急性共同性內斜視臨床特征及手術效果觀察

張瑞華

(魯南眼科醫院，山東 臨沂 276000)

急性共同性內斜視多見于大齡兒童及成人，影響外觀且伴有復視，眼球運動正常，各方向斜視角相等并且恒定，無眼外肌麻痹，神經系統檢查無明顯器質性病變。近年來，其發病率呈逐漸升高趨勢。為給患者提供更有效的治療方法，現對2018年1月—2020年12月本院行手術治療的37例急性共同性內斜視病例資料進行了回顧分析，現報告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 患者37例，其中男27例，女性10例；發病年齡6-43歲，其中6-13歲9例，14-43歲28例；高度近視6例(≥6.00D)，輕、中度近視23例(≤6.00D)，正視眼6例，輕度遠視2例；發病時間6-96個月，平均21個月；雙眼視力均可矯正為0.8-1.0。既往無單眼遮蓋史，主訴均有復視。37例病例術后2周隨訪資料完整，術后隨訪時間2周-12個月。

1.2術前檢查 常規檢查：詳細詢問有無患病前長時間近距離用眼，尤其智能手機使用史；常規眼前節及眼后節檢查，排除器質性病變；頭顱CT或磁共振成像檢查排除神經系統疾病。斜視度及雙眼視功能檢查：應用角膜映光法和三棱鏡+交替遮蓋檢查斜視度，同視機檢查確定三級視功能及各個診斷眼位斜視度情況，Bagolini線狀鏡檢查確定復視及視網膜對應情況，Titmus立體圖進行立體視檢查。屈光度檢查：所有患者均進行散瞳驗光，12歲以下1%阿托品眼用凝膠，每晚1次，連續點7d，12歲以上用復方托吡卡胺滴眼液4次，每次間隔10min，最后一次點眼10 min后進行驗光。

1.3手術方法 斜視度穩定后均手術治療。<14周歲者采用全身麻醉，≥14周歲者采用靜脈復合麻醉。手術采用近穹隆部平行于角膜緣的弧形切口，分離結膜下組織，暴露內、外直肌，分別做內直肌后退、外直肌縮短，間斷縫合球結膜。手術方式：1例(二次手術)采用單眼外直肌縮短術，≤+70△者行單眼內直肌后退+外直肌縮短術，>+70△者行雙眼內直肌后退+單眼外直肌縮短術；手術量均按普通內斜視設計；靜脈復合麻醉者術中觀察眼位、視遠視近的復視情況，根據眼球運動、復視情況來決定手術量的調整，直至視遠視近復視均消失。

2 結果

2.1臨床特征 本組患者中，其中有15例發病前1-3個月內有過度使用智能手機、電腦或近距離用眼史。37例中，近視29例(-0.50D～-9.00D)，其中6例為高度近視。

2.2手術情況 37例病程均>6個月以上進行手術治療，34例采用單眼內直肌后退+外直肌縮短術，2例采用雙眼內直肌后退+單眼外直肌縮短術，1例二次手術患者采用單眼外直肌縮短術。術后第3天37例患者復視均消失，三棱鏡+遮蓋檢查：5例患者欠矯2△-6△，1例患者過矯4△。1-2周融合功能、立體功能完全恢復正常。

2.3隨訪情況 本組37例患者術后均隨訪觀察2周，眼位正位，均無復視癥狀；20例患者術后隨訪6個月(17例失訪)，眼位正位，均無復視癥狀；9例患者隨訪12個月，其中1例患者眼位出現輕度回退(內斜15△)，自覺同側復視。

3 討論

急性共同性內斜視是突然發生的雙眼視軸分離，屬于非調節性內斜視，通常發生在雙眼視覺功能已發育完全的階段。起病初期有數月的不穩定期，有時出現斜視與復視，有時則無，一般6個月以后趨于穩定；部分患者視遠的斜視角度和復視程度大于視近的斜視角度和復視程度，少數患者視近無復視。目前，其發病原因不明，未矯正的近視性屈光不正、近距離用眼均可誘發調節性輻輳過度，導致眼的集合與分開不平衡，內直肌張力增加，外展性融合力不能克服內直肌的張力而引起內斜視。有研究指出，部分兒童患者發病可能與神經系統疾病相關[1]，而成年患者多不伴有神經系統的病變[2-3]。因此，為了避免誤診和漏診，所有該類患者均需排除神經系統疾病。 急性共同性內斜視的臨床特點：發病突然，各方向注視斜視角度與復視程度相同，眼球運動正?；騼绒D稍亢進[4]；術前有雙眼視功能，隨發病時間延長雙眼視功能逐漸變差，首先受損的是遠立體視。本研究37例患者均起病突然，37例復視與內斜同時發生，有15例在發病前有近距離過度用眼史，引起內直肌強直性痙攣，打破調節和集合的平衡，導致急性共同性內斜視發生。本研究還發現約有70%的患者為中、高度近視，且部分患者不戴眼鏡，視近的調節需求與本身的調節滯后之間的矛盾也有可能是誘發該病的原因之一。

急性共同性內斜視的治療目的是矯正斜視，消除復視，改善外觀。治療方法有遮蓋、配戴三棱鏡以消除復視、A型肉毒素眼外肌注射和手術治療[5]。對于一些早期小度數急性共同性內斜視患者由于其內斜視度數不穩定，給予三棱鏡配戴對消除復視有積極意義。A型肉毒素是一類神經麻痹劑，可以使肌肉暫時麻痹，拮抗肌肉的力量相對較強，從而達到矯正斜視的目的，雖然有研究顯示其臨床效果、復發率與手術治療相近[6]，遠期也無全身不良反應和并發癥，證實肉毒素是安全有效的，但仍有一定的局限性，如易造成注射眼上瞼下垂、藥物易向注射部位周邊擴散、藥效維持時間短(僅3個月)等。內斜視度數大的患者一般需待斜視度數穩定6個月以后再行手術治療。對于急性共同性內斜視的手術設計仍存在爭議。Ali等[7]通過長期隨訪發現71%的患者仍存在2PD-14PD殘余內斜視，因此建議在手術設計時，為避免欠矯可適當加大常規手術量。本研究手術量均按普通內斜視設計，術后3 d出現1例視遠欠矯、1例視近欠矯、1例遠近均欠矯，1例視近過矯，所有患者復視均消失，遠期效果如何尚需進行長期隨訪觀察。本研究在隨訪過程中，病人依從性較差，部分樣本丟失，缺乏長期隨訪數據，仍需進一步研究。

綜上所述，筆者認為屈光不正、近視欠矯、過度近距離用眼、精神心理因素等均可誘發急性共同性內斜視。急性共同性內斜視斜視度穩定后需手術治療，利于融合功能、立體視恢復，否則會產生抑制及視功能破壞。