門診藥房退藥處方原因分析及建議

黃曉萍

上海電力醫院藥劑科，上海 200050

藥品作為防治疾病的一種特殊商品，它的質量合格與否直接關系到患者的身心健康和生命安全，國家中醫藥管理局頒布的《醫療機構藥事管理規定》明確指出：“為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換?！盵1]即便如此退藥事件屢見不鮮，患者退藥原因主要有藥品質量、醫護及藥學人員和患者3 類問題。對于藥品質量而言，退回的藥物其質量無法得到保障，對于退回的藥品批號無法保證與藥房現有藥品批號一致，這不僅增加了藥房的工作量，更不利于藥品管理。但是，藥物銷毀又會大大提高醫院的日常運營成本。門急診工作中為了滿足以患者為中心的服務標準，減少醫患矛盾，很多醫院均存在退藥現象，這不但影響了醫院的正常工作秩序，而且隱性成本（退藥金額、搬運退藥的勞動成本、時間成本）也隨之增加[2]。為了保障用藥安全，降低退藥現象的發生率，現對上海電力醫院（以下簡稱“本院”）門診藥房退藥情況進行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年，本院門診藥房處方總數為66 650 張，退藥處方145 張，退藥率為0.22%，其中男70 人，女75人。年齡≥60 歲的退藥處方89 張，占比61.38%，平均年齡（75.18±0.61）歲；年齡40～＜60 歲的退藥處方44張，占比30.34%，平均年齡（52.13±0.32）歲；年齡＜40 歲的退藥處方12 張，占比8.28%，平均年齡（26.48±0.74）歲。將145張退藥處方進行分析，回顧分析藥物退回原因、退回藥物類型、退藥科室。

1.2 方法

收集2019 年1 月至6 月本院門診藥房接收的所有退藥單。采用回顧性分析方法，應用Excel 2007 表格進行數據錄入，按照退回藥物類型、退藥科室、退藥原因分類統計處方數量，并進行分析。

2 結果

2.1 藥物退回類型及退藥科室統計

退回藥物類型中心腦血管藥占比最高，為40.00%；其次為抗生素，占比22.07%；中成藥占比17.93%。退藥科室中內科占比最高，為29.66%；其次為外科，占比19.31%；耳鼻喉科和燒傷科占比均為8.28%（表1）。

表1 退回藥物類型統計

表2 退藥科室統計

2.2 藥物退回原因

藥物退回原因主要為藥物因素、醫護因素以及患者因素（表3）。

表3 退回因素分類

3 討論

3.1 藥物退回類型及退藥科室分析

本研究結果顯示，心腦血管藥和抗生素藥的退藥占比較高，為40.00%和22.07%。近幾年我國人口老齡化問題越來越嚴重，使得心腦血管疾病的發生率也在逐年上升，心腦血管內科疾病的發生率一般都會隨著患者的年齡增長而增長，包括心絞痛、心律不齊、高血壓[3]，心腦血管疾病已成為威脅健康的頭號殺手，糖尿病、高血壓、血脂異常、膽固醇過高、肥胖和非酒精性脂肪肝都是心腦血管疾病常見的危險因素，有心腦血管疾病的人數多，自然對藥品的需求量也大，導致退藥的概率大?，F如今人們對健康越來越重視，加上媒體的濫用抗生素的報道宣傳，導致一部分人拒絕使用抗生素，覺得抗生素的副作用太大，用別的藥物代替，迫使醫生更換處方，從而導致退藥情況的發生。內科退藥占比最高，為29.66%，原因可能為醫院所處老城區，附近的居民以中老年人居多，慢性病多，來醫院的目的就是配藥，老年患者有時忘記帶病例卡，或是沒和醫生很好地溝通，很容易造成開錯藥，繼而產生退藥現象。

3.2 藥物退回因素分類分析

藥物退回因素又可分為可控因素和不可控因素，可控因素包括電腦系統錯誤、醫生不合理用藥、開錯藥、超常處方用藥、收費錯誤、藥房供應短缺、藥房人員藥物錯發、非病情變化更換治療方案等；不可控因素包括病情變化、藥品質量、不良反應等。

3.3 藥物退回原因分析

藥物不良反應誘發的因素主要有藥物因素和非藥物因素，藥物因素又可分為藥物作用，如氯喹在治療瘧疾的同時也可能引起視網膜變性，因為氯喹對黑色素的親和力較大，容易在眼組織內蓄積；藥物的相互作用，如患者同時有多種疾病服用藥品種類較多，也沒有和醫生溝通說明，醫生在不知情的情況下又開了藥，導致聯合用藥帶來了不良反應；與藥劑相關的不良反應如藥物的賦形劑、染色劑、分解產物、代謝產物、雜質等；給藥方法包括給藥的途徑、間隔、劑量、給藥的速度等。非藥物因素可分為機體因素包括年齡、性別、種族等及外在因素包括環境、生活習慣、飲食習慣等。大部分患者的不良反應程度較輕，一般無需治療，停藥或者減量則可痊愈或改善，但部分患者一旦出現不良反應之后，就立馬跑到醫院要求醫生退藥。不良反應客觀存在，不同的個體存在差異；同時一些中藥有效成分的提取工藝要求高，劑量多且服藥時間長，特別是中藥注射劑中某些大分子可作為抗原或半抗原直接與血液中血漿蛋白結合形成致敏原，較易引起變態反應[4]，且制劑中的其他添加劑等雜質也能引起變態反應的發生[5]，含有鞣質、蛋白質、樹脂等雜質，藥物的賦形劑、溶劑、染色劑等附加劑的影響也可能誘發藥物不良反應，而引起不良反應的情況特別復雜。藥品質量如藥品標簽破損、瓶蓋松動，瓶子破損，由于藥品運輸、儲存不當出現霉變、裂片、受潮、變色、變質、粉針劑結塊等現象，口服藥鋁塑包裝泡眼內無藥，外包裝沒破損，藥片卻出現破損，多數出現在膠囊劑，膠囊在運輸或儲存中囊殼破裂，溶液劑、混懸劑、乳劑的液體外溢等，發藥時不可能將每個藥品的包裝都打開檢查，患者打開后發現這些問題后則要求退藥，或是患者對近效期的藥品不放心，認為近效期的藥品服用效果不佳而退藥。

在臨床使用中，因病情原因醫生常聯合用藥，藥物的配伍不當或者給藥速度快、給藥途徑不當等都可能導致不良反應的發生，患者常不得已停藥而退藥。因為藥房藥物類型缺乏，或者庫存沒有及時更新導致患者退藥。收費差錯所致的退藥現象，現在都是電腦錄入收費人員錄入時一時疏忽導致的收費錯誤。醫護因素包括醫師打錯藥名、開錯劑量、劑型，因沒和患者良好地溝通、用法用量等不適宜引起的退藥；醫生在診治過程中，沒有仔細詢問患者的既往病史、現病史、用藥史、過敏史、家族遺傳史及飲食習慣，如抽煙酗酒等，也沒有和患者交流溝通本次治療的具體方案及藥物可能產生的不良反應，易造成藥品開得過多、費用過高、使患者難以承受經濟負擔而退藥。醫生開錯藥，所開藥品與患者之前所服用的藥品不同，與患者的要求不符，又或是容易混淆看錯的藥名如乙酰胺和乙琥胺，醫生不留神易打錯或是選錯藥品。

患者因素中費用問題也是患者退藥的一個原因[6]，近年來媒體報道的“看病難、看病貴”的問題已經在人們的心里扎了根，“看病貴”體現在藥價上，患者總是認為醫院的藥價一定比外面藥店貴，于是退了藥轉向藥店購買，也有患者認為醫生開藥量太多還沒吃完病就好了，于是退了藥，或是開藥與以往雷同，效果欠佳，故拒絕使用。有些患者病情較輕，痊愈后藥沒用完，覺得浪費便退剩余藥品。近年來隨著醫療知識的普及、廣告媒體的宣傳，特別是年齡較輕的患者喜歡在網上查找資料，患者對于藥品的了解越來越深，但畢竟有限，查找的信息比較片面，患者看到說明書上一些可能會造成的不良反應或是網絡上查找到的負面信息，就不敢繼續服藥，還有些家屬代配藥，拿回家后患者不愿配合治療，繼而又導致退藥?；颊咭驗椴∏樽兓?，調整治療方案，需要住院治療，轉院治療，有文獻報道，病情變化轉院、轉科室造成的退藥在各個醫院均常見[7]，剩余藥品就不再需要服用，防止浪費繼而退藥。部分老年患者因為不知道藥品的通用名，在這家醫院開完藥后又在別家醫院開藥導致出現重復開藥的情況，要求退藥。

4 建議

藥品是特殊商品，藥品一發出，其被污染的概率大大增加[8]。因為有些藥品在患者家中放置時間過長或者未按要求貯存，如生物制品、某些外用藥，化療藥需冷藏保存，有些藥品保存條件相當嚴格，要在一定溫度、濕度環境下質量才能得到保障，如胰島素必須在2～8℃條件下保存，因此，此類藥物不能退藥[9]。退藥處理不當很容易引起醫患矛盾，發生醫療糾紛。因此，應最大限度避免退藥，不斷加強藥師和醫師專業業務知識的學習培訓，醫師應該全面了解掌握所開藥方中藥品的作用原理，熟練掌握藥物治療效果[10]。

對于收費人員差錯所致的退藥現象，需要規范收費人員的操作流程，增強工作責任意識，加強業務培訓，一旦發現問題，及時與醫師和患者進行溝通。制定差錯記錄本，發現問題及時記錄，定期進行總結，避免今后再次發生。

藥房藥物類型缺乏，導致患者退藥，需要藥房與藥庫方面及時溝通，根據藥品用量設置藥品數量臨界點，一旦達到臨界點應及時補充藥品。藥房人員應該和醫師之間及時溝通，對用藥可能出現的問題、患者反饋的用藥問題及時傳達給醫師，以減少由于醫師對于藥物不夠了解導致的退藥。藥劑人員提高工作責任心，一旦發現不合格處方，如超劑量處方、存在配伍禁忌、用法用量錯誤或是有疑問處方應及時處理，及時與醫生溝通，將不合格處方反饋給醫生進行修改或更正。

減少患者因素導致的退藥，醫生和患者之間應該加強有效溝通，提高患者用藥依從性，醫生在給患者診治時，平衡效果與風險，找到最佳治療方案，詳細詢問患者的病史、過敏史、用藥史及家族史等，對所開具的藥品，應對患者交代清楚，包括服用方法、服用時間、用藥注意事項、禁忌證及可能會出現的不良反應，幫助患者了解所服用的藥品，提高患者對醫生的信任感與對藥物的依從性，由此減少退藥現象的發生。

醫院應制定退藥管理制度，對不合格或有問題的藥品及時向科室及醫院反饋和上報，快速處理，制定具體工作計劃，提供充足的藥品資源。藥劑人員對于退回的藥品應嚴格檢查，可采取雙人檢查，并做好記錄，以便后續查找和總結，定期對退藥記錄進行分析和總結，優化退藥流程，對于符合退藥要求的藥品并取得醫師簽字蓋章確認方可辦理退藥，對于無法退回的藥品，如已拆包裝、拆零發放、近效期等，和患者做好解釋工作，退回的藥品應參照進貨要求進行驗收，實行專人管理，做好登記工作，對于藥品批次與所發批次不符、藥品包裝損壞及未按規定條件儲存的藥品一律不予退還[11]，以確?；颊哂盟幇踩?。醫院可設置用藥咨詢窗口，提供藥學服務，主動為患者提供用藥服務。主動咨詢是指藥師在發藥的過程中仔細核對處方，向患者講解用藥方法、劑量以及服藥時間和順序，告知患者用藥期間飲食禁忌以及注意事項，告知患者如何儲存藥物[12-15]。

5 結論

退藥雖然方便了患者，但卻給藥房工作帶來諸多問題，不僅增加了藥房的工作壓力，退回的藥品管理也存在著一定的問題，退藥問題的存在不可避免，但退回的藥品無法保證質量，從而有必要減少藥房退藥情況的發生，把可控因素降到最低，保障用藥安全。