妊娠期糖尿病孕婦產后轉歸及保健情況調查

程暢 原曉華 耿秀晨 張帥 侯明艷 李瑛 耿志潔 汪子寒 田麗

（1.天津醫科大學三中心臨床學院，天津 300070；2.天津市第三中心醫院）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期常見并發癥，是指妊娠期間首次發生或發現的糖耐量異常[1]。近年來，隨著我國全面二胎、三胎政策的放開，高齡孕婦人群增加，GDM發生率和復發率達33%～69%，GDM孕婦產后發生2型糖尿?。═ype 2 diabetes mellitus，T2DM）的風險是健康產婦的近10倍[2]。GDM孕期及產后保健與監測工作的開展是早期篩選并管理高危人群、減少不良轉歸的重要手段，孕期保健在我國的開展已經較為成熟，而產后保健仍處于起步階段。為了解GDM孕婦產后轉歸，推動GDM產后保健的開展，本研究對GDM孕婦產后2年內的轉歸情況、保健現狀及需求進行了調查。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣法，于2021年11月至12月對2年內在天津市某三級甲等醫院產科分娩的GDM孕婦產后轉歸、保健現狀和產后保健需求進行問卷調查。納入標準：年齡18~49歲；診斷為GDM[3]；知情同意并自愿參加本研究。排除標準：患有除GDM外其他嚴重妊娠合并癥及并發癥；溝通障礙。

1.2調查工具與方法

1.2.1調查工具 采用自行編制的妊娠期糖尿病產后轉歸、保健現狀和產后保健需求調查表進行調查。問卷通過查閱相關文獻及研究小組討論擬定初稿，經預試驗對問卷條目進行修改調整，驗證問卷信效度，最終確定問卷終稿，問卷Cronbach’s α系數為0.842，內容效度為0.861。問卷包括3部分：①基本信息包括一般信息（年齡、民族、職業、居住地、文化程度）和分娩相關信息（身高、孕前體質量、現在體質量、產次、分娩方式、分娩時孕周、新生兒出生體質量）2部分，共12個條目；②GDM孕婦產后不良轉歸及保健現狀包括目前產后時間、產后血糖恢復情況、產后血糖監測情況、子代發育情況、子代血糖監測情況、目前產后保健時間、方式、來源8個條目；③GDM產后保健需求調查表包括產后保健內容（疾病知識、遠期影響、血糖監測知識、膳食指導、運動指導、用藥指導、母乳喂養指導、新生兒保健指導、心理干預、主要照護者健康教育、下次妊娠備孕指導11個條目）、時間、方式、來源4個方面需求，采用Likert 5級評分法計1~5分，1分表示“不需要”，2分表示“無所謂”，3分表示“需要”，4分表示“很需要”，5分表示“非常需要”，得分越高表示該條目需求度越高。

1.2.2調查方法 研究小組成員以電話的形式進行問卷調查，調查前取得研究對象知情同意。共納入GDM孕婦191例。

1.2.3統計學方法 采用Epidata 3.1雙人錄入數據，SPSS 25.0進行統計分析。計量資料采用x±s表示，計數資料采用頻數、百分比表示，估計總體率的95%可信區間采用單樣本檢驗。

2 結果

2.1GDM孕婦一般資料191例GDM孕婦中，年齡24歲以下5例（2.6%），24～34歲140例（73.3%），高齡孕婦即年齡≥35歲46例（24.1%）；漢族179例（93.8%），滿族6例（3.1%），回族5例（2.6%），朝鮮族1例（0.5%）；有工作148例（77.5%），待業43例（22.5%）；居住在城鎮177例（92.7%），農村14例（7.3%）；文化程度初中及以下11例（5.8%），高中/大專/技校87例（45.5%），本科67例（35.1%），碩士及以上26例（13.6%）；初產婦126例（66.0%），第2產次60例（31.4%），第3及以上產次5例（2.6%）；剖宮產88例（46.1%），順產103例（53.9%）；早產11例（5.8%），巨大兒13例（6.8%）。

2.2GDM孕婦產后轉歸現狀調查26例（13.6%）GDM孕婦出現產后體質量滯留，165例（86.4%）產后體質量恢復到孕前狀態；96例（50.3%）GDM孕婦產后體質量指數（BMI）≥24 kg/m2；182例（95.3%）GDM孕婦分娩后血糖即恢復正常，9例（4.7%）在產后不同時間出現了糖代謝異常，其中8例糖耐量受損，1例確診2型糖尿??；182例（95.3%）GDM孕婦子代的生長發育情況正常，9例（4.7%）異常，其中2例偏高偏胖，1例偏高，5例偏胖，1例偏瘦。單樣本檢驗估計總體率的95%置信區間見表1。

表1 單樣本檢驗估計總體率的95%置信區間

2.3GDM孕婦產后保健現狀 在產后血糖監測情況的調查中，20例（10.5%）GDM孕婦產后每周監測血糖1次，25例（13.1%）每月監測1次，6例（3.1%）每3個月監測1次，32例（16.8%）每半年或更久監測1次，108例（56.5%）產后從未監測過血糖。只有5例（2.6%）GDM孕婦監測了子代的血糖情況。

在產后保健服務時長的調查中，114例（59.7%）GDM孕婦接受產后保健至產后42天，10例（5.2%）至產后6個月，1例（0.5%）至產后1年，66例（34.6%）從未進行過產后保健。

在產后保健途徑的調查中，89例（46.6%）GDM孕婦通過門診咨詢獲得孕期保健知識，72例（37.7%）通過網絡，29例（15.2%）通過其他途徑，3例（1.6%）通過宣傳資料，2例（1.0%）通過電話咨詢，1例（0.5%）通過醫務人員舉辦講座，18例（9.4%）沒有獲取途徑。

在產后保健服務提供者的調查中，社區保健醫生109例（57.1%），其他如月子中心服務人員、月嫂、育嬰師、健身私教等16例（8.4%），婦產科醫生5例（2.6%），助產士1例（0.5%），69例（36.1%）GDM孕婦沒有得到任何相關專業人士的指導。

2.4GDM孕婦產后保健需求調查99例（51.8%）GDM孕婦希望產后保健服務可以開展至產后6個月，39例（20.4%）希望開展至產后42天，34例（17.8%）希望開展至產后1年，19例（10.0%）希望開展至產后2年或更長時間。產后保健內容、保健途徑、保健來源的需求調查結果見表2~表4。

表2 GDM孕婦產后保健內容需求得分（n=191）

表3 GDM孕婦產后保健途徑需求情況

表4 GDM孕婦產后保健來源需求情況

3 討論

3.1GDM孕婦產后轉歸及保健現狀3.1.1GDM孕婦產后血糖監測意識較弱，產后體質量滯留、糖代謝異常等不良轉歸均有發生 本次調查的GDM孕婦產后體質量滯留發生率為13.6%。有研究[4-5]顯示，若產后6個月至1年仍有體質量滯留，會增加產婦生命后期肥胖、2型糖尿病、心血管系統疾病的患病率，增加下次妊娠先兆子癇、妊娠期糖尿病等患病風險。GDM孕婦產后體質量管理是產后保健不可忽略的一部分。根據2型糖尿病防治指南的診斷標準[6]，6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0 mmol/L，7.8 mmol/L≤餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L即表示出現了糖調節受損。有研究[7]顯示，GDM產后糖代謝異常的發生率為15%～70%，2型糖尿病和糖調節受損的發生率隨時間的延長而增加，產后7～10年可達到2型糖尿病發病高峰。本研究中產后糖代謝異常者占4.7%，分析原因可能為GDM孕婦缺乏疾病相關專業知識，早期預警觀念較差，未規律篩查，存在漏診，加之追蹤時間較短，今后可對其產后7～10年轉歸情況進一步追蹤。同時，做好GDM孕婦出院時的轉介工作，可以通過電子或書面的結構化轉介單將GDM孕婦的情況準確、高效的轉至對應社區衛生服務中心[8]，進一步深化開展GDM健康教育及產后篩查工作。3.1.2GDM孕婦產后保健缺乏系統性、規范性 近年來指南提出加強GDM孕婦產后血糖篩查及管理[9-10]，但關于產后保健的具體內容較少，產后保健服務也較欠缺。指南[11]提示，GDM孕婦應在產后6～12周進行隨訪并行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），如血糖正常推薦每1～3年隨訪1次。本次調查結果顯示，有56.5%的GDM孕婦產后從未監測血糖，59.7%的GDM孕婦在產后42天內進行了產后保健，主要形式也局限于社區醫生在產后訪視時進行飲食、運動、血糖監測的簡單指導，34.6%的GDM孕婦從未進行過產后保健，36.1%孕婦沒有得到任何相關專業人士的指導。分析原因主要為：一是產婦產后保健意識薄弱，且產后更多精力集中于新生兒照護，對自身關注度較低；二是三級醫院及社區醫院當前更多注重孕期保健，產后保健工作開展不系統、不規范、覆蓋范圍不全，加之疫情影響，產后上門訪視較為困難；三是目前產后保健開展較為全面的主要為月子中心等花費較高的場所，血糖監測也需要自費承擔，增加了產婦的經濟壓力。有研究[12]顯示，產后規律隨訪和行為干預能夠減少GDM不良轉歸的發生，但GDM產婦產后規律隨訪率僅為13.1%～24.2%[13]，目前助產士門診、糖尿病門診、運動康復門診在我國均已開展，今后可進行GDM產后保健試驗性研究，構建規范的GDM產后保健服務模式，建立三級醫院和社區衛生服務中心鏈條式管理的同時注重多部門、多單位合作，可以嘗試建立并使用同一信息管理系統[14]，及時信息共享，明確重點關注對象，提高產后訪視及產后保健的質量和效率。

3.2GDM孕婦產后保健需求 本次調查結果顯示，GDM孕婦對產后保健需求較高。其中宣傳手冊、微信公眾號等線上推送平臺、線上孕婦學校等是GDM孕婦更期望的產后保健途徑，51.8%GDM孕婦希望開展至產后6個月，17.8%希望至產后1年。線上平臺對于產后保健更為經濟便捷，大多數產婦產后6個月開始回歸工作崗位，6個月內的產后保健服務依從性更好，而產后1年為GDM孕婦體質量控制的關鍵期[15]。因此，今后可以考慮系統地開展GDM產后保健至產后6個月，于產后9個月、產后1年2個時間節點電話隨訪產婦健康狀況。對于提供產后保健的人員GDM孕婦更希望是婦產科醫生、助產士或社區保健醫生，助產士和社區保健醫生參與產后的保健工作也大大減輕了婦產科醫生的工作負擔[16-17]，今后可以繼續發掘助產士門診和社區衛生服務中心的價值，促進分級診療，建立完善的轉診機制，方便患者的同時也可提高助產士和社區醫生的職業認同感，從而促進學科的進一步發展。

保健內容上得分位列前四的分別為“新生兒保健指導、膳食指導、運動指導、主要照護者健康教育”。GDM孕婦作為一個相對特殊的群體，無論產前還是產后，考慮到嬰兒的健康及母乳喂養的質量，因此，新生兒保健、膳食及運動的指導尤為重要。目前孕期保健服務借助社區衛生服務中心、三級醫院的助產士門診、孕婦學校等平臺均可有效進行新生兒保健、膳食、運動指導及健康教育[18]，今后可制定產后相關宣教手冊，拓展線上信息平臺的同時充分發揮已有平臺的優勢，與GDM孕婦產后建立良好的聯系，提高產后保健依從性；孕婦的主要照護者中丈夫作為男性，對妊娠相關的各類知識可能相對了解較少，而育齡孕婦的母親年齡較大，傳統坐月子習俗可能對其影響較深，兩代人的觀念差異在產后保健中可能會產生較大的分歧，產后照顧新生兒會大量消耗產婦的精力，不一致的照護觀念可能會對產婦的心理健康造成較大的影響[19]，并且有研究[20]顯示，GDM的生物學機制可能會增加產后抑郁的風險，雖然本次調查結果中GDM孕婦對心理指導的需求得分稍低，但仍應加強GDM孕婦的心理指導。因此，既要關注GDM孕婦的心理健康，也要注重其主要照護者的健康教育，可以在今后的工作中加強醫護人員與GDM孕婦家屬的溝通，鼓勵家屬陪同孕婦共同參加孕婦學校的課程，為GDM孕婦提供有效的家庭照護和心理支持，同時關注GDM孕婦孕晚期及產后的情緒變化，及早識別異常狀態并進行干預，預防產后心理問題的發生。

4 小結

妊娠期糖尿病會增加遠期糖調節受損和2型糖尿病的發生率，但目前GDM孕婦產后保健仍存在諸多問題，GDM孕婦對血糖變化重視程度較低，自我監測意識較差，三級醫院、社區衛生服務中心、婦幼保健中心對GDM孕婦的產后管理不夠系統、規范。未來應進一步加強GDM孕婦的健康教育，提高其對妊娠期糖尿病的認識，強化出院后自我監測、自我管理意識，加強產后保健內涵，充分利用助產士門診、糖尿病門診、運動康復門診等平臺，為GDM孕婦提供更規范、更系統、更全面、更經濟、更便捷的產后保健服務，同時完善產后血糖監測與篩查工作，加強家庭、社區、醫院之間的聯系，注重早期預警，高效、準確地篩選高危人群，從而進一步降低GDM孕婦產后不良轉歸的發生率。此外，今后會進一步進行大樣本多中心的調查，延長隨訪時間，觀察GDM孕婦產后7~10年乃至更久的轉歸情況，同時分析影響因素，為糖尿病的一級預防提供理論基礎。