五苓散治療原發性肝癌所致雙下肢浮腫患者1例臨床觀察

李岫 周帆 旋靜

【摘要】雙下肢浮腫的出現是原發性肝癌患者在臨床中最主要也是最為常見的癥狀之一。下肢浮腫癥狀的出現更是讓患者本就較差的身體雪上加霜，嚴重威脅著患者的身心健康。中醫將此病歸屬于“水腫病”的范疇，治則以利水滲濕，溫陽化氣為主。近年來，隨著對中藥方劑五苓散的不斷深入研究， 在應用方藥五苓散進行治療時有了新的發現和思路，大量的臨床研究表明，五苓散在治療原發性肝癌所致雙下肢浮腫方面，安全可靠且效果顯著。本篇文章通過觀察五苓散治療原發性肝癌所致雙下肢浮腫患者1例，供臨床參考。

【關鍵詞】五苓散；原發性肝癌；雙下肢浮腫；臨床觀察

Clinical observation of wuling powder in the treatment of edema of bothlower limbs caused by primary liver cancer： a case report

LI Xiu1， ZHOU Fan1， XUAN Jing2

1.College of traditional Chinese medicine， Changchun University of traditional Chinese medicine， Changchun， Jilin 130021， China； 2.Affiliated Hospital of Changchun University of traditional Chinese Medicine， Changchun， Jilin 130021， China

【Abstract】Edema of both lower limbs is one of the most important and common clinical symptoms in patients with primary liver cancer. The emergence of lower limb edema symptoms makes the patients poor body worse， which seriously threatens the patients physical and mental health. Traditional Chinese medicine attributes this disease to the category of“edema disease”， and the treatment is mainly to promote water infiltration and dampness， warm yang and turn qi. In recent years， with the continuous in-depth study of the traditional Chinese medicine wuling powder， there have been new discoveries and ideas in the application of wuling powder. A large number of clinical studies show that wuling powder is safe， reliable and effective in the treatment of edema of both lower limbs caused by primary liver cancer. This article is to observe the effect of wuling powder in the treatment of a patient with edema of both lower limbs caused by primary liver cancer for clinical reference.

【Key？Words】Wuling powder； Primary liver cancer； Edema of both lower limbs； Clinical observation

國際癌癥研究署公布的最新數據顯示[1]，2020年全世界原發性肝癌新發病例數約為90.6萬，死亡病例數約為83.0萬；在所有惡性腫瘤中發病率排在第6位，死亡率排在第3位。我國的肝癌發病率較高，目前，我國肝癌發病人數約占全世界肝癌發病人數的55%；在惡性腫瘤死亡中僅次于肺癌，是造成我國惡性腫瘤患者死亡的第二大惡性腫瘤。因此，肝癌嚴重威脅我國人民的健康和生命。眾所周知，肝癌的患者與其他癌癥相比預后相對較差。肝癌早期常無明顯臨床表現，不易被察覺，在發現時通常已經處于中期或晚期，錯過了手術的時機。晚期肝癌的患者會出現較多的并發癥，下肢浮腫就是較常見的并發癥之一。雙下肢浮腫的出現更是讓患者的身體雪上加霜，給患者的生活帶來了諸多不便。肝癌后期由于肝功能受到嚴重的破壞，合成蛋白能力下降，并且機體需要消耗大量蛋白質來合成免疫蛋白，從而造成人體內血漿白蛋白的降低，引起低蛋白血癥，繼而引起水腫。西醫治療大多以使用利尿劑及補蛋白為主，但其可能導致低鈉血癥及低鉀血癥的出現，低鈉血癥以及低鉀血癥的出現又會反過來加重水腫癥狀。所以，如何最大程度地提升患者的生活質量，最大限度地緩解疾病所帶來的痛苦，實現肝癌患者生命的延長就變得十分有必要。

祖國傳統醫學認為對于原發性肝癌所致雙下肢浮腫應當歸屬于“水腫病”的范疇，在治療上也可以參考水腫病的治療。肝臟腫物的存在導致肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運，水濕不化故而形成水腫。又因“水”為陰邪，下肢又處于陰位，所以容易引起下肢水腫。對于水腫病的治療，中醫醫家大多參考《黃帝內經》中所說“治濕不利小便，非其治也”。醫圣張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中曾提出：“腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發汗乃愈”，其亦強調了利小便對于治療雙下肢水腫的重要性。五苓散為中醫傳統祛濕劑，經長期的臨床應用發現其對于原發性肝癌導致的雙下肢浮腫具有較為良好的療效，以下是對我院應用五苓散治療原發性肝癌所致雙下肢浮腫患者1例的臨床觀察。

1 病歷資料

患者崔某某，男，57歲。該患者6個月前無明確誘因出現腹部隱痛，呈間斷性，其未予重視。3個半月前，患者腹痛加重，就診于當地某醫院，發現肝部腫物，考慮惡性?；颊邽槊鞔_診斷于吉林省某三甲醫院穿刺取病理，結果提示“肝內膽管細胞癌”?；颊咭驘o法行手術治療，僅給予對癥治療后出院，其病情未見好轉，為求中醫治療，遂來我醫院門診就診。病程中體重下降約5kg?，F癥：雙下肢浮腫，踝部及足背部為甚，按之凹陷，皺紋消失，表皮發亮，腹部疼痛，呈持續性刺痛，腹部脹滿，乏力，活動后加重，納少，睡眠欠佳，小便量少，大便秘結，3d1行。舌質暗淡，體大，邊有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑。既往史：乙型肝炎病史4年；否認疫區接觸史，否認吸煙史，有飲酒史10年，每日飲酒量約300mL，現已戒酒，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：腹部膨隆，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型、未見蠕動波。腹軟，有液波震顫，無震水聲，腹部有壓痛，腹部無腫塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，膽囊未觸及，Murphy征陰性，肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第6肋間，移動性濁音陽性。雙下肢水腫，皮膚彈性降低，皮膚黏膜無黃染。輔助檢查：自帶吉林省某醫院病理報告（2021.4.21）：標本類型及肉眼所見：（肝）穿刺組織3條，長0.5～2.1cm，直徑0.1cm。病理診斷：穿刺肝組織內可見腺癌浸潤，結合臨床影像學及免疫組化結果，符合肝內膽管細胞癌。免疫組化：Ki-67（+60%），CK7（+），CK20（+），CDX-2（-），Villin（+），TTF-1（-），SATB2（部分弱+），CK19（+），HepPar1（-），GS（+）。自帶全腹部CT：檢查所見：肝臟右葉可見類圓形略低密度影，大小約23×28mm，邊緣欠清晰，平均CT值41hu；肝臟可見多發直徑小于10mm低密度影，邊緣清晰；肝內外膽管未見擴張，肝門部結構清晰；膽囊大小正常，囊壁厚薄均勻，囊腔內未見異常密度影；胰腺大小、形態及密度正常，胰管未見擴張；脾臟未見異常增大，實質密度均勻；雙側腎上腺形態及密度未見明顯異常；雙腎大小形態正常，實質密度均勻，腎盂未見擴張；胃臟及所見腸管管壁無明顯增厚，管腔未見明顯狹窄或擴張；腹腔內及腹膜后未見腫大淋巴結；所見腹腔可見大量積液。膀胱充盈良好，壁厚薄均勻，未見占位性病變征象；前列腺大小形態及密度正常；直腸形態正常，未見腸壁增厚或管腔狹窄及擴張；盆腔淋巴結未見異常增大；盆腔內未見積液征象；盆腔骨髂未見骨質破壞。印象診斷：考慮肝右葉占位性病變，建議CT增強掃描；肝臟多發小囊腫；腹水。

根據患者病史、癥狀，體征及各項檢查，明確中醫臨床診斷為水腫病，脾腎兩虛證；西醫臨床診斷為原發性肝癌。治療予利水滲濕，溫陽化氣中藥湯劑五苓散口服，具體處方如下：炒白術20g，鹽澤瀉10g，豬苓9g，茯苓30g，桂枝6g。7付，上方水煎取汁300mL，每次150mL，早晚分服。中藥組方分析：方中重用澤瀉為君，甘、淡，歸屬于腎、膀胱經，利水滲濕。茯苓、豬苓二者共為臣藥，豬苓此藥顏色為黑且入腎臟，加之色白之茯苓入脾肺兩臟，兩藥甘淡滲泄，以增強利水滲濕之力。佐以白術健脾祛濕，合茯苓健脾以運化水濕，轉輸體內需要輸布之津液，而不使其直驅于下。膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故佐以桂枝溫陽化氣以助利水，解表散邪以祛表邪，使表邪從汗而解。諸藥合用，甘淡滲利為主，佐以溫陽化氣，通調上中下之肺脾腎三臟，使水濕之邪從小便而去[2]。五藥合用，通陽化氣，利水滲濕，共調三焦，使水精四布，上滋心肺二臟，下達腎與膀胱，外透皮膚毛竅，全身氣機得以調節。二診：服藥后患者雙下肢浮腫略有減輕，腹部疼痛稍有緩解，腹脹，乏力，納少，睡眠尚可，小便量較前增多，大便秘結。舌、脈同前。予中藥湯劑五苓散加減口服，具體處方如下：炒白術20g，鹽澤瀉10g，豬苓9g，茯苓30g，桂枝6g，澤蘭6g，清半夏9g，黃芩6g，黃連3g，干姜3g，人參6g，炙甘草6g，大棗4枚，大黃3g。7付，上方水煎取汁300mL，每次150mL，早晚分服。三診：服藥后患者雙下肢浮腫明顯改善，腹痛較前改善，腹脹較前改善，乏力，飲食一般，睡眠尚可，二便正常。舌暗淡，苔白，脈沉滑。予中藥湯劑五苓散加減口服，具體處方如下：炒白術20g，鹽澤瀉10g，豬苓9g，茯苓30g，桂枝6g，清半夏9g，黃芩6g，黃連3g，干姜3g，人參6g，炙甘草6g，大棗4枚，黃芪20g。7付，上方水煎取汁300mL，每次150mL，早晚分服。四診：服藥后患者雙下肢浮腫基本消失，無乏力，腹脹改善，飲食尚可，睡眠尚可，二便正常。舌暗淡，苔白，脈沉?；颊叻戏胶笾T癥均有改善，繼服上方7付，以鞏固療效。

2 討論

雙下肢浮腫是原發性肝癌最常見的并發癥之一，嚴重影響了肝癌患者的生活品質。白蛋白是人血中的主要蛋白質，由肝臟合成，具有維持營養和滲透壓的作用。原發性肝癌的患者由于原發病導致其肝功能受損，從而使血漿白蛋白降低，血漿膠體滲透壓降低，血漿內的水分外溢，細胞內和細胞外液體交換失去平衡，細胞外液大量增多，并積聚到組織和體腔中形成水腫。肝癌的患者大多預后不良，疾病進展較快，水腫的出現則提示疾病進一步進展，如不及時救治，隨著病情進一步的惡化很快將危及生命。

原發性肝癌的患者因大病后，肺脾腎三臟皆虛，氣虛則水不行，《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，膀胱氣化功能失常，水液不布，故而導致小便不利，不能使水濕正常排除體外，又水濕為陰邪，其性趨下，下肢處于陰位，故表現為雙下肢浮腫。五苓散為東漢末年張仲景所著《傷寒雜病論》中治療多種水濕內停證候的經典方劑。從中醫角度講，五苓散其功效為溫陽化氣，利水滲濕，廣泛用于各種不同證候， 雖然疾病不同，但由于其病機相似，故異病同治，均使用五苓散加減治療。五苓散的主要功用在于通陽化氣， 而并不是單純的利水之用，陽氣在體內運行暢通，則體內水濕水液也將通暢?！饵S帝內經·陰陽應象大論》有云：“陽化氣，陰成形”。明代著名醫家張景岳認為：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。在氣化過程中，如若各臟腑不能各司其職，生克制化失司，則會導致各臟腑之間相乘亦或是相侮，而使氣化和津液代謝失常，從而形成痰、飲、水、濕、瘀等病理產物，久而久之形成有形實邪。痰、濕、水、瘀四邪?；橐蚬?，亦可相互結合，既是氣化失常所導致的結果，又是引起氣化失常的原因。所以如何去除水濕等病理產物使氣正常運行，不至于形成新的病理產物加重病情，對于腫瘤疾病的治療就顯得尤為重要?，F代藥理學的研究表明，五苓散中澤瀉具有利尿、抗炎與免疫調節等功效[3]。豬苓具有利尿、保腎、抑菌、免疫調節、抗腫瘤、抗炎等藥理作用。桂枝具有利尿、解痙鎮痛、抗驚厥、改善血液循環、擴張血管、抗血小板聚集、抗凝血等多種藥理活性。茯苓具有利尿、保肝、保護胃腸功能、免疫調節、抗炎、鎮靜等藥理作用。白術臨床可用于治療肝腹水、胃腸道潰瘍、失眠、眩暈等。綜上所述，不論從中醫理論還是現當代藥理研究五苓散對于治療原發性肝癌所致雙下肢浮腫療效確切，在中醫辨證準確的前提下，加減應用，用之均能見效，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] SUNG H，FERLAY J，SIEGEL R L，et al. Global cancer statistics 2020：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209-249.

[2] 楊志崢，宮深謀.中西醫結合治療肝癌引起的雙下肢指陷性水腫56例[J].光明中醫，2014（7）：1489-1490.

[3] 邢增智，陳旺，曾宇.澤瀉的化學成分與藥理作用研究進展[J].中醫藥導報，2017（15）：75-78.