者總數占比雖顯著低于B型和C型，但D型發生肝癌不良預后事件發生率表現為不同于B型及C型。建議臨床上，D型患者更加嚴密篩查早期肝硬化，還需增加篩查肝癌頻次，建議每3個月完善肝臟彈性掃描、AFP檢測及肝臟彩超等影像學檢查。

B型患者更易合并脂肪肝，具體機制目前尚不明確。猜想是由于基因型B型的乙型肝炎病毒感染肝細胞后，產生更多促進肝細胞發生脂肪樣變性的細胞因子，或促使肝細胞代謝環境發生了改變，相關機制需待后續進一步研究來闡明。

此外，通過不同抗病毒藥物的對比研究，我們還發現TAF抗病毒藥物治療后患者血清HBV-DNA改善情況最佳，治療半年后HBV-DNA低于100 IU/mL檢測水平率優于ETV及TDF，這對乙肝患者口服抗病毒藥物治療具有十分重要的參考意義。