不同麻醉方式對老年全髖置換手術患者圍術期神經認知紊亂及炎性因子IL-6 的影響

吳先平 楊艷萍 陳 憲 伍燕芳 江 映

（廣州中醫藥大學順德醫院麻醉科，廣東 佛山 528300）

隨著醫療技術的不斷發展，麻醉和手術過程不再是老年患者手術的禁忌，如何減少手術患者的并發癥，提高患者的生存質量的加速康復外科理念是當今醫學研究的重點[1]。全髖關節置換術以高齡患者居多，常伴有基礎疾病，加之手術創傷大、時間長，患者耐受手術及麻醉能力較低，增加圍術期神經認知紊亂（Perioperative Neurocognitive Disorders，PND）發生的風險，治療不及時可發生老年癡呆，對患者出院后社交造成障礙[2]。不同的麻醉方式也可能會影響老年全髖關節置換手術PND 的發生率及程度，麻醉是通過何種機制來影響PND 的發生還有待進一步研究。本研究通過觀察不同麻醉方式對老年患者全髖置換術后IL-6 及PND 的影響，探究IL-6 與PND 的相關性，為防治PND 提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2019年6月至2020年5月在廣州中醫藥大學順德醫院行全髖置換的老年患者72例。通過隨機程序分為全麻組和外周神經阻滯組，每組36例。其中全麻組，男23例，女13例；年齡（76±11）歲。外周神經阻滯組，男24例，女12例；年齡（75±10）歲。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本次試驗經廣州中醫藥大學順德醫院倫理委員會批準，患者皆自愿簽署知情同意書。

納入標準：①年齡≥65歲；②ASA 分級I 到III級。排除標準：①交流障礙無法配合研究者，如語言理解障礙、精神疾病及文盲無法；②拒絕入組參與本次試驗者；③患阿爾茨海默病、帕金森、腦血管疾病等；④確定/懷疑有酒精、鎮痛藥物或其他藥物濫用史和成癮史者；⑤合并重要臟器功能不全；⑥合并精神系統疾病。

1.2 方法：患者入室后監測ECG、HR、BP、RR、SpO2，全麻組采用全身麻醉，外周神經阻滯組經超聲引導下行腰叢合骶叢神經阻滯麻醉。術中均靜脈泵入0.2ug/（kg·h）右美托咪定。術中血紅蛋白＜70g/L 時，酌情根據失血情況輸注血液制品。術畢馬上連接鎮痛泵，PCIA 方案為：舒芬太尼背景0.04μg/（kg·h），bolus 量0.01μg/kg，鎖定時間15min。鎮痛補救用藥為帕瑞昔布鈉40mg 或氟比洛芬酯50mg。

1.2.1 全麻組：以0.03mg/kg 的咪達唑侖、3ug/kg 的芬太尼、2mg/kg 的丙泊酚、0.6mg/kg 的羅庫溴銨、0.1mg/kg 的維庫溴銨進行麻醉誘導，行氣管插管。采用2ug/mL 的丙泊酚靶控輸注麻醉維持，微量泵注瑞芬太尼0.1～0.3ug/（kg·min），根據需要追加羅庫溴銨0.15mg/kg 或維庫溴銨0.03mg/kg，Narcotrend 控制于40～50 目標值。術中瑞芬太尼的泵注速度根據血流動力學指標及Narcotrend 酌情調整。選擇容量控制通氣模式，維持氣道壓≤30cmH2O，潮氣量 在6～8mL/kg（體重為校準體重）范圍。

1.2.2 外周神經阻滯組：擺置體位后行常規消毒、鋪巾，選擇髂嵴最高點連線與脊柱交點往阻滯側龐開4.5cm 處作為腰叢穿刺點；髂后上棘與股骨大轉子連線內側二分之一的下緣水平，B 超下可見骶叢神經位于骶骨和髂骨之間，呈橢圓形高回聲表現。超聲引導觀察進針路徑，到達穿刺位置后調降低神經刺激儀閾電流至0.3mA 后仍有肌顫則注射麻醉藥物（腰叢0.375%羅哌卡因25mL，骶叢神經周圍注射0.375%羅哌卡因20mL）。神經阻滯效果不理想者改行全身麻醉下完成手術。

1.3 觀察指標：①采用簡易精神狀態量表（mini-mental state examination，MMSE），對患者術前24h（T0）、術后24h（T1）、術后1 周（T2）、術后1 個月（T3）、3個月（T4）及術后半年（T5）等時間點，進行以下六方面：定向、注意、記憶、回憶、計算、語言內容評定，認知功能損害界定標準為MMSE 評分＜26 分[3]。②分別在術前24h（T0）、術后24h（T1）、術后1 周（T2）等時間點，抽取靜脈血，應用酶聯免疫吸附試驗（ELISA），對血清IL-6 水平進行檢測，并記錄。③記錄術中不良反應發生情況，包括低血壓（較術前血壓下降30%）、術后惡心嘔吐、術后躁動、眩暈等。

1.4 統計學方法：采用SPSS 20.0 統計學軟件進行統計分析，以（均數±標準差）表示計量資料，采用t檢驗；以百分率（%）表示計數資料，采用χ2檢驗，當P＜0.05 時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點的MMSE 評分比較：兩組患者麻醉前24h（T0）MMSE 評分無明顯差異。與全麻組相比，外周神經阻滯組MMSE 評分在術后24h（T1）、術后1 周（T2）、術后1 個月（T3）較高，且其差異具有統計學意義（P＜0.05）；其中外周神經阻滯組患者無PND 的發生，全麻組患者中有4例患者在T1（術后24h）、T2（術后1 周）時發生了PND，其中有2例患者在術后1 個月（T3）、3 個月（T4）時仍存在PND。見表1。

表1 兩組患者不同時段MMSE 評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者不同時段MMSE 評分比較 （±s，分）

與對照組相比，*P＜0.05

組別 術前24h 術后24h 術后1 周 術后1月外周神經阻滯組（n=36） 29.6±1.1 29.3±1.3 29.6±1.1 29.8±0.8術后3月29.9±0.5術后半年29.9±0.5全麻組（n=36） 29.2±1.4 28.6±1.8* 28.8±1.7* 29.1±0.8* 29.6±1.3 29.6±1.5 t 1.54 2.20 2.07 3.18 1.29 1.14 P 0.13 0.03 0.04 0.002 0.2 0.26

2.2 兩組患者不同時段外周血IL-6 水平：與術前24h（T0）相比，兩組患者術后24h（T1）、術后1 周（T2）外周血IL-6 水平明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；與全麻組比較，外周神經阻滯組術后24h（T1）、術后1 周（T2）時段IL-6 水平明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時段外周血IL-6 水平 （±s，pg/mL）

表2 兩組患者不同時段外周血IL-6 水平 （±s，pg/mL）

注：與T1 相比，#P＜0.05；與對照組相比，*P＜0.05

組別 術前24h 術后24h 術后1 周外周神經阻滯組（n=36） 7.1±3.5 14.0±4.0# 9.5±4.7#全麻組（n=36） 8.2±5.6 17.5±9.0#* 12.5±5.3#*t 1.91 3.05 2.12 p 0.06 0.03 0.04

2.3 兩組患者術后24 小時內不良反應發生率比較：與對照組比較，外周神經阻滯組患者低血壓、術后惡心嘔吐、術后躁動及眩暈的發生率明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者24h 內不良反應發生率比較 [例（%）]

3 討論

對于髖關節有嚴重疾患，伴有疼痛，關節活動受限，非手術治療不能緩解的患者，行全髖置換手術可改善患者的癥狀，提高生存質量。老年患者是髖部骨折發生的高危群體，隨著老齡化社會的加劇，老年全髖置換手術不斷增加。術后認知功能紊亂是老年骨科手術術后常見的圍術期并發癥。圍術期神經認知紊亂（Perioperative Neurocognitive Disorders，PND），指的是患者術前精神狀態正常，在術后出現的與麻醉手術等因素相關的一種中樞神經系統并發癥[3]，多見于老年人，老年骨科手術后的發生率約為25.8%，以精神注意力、語言交流能力、短時記憶力、認知識別功能等智能損傷為主要臨床表現。PND 的發生與創傷、應激、手術、炎癥反應、麻醉方式等因素相關[5]。不同的麻醉方式對老年骨科手術患者麻醉后認知功能障礙的影響存在差異。Campbell 等觀察發現[6]，對于行膝關節、髖關節置換的擇期手術患者，全麻組與局麻組認知功能無差異，但全麻組出現了24h 后選擇性反射時間減慢，術后2 周已得到恢復。段崇珍分析認為[7]，骨科手術麻醉中，尤其是老年人，采用硬膜外麻醉對比全身麻醉帶來的術后認知功能障礙風險降低。

本研究通過測定不同麻醉方式對老年患者全髖置換術后的MMSE 評分，觀察其對PND 的影響。研究結果顯示，術后1 周內，神經阻滯組患者的MMSE 評分明顯高于全麻組，外周神經阻滯組患者無PND 的發生，全麻組患者中有4例患者在術后1周內發生了PND，其中有2例患者在術后3 個月仍存在PND。肖水亮等[8]研究認為老年全髖置換手術患者外周神經阻滯組術后7d MMSE 評分高于全麻組，與本研究結果一致。因此，我們認為，外周神經阻滯可以減少MMSE 評分降低、降低老年全髖置換術后PND 的發生。

PND 的發生機制尚不明確，神經炎癥機制是比較公認的作用機制，PND 發生成因與海馬神經元受損和失調性炎癥有密切關系[6]。IL-6 是介導神經-內分泌-免疫系統的一種小分子多肽類物質，國內外有學者認為老年患者全膝手術后發生認知功能減弱與其術后外周血IL-6 和CRP 表達間具有明顯相關[7-8]。本研究結果顯示，全髖置換的老年患者，術后不同時段的血清IL-6 水平較術前明顯升高。對比兩組患者外周血IL-6 水平，術前神經阻滯組和全麻組IL-6 水平無明顯差異，術后24h 和術后7d 神經阻滯組IL-6 水平較全麻組明顯降低。因此，我們認為全髖置換的老年患者，外周神經阻滯相對于全麻術后PND 的發生率降低，其作用機制可能與患者血清IL-6 的水平相關。

此外，本研究采用超聲引導下腰叢+骶叢阻滯，以往研究認為，這種方法具有麻醉起效時間快，感覺功能阻滯持續時間更長，疼痛評分更低等優勢[9]。本研究結果也顯示，外周神經阻滯組患者低血壓、術后惡心嘔吐、術后躁動及眩暈的發生率較對照組降低。

綜上所述，對于全髖置換的老年患者，外周神經阻滯與全麻相比較，術后不良反應少，術后7d 內PND 的發生減少，可能與減少炎癥因子IL-6 水平升高相關。外周神經阻滯是老年全髖置換手術患者的較好的麻醉方式。不同的麻醉對于全髖置換手術患者長期（術后1月至半年）的PND 無明顯影響。這可能與研究樣本量小、出院后隨訪方式改變，研究單位單一等原因相關，需要進一步的研究。