肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分與其出院指導質量的關聯性分析

李寧寧，宋紅霞

(河南省人民醫院 肝膽胰腺外科一病區，鄭州大學人民醫院，河南 鄭州 450000)

肝內外膽管結石是一種常見的肝膽外科疾病，臨床多以外科手術治療膽管結石，具有較高臨床療效。術后T管帶管可充分引流膽汁、泥沙樣結石，防止膽汁淤積、膽管黏連阻塞[1]。但該類術后患者易發生并發癥，故出院后仍需較長康復期[2]。出院準備度是指醫護人員根據患者社會、心理、生理方面的具體情況，評估患者及其家屬離開醫院、回歸社會與家庭、康復所需具備的能力，有研究[3]表示出院準備度越高越有利于改善患者預后，降低再入院風險及醫療負擔。因此，本研究擬以多元線性回歸分析肝內外膽管結石術后T管帶管患者出院準備度量表(RHDS)評分的相關影響因素，以期為改善預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省人民醫院2021年1月至2021年6月就診的99例肝內外膽管結石術后T管帶管患者，其中男57例，女42例。

納入標準：均符合肝內外膽管結石相關診斷標準[4]，并行肝內外膽管結石術留置T管；年齡18～80歲；無溝通交流障礙；患者及家屬知情并簽署承諾書。

排除標準：對本研究手術不耐受；合并惡性腫瘤；全身免疫性疾??；神經系統疾病。

1.2 方法

(1)采用本院自制一般資料調查問卷，通過現場調查、查閱病例資料等方式，獲取患者資料，包含性別、年齡、文化程度、支付方式、居住狀態、住院天數、膽管結石家族史、肝炎病史、膽管炎、既往膽道手術史、入院方式、結石分型、抗菌藥物使用時間、結石殘留、手術時間、術中輸血、術后感染、術后膽道積氣。(2)于術后向患者發放RHDS、出院指導質量量表(QDTS)、Barthel指數評估表。其中RHDS包含自身狀況、疾病知識、院外應對能力、預期社會支持4個維度，共計23個條目，除第1個條目不計入總分外，其余條目按照0分(完全不能/一點都不知道)～10分(相當好/完全知道)計分，第3、6條為反向計分，總分0～220分，總分越高表示出院準備度越高。QDTS包含出院前需要的內容、出院前實際獲得的內容、指導技巧及效果、內容差(出院前實際獲得的內容-出院前需要的內容)4個維度，前3個維度共計24個條目，每個條目0～10分，總分0～300分，總分越高表示患者所獲得的出院指導質量越高。以Barthel指數評估患者日常生活能力，包含穿衣(10分)、洗澡(5分)、如廁(10分)、控制大便(10分)、控制小便(10分)、進食(10分)、上下樓梯(10分)、修飾(5分)、床椅轉移(15分)、平地行走(15分)10個條目，總分0～100分，按照總分分為生活自理(100分)、輕度依賴(61～99分)、中度依賴(41～60分)、重度依賴(≤40分)。

1.3 觀察指標

(1)對比肝內外膽管結石術后T管帶管患者一般資料。(2)采用多元線性回歸方程分析肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分的相關影響因素，并計算偏回歸系數、標準誤、t、P。(3)采用Pearson分析肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分與QDTS評分的相關性，并計算r、P。

1.4 統計學方法

以SPSS 22.0對數據進行分析。計量資料以±s表示、行t檢驗。以多元線性回歸分析肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分的影響因素。采用Pearson分析肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分與QDTS評分的相關性。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分與QDTS評分

肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分為(143.65±13.37)分，其各維度得分。見表1。QDTS評分(137.21±11.43)分。

表1 肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分(±s)單位：分

表1 肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分(±s)單位：分

維度 RHDS評分自身狀況 41.65±7.26疾病知識 52.36±8.11院外應對能力 19.03±4.34預期社會支持 30.61±3.52總分 143.65±13.37

2.2 單因素分析

不同居住狀態、依賴程度、既往膽道手術史、抗菌藥物使用時間、結石殘留、術后感染、術后膽道積氣、QDTS評分患者RHDS評分差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 單因素分析(±s)

表2 單因素分析(±s)

項目 例數 RHDS評分/分 t/F P 項目 例數 RHDS評分/分 t/F P性別 0.9550.342既往膽道手術史 20.631＜0.001男57145.89±11.26 有 43115.28±10.74女42143.61±12.37 無 56165.43±12.86年齡/歲 1.2340.220入院方式 0.8660.389＜6068144.73±13.07 門診 74144.31±13.14≥6031141.28±12.53 急診 25141.70±12.68文化程度 0.9190.403結石分型 0.7560.521初中及以下 21141.43±12.58 原發型 42145.85±14.06高中/中專 52143.18±13.67 炎癥型 25143.21±12.47大專及以上 26146.38±11.72 占位型 21141.35±13.76支付方式 0.3620.718 終末型 11140.64±13.83自費 35142.96±14.81 抗菌藥物使用時間/d 17.213＜0.001醫療保險 64144.03±13.62 ≥567159.12±12.83居住狀態 13.886＜0.001 ＜532111.26±13.17獨居 12100.13±10.25 結石殘留 17.414＜0.001非獨居 87149.65±11.74 有 24108.46±10.03住院天數/d 0.4800.632 無 75154.91±11.76≤757144.19±13.67 手術時間/h 1.3360.185＞742142.92±12.03 ≥363142.23±13.84依賴程度 76.148＜0.001 ＜336146.14±14.29輕度依賴 25163.46±10.28 術中輸血 0.5780.565中度依賴 61141.02±11.63 有 56143.01±11.85重度依賴 13117.89±10.15 無 43144.48±13.42膽管結石家族史 0.3270.744術后感染 15.512＜0.001有28142.95±12.87 有 41119.63±12.58無71143.93±13.64 無 58160.63±13.21肝炎病史 1.1290.262術后膽道積氣 15.053＜0.001有32141.71±11.29 有 17104.73±9.65無67144.58±12.07 無 82151.72±12.08膽管炎 0.6870.491 QDTS評分/分 18.826＜0.001有26142.09±13.18 ≤12030112.78±11.36無73144.21±13.62 ＞12069157.07±10.49

2.3 多元線性回歸分析

以肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分為因變量，將患者居住狀態、依賴程度、既往膽道手術史、抗菌藥物使用時間、結石殘留、術后感染、術后膽道積氣、QDTS評分作為自變量，對自變量進行賦值，應用多元線性分析。結果表明居住狀態、依賴程度、既往膽道手術史、抗菌藥物使用時間、結石殘留、術后感染、術后膽道積氣、QDTS評分為肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分的影響因素。見表3。

表3 多元線性回歸分析

2.4 肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分與其QDTS評分的相關性

采用Pearson相關性分析相關數據，結果顯示肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分與其QDTS評分呈正相關，差異有統計學意義(r=0.628，P＜0.001)。

3 討 論

3.1 肝內外膽管結石術后T管帶管患者出院準備度現狀

膽管結石術后T管帶管患者多為院外康復，部分患者出院準備度較差，無法很好地從醫院過渡至家庭，以致康復效果較差[5-6]。而本研究中RHDS評分為(143.65±13.37)分，也顯示出院準備度有所不足。因此，積極探索膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分的相關影響因素，對改善預后、促進患者康復具有積極意義[7]。

3.2 肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分的相關影響因素

(1)本 研 究 結 果 顯 示，非 獨 居 患 者RHDS評分(149.65±11.74)分顯著高于獨居患者RHDS評分(100.13±10.25)分?；颊叩脑和庾o理工作通常由親屬完成，家人的看護、支持與陪伴可為患者心理帶來慰藉，提高其對抗疾病的信心。因此，應鼓勵患者親屬積極照顧患者，對于獨居患者應給予必要的過渡期及延續性護理，并指導患者通過社區、信息平臺獲取社會支持。(2)蔡蕊研究[8]表示，輕度依賴患者RHDS評分＞中度依賴患者＞重度依賴患者，與本研究結果一致，這表明患者依賴程度是肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分的獨立影響因素。分析原因，患者行膽管結石術后，易發生結石殘留、膽漏等并發癥，且T管外露部分游離，易引發局部皮膚裂傷，加重患者心理負擔，降低自理能力，從而影響患者術后歸家的適應能力，降低出院準備度[9]。因此，應對患者給予心理疏導，指導患者進行適當康復鍛煉，加強自理能力，以促進患者康復。(3)既往有膽道手術史患者一般存在肝功能損傷、免疫系統功能低下、腹腔內黏連較嚴重、營養不良等問題，會加大膽管結石手術難度，增加術后并發癥發生風險，導致身體狀況較差，降低RHDS評分[10]。對于該類患者，醫護人員應于入院早期詳細了解膽道手術史，并通過檢查評估臟器功能及營養狀況，差異化設置手術方案及術后引流，提高患者免疫力，改善身體狀況。(4)本研究數據顯示，抗菌藥物使用時間越長患者RHDS評分越高，術后感染患者RHDS評分低于術后未發生感染患者，表明抗菌藥物使用時間、術后感染是肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分的影響因素。這是因為抗菌藥物使用不足、術后感染，可加重患者病情，增加其經濟負擔及心理壓力，甚至危及生命[11]。因此，應及時根據患者疾病程度適當延長抗菌藥物給藥時間，術中應使用一次性全程保護器，關腹前更換被污染的手套、切口保護器等，以防感染。(5)本研究創新性發現術后膽道積氣是膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分的影響因素，其原因在于術后膽道積氣可誘導結石復發，而結石復發及結石殘留均會增加再入院、再手術風險，對患者出院準備度具有消極作用[12]。因此，術后應給予患者腹部加熱及按摩，適當進行鍛煉；還應通過經T管竇道膽道鏡、造影檢查，確保無殘留結石；規范膽道鏡操作，低年資醫師應在高年資醫師陪同下行膽道鏡檢查，以避免膽道探查不充分。

3.3 肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分與其QDTS的關聯性分析

經Pearson相關性分析發現，肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分與其QDTS評分呈正相關，QDTS評分越高，出院指導質量越高，表示醫護人員對于出院指導內容的講授技巧越高，越有利于幫助患者理解、掌握出院指導內容，提高出院指導內容執行力，從而提高患者自我護理能力，增強對術后康復的信心[13-14]。因此，在出院內容指導工作中，應建立系統、規范的出院服務體系，醫護人員應從多元化指導形式、提高講授技巧f、豐富出院相關指導教育的內容等方面著力，根據患者自身情況針對性地設置培訓方式及頻次，關注患者接受程度，及時給予糾錯及講解，提高患者對出院指導內容的理解掌握程度，以幫助患者更好地從醫院護理過渡至居家護理；出院宣教也是促進患者康復的重要工作，可借助電話、微信延續院外護理，進一步提高患者出院準備度。

3.4 總結

綜上所述，居住狀態、依賴程度、既往膽道手術史、抗菌藥物使用時間、結石殘留、術后感染、術后膽道積氣均為肝內外膽管結石術后T管帶管患者RHDS評分的影響因素，RHDS評分與其QDTS評分呈正相關，臨床應根據以上因素針對性設置護理方案，積極介入，以提高患者出院準備度，改善預后。