2016-2020年上海市4家醫院51 287例人工流產特征分析

杜 莉 何麗蕓 沈心荷 梁鵬飛 毛紅芳 許 蕓 金龍妹 曹莉莉 葛嘯天 徐 飚 朱麗萍*

1.上海市婦幼保健中心(200062)；2.上海市疾病預防與控制中心；3.上海市嘉定區婦幼保健院；4.上海市第八人民醫院；5.上海市閔行區婦幼保健院；6.上海市普陀區婦嬰保健院；7.復旦大學公共衛生學院

人工流產對生育能力和生殖健康的損害嚴重，為降低人工流產和重復人工流產率，我國一直推進流產后關愛(PAC)服務，并于2018年發布了《人工流產后避孕服務規范》，上海市2020年修訂并發布了《上海市計劃生育技術服務規范》。為進一步了解上海市近年來人工流產特征，筆者對上海市4家醫院2016-2020年人工流產相關信息進行回顧性分析，為降低人工流產率，制定相關政策法規，提高上海市育齡婦女生殖健康水平提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 信息收集

收集上海市4個區3家二甲以上的醫院2016年1月-2020年10月行人工流產術個案資料。

1.2 數據分析

使用SPSS 21.0數據分析。對于服從或近似服從正態分布的定量資料采用均數±標準差的形式描述其分布，不符合正態分布計量資料采用中位數和四分位數描述。連續性變量若滿足正態性與方差齊性，使用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析進行比較；若不滿足，則采用相應的非參數檢驗，采用SNK檢驗進行兩兩比較。分類變量采用頻數和構成比描述，組間比較采用卡方檢驗，當樣本量<40或期望值<1時采用Fisher精確概率檢驗。使用二項分類logistic回歸進行危險因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本研究共納入人工流產對象51 287例，其中僅21.7%為本市戶籍。已婚者占76.2%，以非本市已婚人群居多。本市戶籍人群學歷普遍高于非本市戶籍人群。以30～39歲居多，占45.2%。絕大部分為有生育史者(73.5%)。本市戶籍對象年齡以30～39歲居多，占63.2%，非本市戶籍對象年齡以20～29歲者居多，占50.2%，非本市戶籍中≤24歲和<19歲者占比高于本市戶籍。見表1。

表1 人工流產對象社會人口學特征

2.2 人工流產數量趨勢

4家醫療機構2016-2020年(2020年為1～10月個案數據)人工流產數量整體呈下降趨勢。不同戶籍人群變化趨勢圖顯示，非本市戶籍人次數下降明顯，本市戶籍人次數下降較為平穩。見圖1(1938頁)。

2.3 重復人工流產情況

49 048例中有65.9%有過≥1次人工流產史。二項分類logistic回歸結果顯示，非本市戶籍、有生育史、有高危因素、年齡高、受教育程度低是發生重復流產的高危因素。見表2。

表2 重復流產的影響因素logistic回歸結果

2.4 人工流產高危因素

本次人工流產有≥1種的高危因素占19.1%，其中≥2種占0.5%。研究結果發現，人工流產高危因素出現頻次最高的是剖宮產后再孕，其次為人工流產>3次和年齡≤19歲或≥50歲，見表3。本市戶籍與非本市戶籍者人工流產高危因素順位一致，但是非本市戶籍者年齡≤19歲或≥50歲占比遠高于本市戶籍者。以是否出現人工流產高危因素為結局變量進行二分類logistic回歸，結果發現教育程度高、本市戶籍、無生育史者出現高危因素的風險較低。見表4。

表3 不同戶籍者人工流產高危因素比較[例(%)]

表4 人工流產高危因素的logistic回歸結果

2.5 流產原因

除20人是出于醫學上的優生考慮外，99.96%是由于非意愿妊娠而行人工流產。外地戶籍中未避孕占比高于本地戶籍中者(均P<0.05)，其中≤24歲中59.9%是因為未避孕，且非本市戶籍者高于本市戶籍者(P<0.05)。見表5。導致避孕失敗的避孕方法中，使用頻率最高的為避孕套，其次為安全期避孕或體外射精，排名第三位的是緊急避孕藥。使用高效避孕方法占比僅為4.2%。

表5 本市戶籍與非本市戶籍者人工流產原因[例(%)]

3 討論

3.1 人工流產數量呈逐年下降趨勢，但重復流產占比仍舊較高

本研究結果顯示2016-2020年人工流產人次呈下降趨勢，一定程度上體現出生殖健康保健工作的成效。但重復流產一直處于60%以上的較高比例。

人工流產總數超過3次是本研究中第二位的人工流產高危因素，近年來我國重復流產可占人工流產總次數的1/2～2/3以上[1-2]，本研究中高達65.9%。人工流產后幫助受術者及時落實長效、可逆、高效避孕措施，避免非意愿妊娠，可以有效降低重復流產率，保護生育能力，保護婦女健康。PAC服務是公認的降低重復流產率，防止發生意外妊娠的有效手段[3-4]，并且利于提高人工流產女性對高危人工流產的認知[5-7]，應深入推進，進一步優化服務效果。

3.2 剖宮產后再孕史成為人工流產高危因素中的主要因素

本研究中人工流產對象具有高危因素的比例為19.1%，平均每5個人工流產者中就有一個有高危因素，其中是剖宮產后再孕史占比超過50%，與重慶一研究結果相比，高危因素分布類似，剖宮產術后占比例超過重復流產，成為首位高危因素[8]。因此，在臨床上應嚴格把控孕婦剖宮產指征，推薦選擇陰道自然分娩，通過開展產后避孕服務、健康宣教等方式增強女性對剖宮產后短期妊娠的風險認知和避孕意識，減少剖宮產術后人工流產的發生。

3.3 未避孕和采用非高效的避孕措施是非意愿妊娠及人工流產發生的主要原因

本研究結果顯示，除極個別由于醫學優生原因外，幾乎所有人工流產都是非意愿妊娠的結果。在發生避孕失敗的避孕方式中，避孕套使用率最高，但使用效果極依賴于正確的使用方式[9]，影響避孕成功率，不屬于高效避孕方式。高效避孕方法是指使用1年，每百名婦女發生非意愿妊娠的人數<1的方法，主要包括宮內節育器、皮下埋植劑、短效口服避孕藥等[10]。今后應該加強對于高效避孕措施的宣傳和推廣，同時應推進獲得高效避孕措施的便捷化和低廉化，讓群眾選擇更安全有效的方法。

3.4 人工流產女性以30～39歲已婚者為主

從2016-2020年人工流產對象以已婚者為主。年齡增長是出現重復流產和高危人工流產的危險因素，由于處于生育旺盛期且有生育需求，可能忽視正確避孕方法的使用，提示已婚高齡者的避孕干預可能是降低人工流產率和重復流產率的突破口，應加強這一人群的早期避孕措施落實及生育力保護，在工作中應有一定傾斜。值得注意的是，在所有人工流產對象中，未婚人群占據了近1/4，且19歲以下少女占5.5%，以外地戶籍為主，她們仍處于青春發育后期，人工流產對其身心健康的影響較成年人更大。Finer等[11]研究顯示15～19歲的女性妊娠中有82%為非意愿妊娠，大約1/3最終選擇了人工流產，流產女性年齡的低齡化趨勢一直以來是公認的[12]。在我國生育政策不斷調整和開放的形勢下，保護好年輕一代的生育力，減少不必要的人工終止是非常必要的，甚至是緊迫的，提示應做好未婚青少年的生殖健康知識宣教及健康促進。

3.5 流動人口人工流產問題值得關注

本研究中，非本市戶籍人工流產者相對于本市戶籍人工流產者更易出現高危因素和避孕措施失敗的情況。上海市閔行區的另一項關于流動人口人工流產的研究也發現存在有效避孕率低的問題[13]，可能與相對收入和學歷水平較低，不能夠正確的掌握使用方法有關。流動人口由于其流動的特點，在接受計劃生育服務時易出現就診不規律、失訪、與其屬地連接不到位等問題，管理上存在一定困難，值得引起一定重視，加強對流動人口育齡女性的健康宣教，有針對性地加強對于高效避孕方式的正確使用，積極推動建立互聯互通的信息管理系統，防止因為診療不及時導致流動人口女性，特別高危人工流產者出現不良結局的情況。

綜上所述，本研究人工流產的主要原因為未避孕和采用非高效的避孕措施避孕失敗，剖宮產后人工流產、重復流產的問題也亟待解決，需要進一步加強健康宣教，推廣高效避孕措施的使用，優化PAC服務提供流程，流動人口的人工流產問題也值得給予更多關注。