以保護動機理論為框架的延續性護理在糖尿病視網膜病變患者中的應用效果

陳金，劉彥

(河南省人民醫院 眼科，鄭州大學人民醫院，河南 鄭州 450000)

糖尿病視網膜病變(DR)是糖尿病較為常見的慢性并發癥之一，多由患者機體糖代謝紊亂、微循環障礙引起。該病發病早期無明顯癥狀，隨糖尿病病情惡化，DR會進一步發展，可導致視野缺損、視物模糊、視力下降等[1]。目前，臨床主要針對DR致病因素及危險因素進行對癥治療，可有效延緩疾病進展，而部分患者由于疾病知識缺乏、自我管理能力差，加之出院后無法獲得有效指導與監督，導致患者DR病情進展加速，增加致盲風險，影響患者日常生活[2]。因此，出院后延續性護理逐漸受到臨床重視。保護動機理論[3]認為，認知調節中的應對評估與威脅評估在行為改變過程中起重要作用，從動機因素出發可促進個體健康行為改變。以保護動機理論為框架的延續性護理可通過威脅評估，對患者實施針對性護理干預，以促進患者養成健康行為，改善患者預后?；诖?，本研究選取2021年1月至2021年10月來河南省人民醫院就診的99例DR患者作為研究對象，旨在研究以保護動機理論為框架的延續性護理的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為本院2021年1月至2021年10月收治的99例DR患者，按隨機抽簽法將其分為對照組(N=49)、研 究 組(N=50)。對 照 組 男25例，女24例；年 齡45～79歲，平均(63.78±4.26)歲；文化水平：小學及以下13例，初中及高中26例，大專及以上10例；伴發疾?。焊咧Y10例，高血壓13例，其他3例；病變部位：左眼27例，右眼22例。研究組男26例，女24例；年齡46～78歲，平均(64.07±4.42)歲；文化水平：小學及以下12例，初中及高中27例，大專及以上11例；伴發疾?。焊咧Y10例，高血壓13例，其他5例；病變部位：左眼26例，右眼24例。兩組一般資料均衡可比，差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 選取標準

納入標準：符合DR診斷標準[4]；經眼底血管熒光造影、血糖檢查等確診；單眼病變；臨床分期均為Ⅰ～Ⅲ期；年齡＜80歲；患者簽署知情同意書。

排除標準：合并精神障礙，如癡呆等；伴發其他眼部疾病，如青光眼、白內障等；合并腎病綜合征者；合并腦出血、腦梗死等心腦血管疾病。

1.3 方法

兩組均接受激光手術治療，并根據患者病情予以對癥治療，包括降糖、降壓、降脂、糾正電解質紊亂、改善微循環等。兩組均從入院開始護理6個月。

對照組給予傳統護理干預。(1)患者就診時，由護理人員為患者發放DR健康教育手冊，告知患者DR發病原因，強調控制血糖的重要性；(2)制定糖尿病飲食食譜，以少食多餐、粗糧、限糖為原則，于患者出院前發放到患者手中；(3)指導患者自我血糖監測，叮囑其加強個人衛生防護，適當增加體育鍛煉；(4)主動了解患者內心想法，告知其DR預后效果，增強患者康復自信；(5)囑患者按時按量用藥，通知患者復查時間，監測患者視力及血糖值，留取患者聯系方式，1次/周電話隨訪，了解患者用藥情況、運動情況等，并糾正其不良行為。

研究組在上述基礎上，給予以保護動機理論為框架的延續性護理干預，具體方案如下：

1.3.1 認知調節

(1)威脅評估：①嚴重性、易感性：于患者出院前2 d，評估患者心理狀態、自我管理能力等，由責任護士建立患者個人電子檔案，包括患者性別、姓名、病情等；添加患者微信等聯系方式，建立微信群聊，每天不定時在群聊中以文字、圖片等形式上傳糖尿病常見癥狀、并發癥、治療措施、高危因素等，強調規律運動、合理飲食、定期監測血糖、遵醫用藥等行為的重要性；出院后第1周，進行1次線上授課，授課時，結合既往臨床病例，講解某種不良行為造成的不良后果，加強患者自身可能存在某種疾病的風險認知，告知患者預防方法，增強患者保護信念，1 h/次；②內在回報、外在回報：出院后第2周，開展1次家屬病友會，40 min/次，鼓勵患者家屬積極參與，讓患者自我反省在疾病管理中存在的問題，如缺乏鍛煉、攝糖過多等；引導患者回憶、分析造成上述問題的原因，如自身惰性、獲得滿足感、知識缺乏、家庭不良飲食等；針對患者自述原因，糾正患者不良行為，并有針對性地對患者家屬進行健康教育，要求家屬配合醫護人員工作，在家庭照護過程中，盡量以患者飲食、生活作息等為重，以幫助患者養成良好健康行為。

(2)應對評估：①自我效能：出院后第3～4周，采用線上集體授課形式，1次/周，40～50 min/次，為患者講解合理運動、正確飲食、血糖監測等對DR疾病的影響，邀請從疾病中獲益的患者分享自身經驗與感受，激勵患者從他人經驗中改變錯誤認知及行為，增強患者康復自信；②反應代價：出院后第5周，解決患者構建健康行為過程中出現的問題，如增加患者運動量時，囑患者隨身攜帶糖果，以避免運動量過大而發生低血糖暈倒。

1.3.2 應對模式

(1)飲食：根據患者性別、身高、體重等，計算患者理想體重標準，制定每日熱量攝入計劃，盡量按1/5、3/5、1/5分配，保證膳食平衡、進食規律；針對嗜甜患者，以木糖醇代替葡萄糖、果糖等；大便不暢者，增加纖維素攝入量；臥床者，主食控制在250 g/d；重體力勞動者，主食控制在400 g/d；(2)運動：病情穩定者，可采用騎單車、慢跑等有氧運動，30 min/次，4～5次/周，若出現眼底出血癥狀，立即停止運動，馬上就醫；(3)眼部訓練與保護：每天進行追蹤、定位、搜尋等視力訓練，10 min/次，2～3次/d，避免用眼疲勞及強光刺激，外出佩戴防護眼鏡、護目鏡等。

1.4 觀察指標

(1)比較兩組護理效果，顯效：視力≥1.0或視力提高≥3行，眼底滲出、出血、微血管瘤、水腫中≥2項指標達標；有效：視力提高1～2行，眼底滲出、出血、微血管瘤、水腫中≥1項指標達標；無效：視力及眼底觀察指標未見改善；惡化：視力下降；護理有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

(2)比較兩組干預前后血糖水平，餐前、餐后2 h抽取患者靜脈血3 mL，檢測餐后2 h血糖(2hPBG)、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。

(3)比較兩組干預前后自我管理能力，采用糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)評價，包括血糖檢測、足部護理、飲食護理、用藥護理及運動護理，分值范圍0～77分，分數越高，表示患者自我管理能力越強。

(4)比較兩組干預前后生活質量，采用低視力者生活質量調查量表(CLVQOL)評價，包括閱讀、移動光感、遠視力、精細動作、日常生活能力、調節能力，滿分125分，分數越高，表明患者生活質量越好。

(5)比較兩組護理滿意度，采用本院自制護理滿意度調查量表評估，包括隨訪內容、護理過程、護士服務態度、隨訪頻率、隨訪方式、隨訪時間等，總分100分，不滿意≤70分，基本滿意71～80分，滿意81～90分，十分滿意≥91分，護理滿意度=(基本滿意例數+滿意例數+十分滿意例數)/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組護理效果比較

研究組護理有效率(94.00%)高于對照組(77.55%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組護理效果比較[n(%)]

2.2 兩組血糖水平比較

組內比較：干預后兩組2hPBG、FPG、HbA1c水平較干預前均降低，差異有統計學意義(P＜0.05)；組間比較：干預后研究組2hPBG、FPG、HbA1c水平較對照組降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血糖水平比較(±s)

表2 兩組血糖水平比較(±s)

注：與本組干預前比較，①P＜0.05。

組別 例數 2hPBG/(mmol·L-1) FPG/(mmol·L-1) HbA1c/%干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后研究組 5011.35±2.348.42±0.78① 12.48±2.737.06±1.05① 9.58±1.327.33±1.06①對照組 4911.08±2.459.97±1.02① 12.29±2.549.23±1.64① 9.71±1.278.49±1.15①t 0.5618.5040.3587.8570.4995.220 P 0.576 ＜0.0010.721 ＜0.0010.619 ＜0.001

2.3 兩組自我管理能力、生活質量比較

組內比較：干預后兩組SDSCA、CLVQOL評分較干預前均升高，差異有統計學意義(P＜0.05)；組間比較：干預后研究組SDSCA、CLVQOL評分較對照組升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組自我管理能力、生活質量比較(±s)單位：分

表3 兩組自我管理能力、生活質量比較(±s)單位：分

注：與本組干預前比較，①P＜0.05。

組別 例數 SDSCA評分 CLVQOL評分干預前 干預后 干預前 干預后研究組 5042.15±3.9662.25±3.48①84.26±4.4996.17±4.08①對照組 4941.84±3.8255.46±3.25①85.03±4.6290.36±3.84①t 0.39610.0290.8417.293 P 0.693 ＜0.0010.402 ＜0.001

2.4 兩組護理滿意度比較

研究組護理滿意度(98.00%)高于對照組(79.59%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[n(%)]

3 討 論

我國糖尿病患者數量逐年上升，DR患病率也隨之增高。據調查顯示[5-6]，全球糖尿病患者中約有34.6%罹患DR，若不及時采取有效干預措施，該疾病將迅猛發展，導致患者視網膜脫離、玻璃體出血等而致盲。目前，DR已成為全球致盲的首要原因，但該疾病尚無根治方法，血糖控制是延緩DR進展的有效手段，而部分出院患者自我管理能力差，導致血糖控制效果不佳，病情遷延。因此，如何強化患者自我管理認知及能力，以控制疾病進展是臨床不斷研究的動力。

延續性護理的開展可有效監督患者摒棄不良行為，促進健康行為形成，但糖尿病是一個需要長期堅持控制的疾病。在此期間，患者極易受外界誘因、自我情緒等影響，而產生抵抗治療行為。保護動機理論[7]的提出，辯證地從動機因素剖析了行為改變的原理，與傳統護理方式不同的是，該理論重視患者參與疾病管理與主觀能動性，最終實現控制疾病進展。本研究結果顯示，干預后研究組SDSCA、CLVQOL評分較對照組升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。上述提示以保護動機理論為框架的延續性護理可提高患者自我管理能力，進而促進其生活質量提高。陳蕾[8]研究表明，自我管理可加深糖尿病患者對疾病的認知，使其養成良好健康行為，促進疾病恢復，進而提高患者生活質量，與本研究結論具有一致性。保護動機理論中的威脅評估可使患者對DR疾病危險因素有一個清醒認知，明確判斷該疾病的嚴重性，了解該因素與自身利益之間的沖突。在此基礎上，醫護人員可通過微信群、線上授課、病友會等多種形式，為患者講解DR誘因、應對措施等，增加患者對健康行為的重視。此外，讓患者以自省形式總結自我疾病管理中存在的問題及原因，再給予有針對性的引導，可有效糾正患者不良行為。同時，重視患者家屬的健康教育，鼓勵家屬積極參與到患者的疾病管理中，使家屬在疾病管理過程中起到協助、監督作用，以減弱外部及內部回報。另外，醫護人員可通過邀請疾病恢復良好患者分享經驗，增強患者之間的交流，可增強患者戰勝疾病的信心，加強患者自我管理能力，減輕反應代價，促使保護動機利益最大化，提高患者生活質量[9-10]。

DR患者自我管理能力提高，可促使患者血糖、視力等正向改變，控制疾病進展。張佳佳[11]研究提出，血糖控制是延緩DR進展的重要措施?，F有研究[12]證實，HbA1c水平與糖尿病微血管病變關系密切，可反映糖尿病病情進展。本研究結果發現，干預后研究組2hPBG、FPG、HbA1c水平較對照組降低，且研究組護理有效率(94.00%)高于對照組(77.55%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。由此可見，以保護動機理論為框架的延續性護理可控制患者血糖水平，恢復患者視力。原因在于以保護動機理論為框架的延續性護理能幫助患者建立疾病正確認知，認識到健康行為對疾病轉歸帶來的積極影響，從而增強其自我保護意識，主動堅持合理飲食、規律用藥等行為，進而促進血糖逐漸恢復正常水平[13]。另外，在家屬及醫護人員悉心照料下，可有效加強護患之間的情感交流，增加患者對護理人員的信任，使患者形成良好遵醫行為，促進疾病康復，進而提高患者對護理人員工作的滿意度[14]。

綜上所述，給予DR患者以保護動機理論為框架的延續性護理能提高護理效果，控制血糖水平，提高DR患者自我管理能力，還有助于提高患者生活質量及護理滿意度。